規(guī)范手術后疼痛的管理演示課件

1、疼痛的規(guī)范管理,裴四才 2012.5,一、疼痛的診斷和評估,疼痛的定義： 疼痛的意義： 疼痛的分類： 疼痛的診斷： 疼痛的評估：,疼痛處理的觀念？,1、疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會消失。 2、疼痛,能忍就忍著! 3、用多了鎮(zhèn)痛藥以后會“沒藥用”! 4、“手術后疼痛是正常的，病人應忍耐疼痛不該抱怨” ! ,疼痛處理的現(xiàn)代觀念？,疼痛是無益的； 人生“苦短”，應盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦”？ 免于疼痛是病人的權利； 應該及時控制。,疼痛的診斷：,疼痛是否存在：患者“說有就有”！ 醫(yī)生的作用： 確定：疼痛的原因 疼痛的性質 疼痛的程度,整體疼痛示圖,整體 疼痛,軀體來源,非

2、癌癥疾病 癌 癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚作風造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護理擔心家庭擔心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔心疼痛家庭經(jīng)濟身體失控不確定的未來,評估精神狀態(tài)及心理社會因素,癌痛者大都有不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮和孤獨等心理障礙。 如不能發(fā)現(xiàn)心理障礙，并努力加以解除，即使給足量的止痛劑，疼痛仍難滿意解除。,二、疼痛治療的基本原則：,規(guī)范化的處理原則： 疼痛治療的常用方法：,（一）規(guī)范化的處理原則：,明確治療的目標（目的）： 正確的診斷和評估； 制定和實施個體化的治療計劃；,疼

3、痛治療的目標：,爭取持續(xù)控制（消除）疼痛； 限制不良反應； 盡可能將社會、心理負擔的降到最低； 最大限度的提高生活質量。,正確的診斷和評估：,正確的確定疼痛的診斷 全面評估病情 詳細評估疼痛,疼痛的綜合治療：,疼痛治療,對因治療,對癥治療,抗感染治療,抗腫瘤治療,藥物治療 三階梯藥物止痛療法 心理學方法 麻醉 末梢神經(jīng)阻滯 肌筋觸點注射 自主神經(jīng)阻斷 鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯 神經(jīng)外科手術,手術 放療 化療,常見疼痛的治療方法：,急性疼痛的治療 慢性非癌痛的治療 癌痛的治療,急性疼痛的治療原則,圍手術期疼痛治療不足,治療不足的原因,手術后疼痛,疼痛,手術后疼痛是 急性傷害性疼痛,疼 痛,急性疼痛 持續(xù)時間

4、短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關,慢性疼痛 持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,手術后疼痛,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,性質為急性傷害性疼痛,初始狀態(tài)下未 充分控制,術后慢性痛,手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天),術后疼痛的傳導途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.轉化 有害刺激在疼痛受體被轉換成神經(jīng)沖動,2.傳導 神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調節(jié) 來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺,4.感知 感覺到疼痛,慢性非癌痛的治療原則,三、常用的鎮(zhèn)痛藥物介紹：,（一）止痛藥物的簡介,1、非鴉片類 2

5、、弱鴉片類 3、強鴉片類 4、輔助藥物,常用的非鴉片類止痛藥價格 藥名 劑型 價格（元） 腸溶阿斯林 300mg/片 0.03 撲熱息痛 500mg/片 0.12 布洛芬 100mg/片 0.04 消炎痛 25mg/片 0.01 顱痛定 30mg/片 0.08 去痛片 0.05 安痛定 2m1 /支 0.40 ,3、臨床常用的強鴉片類止痛藥 藥名 劑量 價格(元) 即 鹽酸嗎啡片 5mg/片 0.32 釋 二氫埃托菲片 20ug/片 4.70 型 丁丙諾啡片 0.2mg /片 2.87 控 釋 美菲康 30mg/片 8.40 型 鹽酸嗎啡 10mg/支 1.41 針 杜冷丁 100mg/支 2

6、.65 劑 芬太尼 0.1mg/支 4.00 丁丙諾啡 0.15mg/支 7.31 ,常用輔助藥 種類 主要藥物 選擇藥 止 吐 藥 胃復安 瀉 藥 果導片 番瀉葉 抗癲癇藥 酰胺米嗪 苯妥英鈉 抗焦慮藥 氟哌丁苯抗憂郁藥 安定、羥嗪、 阿米替林 激 素 強的松龍 地塞米松,WHO推薦的止痛藥品 分類 藥名 推薦劑量 非鴉片類 腸溶阿斯匹林 300-1000mg q4-6h 撲熱息痛 300-1000mg q4-6h 弱鴉片類 可待因片 15-200mg q4h 強鴉片類 嗎啡即釋片 5mg- q4h ,鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用,主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSA

7、IDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應用。 病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。,多模式鎮(zhèn)痛的實施,超前鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。,從強調治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通

8、過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術后慢性疼痛的發(fā)生。,超前鎮(zhèn)痛 （preemptive analgesia）,預防性鎮(zhèn)痛 （Preventive Analgesia）,圍術期常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑） 鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林） 2受體激動劑（可樂定） NMDA受體拮抗劑（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻藥（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）,非選擇性NSAIDs作用特點,同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1,具有抗炎

9、作用1 無阿片類相關不良反應1 降低運動性疼痛2 多模式鎮(zhèn)痛1,胃腸道不良反應，尤其對于會發(fā)生應激性潰瘍的術后患者更加危險1 影響血小板功能，增加圍術期出血風險1 封頂效應3 腎臟功能衰竭患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retrop

10、ubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,作用機制 臨床優(yōu)勢主要限制,臨床常用 NSAIDs,術后應用NSAIDs,中小手術后鎮(zhèn)痛 大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用 大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛 術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs藥物均有“封頂”效應，故不應超量給藥 緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應給予負荷量 此類藥物的血漿蛋白結合率高，故

11、不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,主要指征,注意事項,NSAIDs常見不良反應,NSAIDs的高危因素,年齡65 歲(男性易發(fā)) 原有易損臟器的基礎疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥) 同時服用皮質激素或血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑 長時間、大劑量服用 高血壓、高血糖、吸煙、酗酒,規(guī)范化治療的關鍵： 遵循三階梯治療原則,三階梯止痛治療的原則,1.口服給藥首選 2.按時給藥 3.按階梯給藥 4.用藥個體化 (1)劑量個體化 (2)選

12、藥個體化,（原則1）口服給藥首選,這是使用止痛劑的最好途徑，尤其是在家照顧的晚期癌癥患者。 既簡便又可免除患者因注射引起的不適，并保持患者的獨立性，因為用藥不必依靠別人。 嗎啡的吸收峰平緩，不易產(chǎn)生“欣快感”； 由于嘔吐、吞咽困難或昏迷而不能口服時可改用直腸栓劑或腸道外給藥。 口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。,（原則2）按時給藥,按時用藥指止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予，而不是需要時才給。 下一劑量的給予應在前一劑量的藥效消失之前給予，這樣就能連續(xù)不斷地解除疼痛。,按時給藥的原理：,過量鎮(zhèn)痛疼痛,PRN給藥方案 持續(xù)預防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control

13、of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,（原則3）按階梯給藥,“按階梯”用藥(by the ladder)用藥是在止痛藥物選用過程中應由弱到強，逐級增加。 根據(jù)疼痛的程度依階梯由低到高選藥。,按階梯給藥：,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度疼痛,中度,重度,（原則4）用藥個體化,(1)劑量個體化: (2

14、)選藥個體化：,劑量個體化:,不同個體的嗎啡需求劑量差異很大。 同一患者不同的時期嗎啡的需求量不同。 測定癌痛患者應用某一止痛藥的“適合” 劑量是止痛治療的重點和難點。,止痛藥的限制性用藥劑量,某些止痛藥，尤其是非甾體類抗炎藥，有限制性用藥劑量。 當這些藥物的用藥劑量達到一定劑量水平時，其止痛作用無明顯增加（天花板效應）而出現(xiàn)嚴重副反應。,應熟悉下列藥物的每日限制劑量,常用非甾體抗炎每日最高限量：布洛芬400mg qid (3.2g/d); 撲熱息痛650mg或1g q6h (4g/d) 弱阿片類藥的每日最高限量：可待因每日最高限量為1.5mg/kg/d。 用于癌痛止痛治療的嗎啡、芬太尼、羥考

15、酮、氫嗎啡酮、氫可酮等無限制劑量。 使用上述藥物止痛治療，當用藥劑量已到或接近上述日限制劑量仍不能滿意控制疼痛時，應考慮增加無限制用藥劑量的阿片類止痛藥，如嗎啡，芬太尼，或羥考酮等用藥劑量。,嗎啡的限制劑量問題,目前多數(shù)專家應用嗎啡控、緩釋制劑的口服劑量是：60-3000mgd。 國外口服嗎啡日劑量跨度達10-5000mg， 國內(nèi)文獻正式報道的口服硫酸嗎啡控釋片最大劑量達到1140mgd； 迄今，尚無最大限制嗎啡制劑劑量的報告。,個體化選藥方案：,方案1：即釋片（鹽酸嗎啡片） 方案2：即釋片（鹽酸嗎啡片）+控釋片（美菲康） 方案3：控釋片（美菲康）,止痛劑的常見副作用及處理,非鴉片類止痛劑毒副反應較少。 三階梯藥物止痛治療中所見的毒副反 應大多為鴉片類止痛劑的副作用。,阿片類藥的其它較常見的副反應：,皮膚搔癢 精神錯亂和神經(jīng)系統(tǒng)毒性 呼吸抑制 身體依賴性,停用阿片類藥需要逐漸減量:,嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一