中醫(yī)內科學——胸痹

1、胸 痹,概 述,定 義,胸痹：以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不 得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸 悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛， 嚴重者心痛徹背，背痛徹心。 真心痛：胸痹重證，心痛徹背，背痛徹心，手 足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。,概 述,特 點,概 述,文 獻 摘 要,最早見于內經(jīng)，金匱要略正式提出“胸痹”的名稱。 金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。治療胸痹“宣痹通陽”。,概 述,范 圍,冠狀動脈粥樣硬化性心臟痛(心絞痛、心肌梗死)； 心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、心肌??； 慢性阻塞性肺氣腫、慢

2、性胃炎等。,病因病機,寒邪內侵 飲食失調 情志失節(jié) 勞倦內傷 年邁體虛,病 因,病因病機,寒邪內侵,素體陽虛，胸陽不振,陰寒之邪侵襲,寒凝氣滯、胸陽不展,血行不暢、心脈痹阻,病因病機,飲食失調,痰濁久留,脾失健運,上犯心胸,聚濕生痰,痰瘀交阻,病因病機,情志失節(jié),憂思傷脾,郁怒傷肝,脾虛氣結,心脈痹阻,肝郁氣滯,運化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,氣滯痰阻,病因病機,勞倦內傷,勞倦傷脾,積勞傷陽,脾失轉輸,心脈痹阻,心腎陽微,氣血乏源,胸陽不展,心脈失養(yǎng),陰寒內侵,血行滯澀,病因病機,年邁體虛,腎陽虛鼓動無力,腎陰虛不能滋養(yǎng),心氣不足,心脈痹阻,心陰虧虛,血脈鼓動無力,脈道失潤,

3、心陽不振,心火偏旺,灼聚成痰,病因病機,寒邪內侵 飲食失調 情志失節(jié) 勞倦內傷 年邁體虛,病 因 小 結,邪實壅塞，不通則痛； 氣血虛少，不榮則痛。,胸 痹,病因病機,病位及涉及臟腑：病位在心，涉及肝、脾、腎。 病性：本虛標實，虛實夾雜。 本虛：氣虛、陽虛、氣陰兩虛； 標實：血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可 相兼為病。 病勢：輕重緩急、病機轉化,病 機,病因病機,病因病機,概 述,診查要點,診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀： 誘發(fā)因素： 發(fā)病年齡：,操勞過度、抑郁惱怒、多 飲暴食、感受寒冷等,中年以上,診查要點,主 要 癥 狀,膻中及心前區(qū)，并向左肩臂放射 悶痛、隱痛、刺痛、窒息感 陣發(fā)性、時間

4、短、反復發(fā)作 心悸、氣短、自汗，甚喘促,部 位： 性 質： 持續(xù)時間： 兼 癥：,胸痹 診查要點,診 斷 依 據(jù),胸部疼痛,主要癥狀： 誘發(fā)因素： 發(fā)病年齡：,操勞過度、抑郁惱怒、多 飲暴食、感受寒冷等,中年以上,診查要點,相 關 檢 查,心電圖（ecg） 心 臟 超 聲 心 臟 x 線 冠 脈 造 影,明確病變部位及程度。 靜息ecg、發(fā)作ecg、負荷試驗、動態(tài)監(jiān)測。,診查要點,病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,痰飲之一，胸膈飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥。飲流脅下,胸痹與懸飲,診查要點,診查要點,病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主。,胸痹與胃脘痛,診查要

5、點,診查要點,病癥鑒別,懸 飲 胃脘痛 真心痛,胸痹進一步發(fā)展的危重病癥。,胸痹與真心痛,診查要點,診查要點,胸痹,病變臟腑 疼痛部位 發(fā)作特點 誘發(fā)因素 兼夾癥狀,疼痛程度 持續(xù)時間 緩解情況 兼夾癥狀 相關檢查,胃脘痛,懸飲,真心痛,小 結,診斷依據(jù)：主癥胸部疼痛；誘因操勞 過度、抑郁惱怒、多飲暴食、感受 寒冷等；發(fā)病年齡中年以上。 相關檢查：ecg、心臟超聲、冠脈造影等 病證鑒別：懸飲、胃脘痛、真心痛,診查要點,辨證論治,辨證論治,辨 證 要 點, 辨標本虛實 標實：氣滯、痰濁、血瘀、寒凝 本虛：陰、陽、氣、血虧虛。 辨病情輕重,辨證論治,辨證論治,辨證論治,治 療 原 則,標實當瀉 氣

6、滯當疏理氣機、血瘀當活血化瘀、 寒凝當辛溫通陽、痰濁當泄?jié)峄硖担?本虛宜補 權衡心臟陰陽氣血不足及臟腑虧虛， 糾正陰陽氣血、臟腑偏衰。,辨證論治,證 治 分 類,心血瘀阻證 氣滯心胸證 痰濁閉阻證 寒凝心脈證 氣陰兩虛證 心腎陰虛證 心腎陽虛證,辨證論治,心 血 瘀 阻 證,證 候：心胸刺痛，痛有定處，入夜為甚，胸悶，舌 紫暗有瘀斑，脈弦澀；暴怒、勞累誘發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、 枳殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽

7、茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人參、附子。,辨證論治,氣 滯 心 胸 證,證 候：心胸滿悶，隱痛，時欲太息、噯氣，苔薄膩 脈細弦，情志不遂誘發(fā)。 病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和 。 治 法：疏肝理氣，活血通絡 。 代 表 方：柴胡疏肝散加減 。 常 用 藥：柴胡、枳殼；香附、陳皮；川芎、赤芍。 加 減：失笑散；丹梔逍遙散；當歸蘆薈丸。,辨證論治,痰 濁 閉 阻 證,證 候：胸悶痰多氣短，肢重肥胖，倦怠乏力，吐涎， 舌胖有齒痕，苔膩或滑，脈滑，陰雨天發(fā)作。 病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯 。 治 法：通陽泄?jié)幔硖敌?。 代 表 方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 。 常

8、用 藥：瓜蔞、薤白；半夏、膽星、竹茹；人參、茯苓、 甘草；菖蒲、陳皮、枳實。 加 減：黃連溫膽湯加郁金；海浮石、海蛤殼、山梔、 天竺黃、竹瀝；桃仁、大黃。,辨證論治,寒 凝 心 脈 證,證 候：卒然心痛如絞，心痛徹背，形寒肢冷；心 悸，面色蒼白，脈沉緊或沉細，感寒而發(fā)。 病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。 治 法：活血化瘀，通脈止痛。 代 表 方：血府逐瘀湯加減。 常 用 藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍；柴胡、桔梗、枳 殼、牛膝；當歸、生地；降香、郁金。 加 減：乳沒、郁金、降香、丹參；沉香、檀香、蓽 茇；桂枝、細辛、良姜、薤白；人參、附子。,辨證論治,氣 陰 兩 虛 證,證 候：心胸隱痛時

9、作，心悸氣短，動則益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齒痕，脈虛細緩或結代。 病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 。 治 法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈 。 代 表 方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減 。 常 用 藥：人參、黃芪、炙甘草；肉桂；麥冬、 玉竹；五味子；丹參、當歸。 加 減：川芎、郁金；茯苓、白術、白蔻仁；茯苓 茯神、遠志、半夏曲；柏子仁、酸棗仁。,辨證論治,心 腎 陰 虛 證,證 候：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟， 舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。 病機概要：水不濟火，虛熱內灼，血脈不暢 。 治 法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡 。 代 表 方：天王補心丹合炙甘草湯加減 。 常 用 藥：生地、玄參

10、、天冬、麥冬；人參、 炙甘草、茯苓；柏子仁、棗仁、五味子、 遠志；丹參、當歸身、芍藥、阿膠。 加 減：酸棗仁湯；珍珠母、靈磁石、石決明、 琥珀、黃連阿膠湯；左歸飲。,辨證論治,心 腎 陽 虛 證,證 候：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。 病機概要：陽氣虛衰，氣機痹阻，血行瘀滯 。 治 法：溫補陽氣，振奮心陽 。 代 表 方：參附湯合右歸飲加減 。 常 用 藥：人參；附子；肉桂；炙甘草；熟地、 山萸 肉、仙靈脾、補骨脂。 加 減：真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子； 四逆加人參湯，參附注射液。,辨證論治,證 治 分 類,辨證論治,預防調護,預 防,注意調攝精

11、神，避免情緒波動； 注意生活起居，寒溫適宜； 注意飲食調節(jié)； 注意勞逸結合，堅持適當活動。,預防調護,調 護,發(fā)作期： 立即休息；密觀病情變化；吸氧、心電監(jiān)護、保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備； 緩解期： 要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動。,辨證論治,結 語,結 語, 臨床特征：悶痛，甚胸痛徹背，短氣喘息，不得臥。 病 因：寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、 年邁體虛。病位在心，與肺肝脾腎有關。 病 機：本虛標實 辨 證：分清標本虛實。 治 則：補其不足，瀉其有余。 治 法：實證-活血化瘀，辛溫散寒，泄?jié)峄硖担?虛證-益氣通脈，滋陰益腎，益氣溫陽。,辨證論治,臨證備要,

12、臨證備要及前沿動態(tài), 胸痹治療應以通為補，通補結合 活血化瘀法的應用 芳香溫通藥的應用 注意益氣化痰 治本以補腎為主,臨證備要,以通為補，通補結合,特征：胸悶痛、氣短，兼心悸、眩暈、疲乏等。 病機：本虛標實。 治法： 通法-芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀等 補法-補氣血法、溫腎陽、補腎陰,臨證備要,活 血 化 瘀 法 的 應 用,病機：本虛標實 特點：反復發(fā)作，病程日久，多為夾雜證候。 臨床應用： 1、活血化瘀中伍以益氣養(yǎng)陰、化痰理氣之品； 2、選用養(yǎng)血活血之品； 3、破血攻伐之品，易傷及正氣，應慎用。,臨證備要,芳 香 溫 通 藥 的 應 用,病機：寒邪內閉 臨床應用： 1、芳香走竄、溫通行氣

13、類中藥； 2、芳香溫通藥物宜配合溫補陽氣之劑；（寒邪 易耗傷陽氣，又易感寒，產(chǎn)生陰寒之邪） 3、芳香溫通藥物辛散走竄，中病即止，防傷陽。,臨證備要,注 意 益 氣 化 痰,病機：痰濁與胸痹直接相關，且與易患因 素相關。 治療：著重健運脾胃；祛痰加用健脾益氣。 臨床應用：溫膽湯為基本方。根據(jù)痰濁與 氣虛輕重加減。 注意：補氣之品用量不宜太大。,臨證備要,治 本 以 補 腎 為 主,病 機：本虛標實。本虛指心、肺、肝、 脾、腎等臟腑氣血陰陽虧虛，其 本在腎。 臨床應用：重視補腎固本，尤其在緩解期。 滋腎陰、補腎氣、溫腎陽等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定義：胸痹進一步

14、發(fā)展的嚴重病證，特點為 劇烈而持久的胸痛，伴心悸、水腫、 肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等，甚 至危及生命。 特點：疼痛出現(xiàn)最早、最突出，疼痛劇烈， 難以忍受，范圍廣泛，持續(xù)時間長， 伴恐懼、瀕死感。,胸痹 附真心痛,病 因, 病 因：年老體衰、七情內傷、氣滯血瘀、 痰濁化生、寒邪侵襲、等因素有關。 病 機：發(fā)病基礎-本虛，發(fā)病條件-標實。 小 結：病位在心，其本在腎；病機為本虛標 實，急性期以標實為主。,病因病機,寒凝氣滯，血瘀痰濁,心脈閉塞，氣血中斷,閉阻心脈,上犯心胸,胸痹,真心痛 (心肌梗死),病因病機,心氣不足,心血虧虛,運血無力,心動悸，脈結代(心律失常),氣血運行不利,心脈瘀阻,病因

15、病機,心腎陽虛,水邪泛濫,心悸、水腫、喘促(心力衰竭),凌心射肺,病因病機,陰陽俱脫,陰陽離決,心源性休克,亡陰厥脫,亡陽厥脫,附真心痛,治 療 原 則,發(fā)作期：使用速效止痛藥物，以迅速 緩解心痛癥狀。 緩解期：以補氣活血、溫陽通脈為法。,胸痹 附真心痛,證 治 分 類,氣虛血瘀證 寒凝心脈證 正虛陽脫證,胸痹 附真心痛,氣虛血瘀證,證 候：胸悶刺痛，動則加重，伴短氣乏力，汗出心悸， 舌胖有齒痕，舌質黯淡有瘀斑，脈弦細無力。 治 法：益氣活血，通脈止痛。 代 表 方：保元湯合血府逐瘀湯加減 常 用 藥：人參、黃芪；失笑散、桃仁、紅花、川芎；赤 芍、當歸、丹參；柴胡、枳殼、桔梗；甘草。 加 減：莪術、延胡索，三七粉；麥冬、生地；肉桂、 仙靈脾；黃連、瓜蔞、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脈證,證 候：胸痛徹背，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷， 舌淡黯苔白膩，脈沉無力，遲緩或結代。 治 法：溫補心陽，散寒通脈 。 代 表 方：當歸四逆湯加味 常 用 藥：當歸；芍藥；桂枝、附子；細辛；人參、甘 草；通草、三七、丹參。 加 減：干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；白檀香； 蘇合香丸。,胸痹 附真心痛,正虛陽脫證,證 候：心胸絞痛，胸中憋悶，面色蒼白，大汗淋漓， 煩躁不安或，神識昏迷，四肢厥冷，脈疾數(shù) 無力或脈微欲絕緩或結