《妊娠生理助產(chǎn)培訓(xùn)》PPT課件.ppt

1、妊 娠 生 理,漆洪波,妊娠(pregnancy),胚胎(embryo)和胎兒(fetus)在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程 受精卵胎兒及其附屬物自母體排出，約38周 妊娠3個時期：早期中期晚期,胚胎形成,受精卵形成 受精卵著床,受精卵形成,受精(fertilization)：精子和卵子的結(jié)合 部位：輸卵管壺腹部 條件： 精子：獲能 （子宮內(nèi)膜產(chǎn)生淀粉酶解除精子頂體酶的 “去獲能因子” ） 卵子 : 進入輸卵管,受精,精子釋放頂體酶溶解卵子外放射冠和透明帶。 卵子皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶透明帶反應(yīng)單卵受精,受精卵著床 (implantation),受精后第67日，晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，第

2、1112日完成。 定位（apposition）：著床前透明帶消失，晚期胚泡以內(nèi)細(xì)胞團端接觸子宮內(nèi)膜 粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宮內(nèi)膜后，滋養(yǎng)細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞層，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層 穿透（penetration）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)及血管，完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋,受精卵著床必備的條件：,透明帶必須消失； 囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞； 囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合； 體內(nèi)必須有足量孕酮，子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床,受精卵著床后，子宮內(nèi)膜蛻膜變,按蛻膜與囊胚的部位，分為： 底蛻膜 (basal decidu

3、a)： 與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間 包蛻膜 (capsular decidua) 覆蓋在囊胚表面逐漸退化 真蛻膜 (true decidua) 底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的部分,胚胎胎兒發(fā)育特征,受精后8周內(nèi)稱胚胎 (embryo)，為主要器官分化完成期 受精第9周起稱胎兒（fetus),胚胎發(fā)育特征,4周末：可辨認(rèn)胚盤與體蒂 8周末：胚胎初具人形，B型超聲見心管搏動,可辨認(rèn)胚盤與體蒂,初具人形，B超可見早期心管搏動,胎兒發(fā)育特征,12周末：胎兒身長9cm,體重20g 16周末：胎兒身長16cm,體重110g，可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺胎動,器官已形成，從外生殖器可確定胎兒性別，孕婦

4、自覺有胎動,外生殖器已發(fā)育，型超聲可見胎兒四肢活動,胎兒發(fā)育特征,20周末：胎兒身長25cm，體重300g，檢查孕婦時可聽到胎心音 24周末：胎兒身長30cm，體重630g,開始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。用聽診器可聽到胎心音,出現(xiàn)眉毛，皮下脂肪開始沉積,胎兒發(fā)育特征,28周末：胎兒身長35cm,體重1100g 32周末：胎兒身長40cm,體重約1800g，出生后注意護理能存活,有呼吸運動，生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。,出現(xiàn)腳趾甲，出生后加強護理，可以存活,胎兒發(fā)育特征,36周末：胎兒身長45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好 40周末：胎兒身長50cm，體重3400g，出生后哭聲

5、響亮，吸吮能力強,睪丸已降入陰囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活,胎兒成熟，出生后哭聲響亮，吸吮能力強，能很好存活,新生兒身長與孕月關(guān)系,妊娠前5月：身長（cm）=孕月2 妊娠前5月：身長（cm）=孕月5,胎兒血液循環(huán)的生理特點,胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點,臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶 臍動脈兩條，生后閉鎖，與相連的閉鎖腹下動脈成為腹下韌帶 動脈導(dǎo)管位于肺動脈及主動脈弓之間，生后閉鎖為動脈韌帶 卵圓孔生后開始關(guān)閉，生后6月完全閉鎖,胎兒血循環(huán)特點,來自胎盤的血液進入胎兒體內(nèi)分為3支： 一支直接入肝 一支與門靜脈匯合入肝 一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈,此兩支經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈,胎兒血循環(huán)特點

6、,心房間隔卵圓孔開放；主、肺動脈之間動脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間靜脈導(dǎo)管開放。上述解剖特點決定胎兒體內(nèi)無純動脈血，均為動、靜脈混合血 血流由臍靜脈胎兒循環(huán)臍動脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。 注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少,血液循環(huán)特點,動靜脈混合血 升主動脈（含氧量高）供應(yīng)肝，心臟，頭部和上半身 降主動脈（含氧量低）供應(yīng)肺和下半身 下腔靜脈血進入右心房 卵圓孔 左心房 左心室 主動脈 上腔靜脈血進入右心房 右心室 肺動脈 2/3動脈導(dǎo)管 主動脈 1/3肺靜脈 左心房,胎兒附屬物的形成及其功能,胎兒附屬物： 胎盤、胎膜、臍帶和羊水,足月胎盤(placenta),

7、圓形或橢圓形 500g，直徑1620cm，厚13cm 分為：胎兒面和母體面,足月胎盤的胎兒面,表面被覆羊膜 臍帶動靜脈放射狀分布 達(dá)胎盤邊緣 臍帶動靜脈穿過絨毛膜板，進入絨毛干,足月胎盤的母體面,暗紅色 20個左右母體葉,胎盤的形成,胚胎與母體組織的共同體，包括3部分： 羊膜 (amniotic membrane) 葉狀絨毛膜 (chorion frondosum，叢密絨毛膜) 3. 底蛻膜(basal decidua),羊膜,胎盤的胎兒面，絨毛膜板表面 半透明薄膜 無血管,葉狀絨毛膜,是與底蛻膜相接觸的絨毛, 營養(yǎng)發(fā)育好 胎盤的主要結(jié)構(gòu),絨毛膜的組成,著床后，滋養(yǎng)層迅速分裂增生 內(nèi)層：細(xì)胞滋

8、養(yǎng)細(xì)胞， 分裂生長的細(xì)胞 絨毛膜 外層：合體滋養(yǎng)細(xì)胞， 執(zhí)行功能的細(xì)胞 胚外中胚層：滋養(yǎng)層內(nèi)面的一層細(xì)胞,絨毛膜的組成,絨毛的形成：3 個階段,一級絨毛： 合體滋養(yǎng)細(xì)胞小梁 細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞伸入小梁 細(xì)胞中心索 二級絨毛： 胚外中胚層長入細(xì)胞中心索 間質(zhì)中心索 三級絨毛： 胚胎血管長入間質(zhì)中心 索絨毛內(nèi)毛細(xì)血管形成,絨毛 (villus)分類,游離絨毛 末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的絨毛 固定絨毛 長入底蛻膜中的絨毛,底蛻膜,胎盤母體部分 底蛻膜表面：底蛻膜板 底蛻膜板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，將胎盤分隔成20個母體葉。,胎盤的血液循環(huán),絨毛干內(nèi)臍動脈和臍靜脈，隨著絨毛干一再分支，臍血管變細(xì)，成為毛

9、細(xì)血管進入絨毛末端 絨毛間隙母血交換 胎兒血液：臍動脈絨毛毛細(xì)血管 臍靜脈返回胎兒體內(nèi),胎盤的血液循環(huán),母血：孕婦子宮螺旋動脈穿過蛻膜板進人絨毛間隙 絨毛間隙胎血交換 底蛻膜螺旋動脈開口 開口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi) 物質(zhì)交換場所：絨毛間隙,胎盤功能,氣體交換 營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) 排除胎兒代謝產(chǎn)物 防御功能 合成功能,血管合體膜(VSM)： （物質(zhì)交換的部位）,組成： 合體滋養(yǎng)細(xì)胞 合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜 絨毛間質(zhì) 毛細(xì)血管基底膜 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,1氣體交換簡單擴散,O2： PO2: 子宮動脈 95100mmHg 絨毛間隙 4050mmHg 臍動脈 20mmHg 絨毛間隙母血交換 30mmHg （ 臍靜

10、脈） 胎兒血PO2升高不多 胎兒血紅蛋白對O2的親合力強 能從母血中獲得充分的O2,氣體交換,CO2 ： PCO2: 子宮動脈 32mmHg 絨毛間隙 40mmHg 臍動脈 48mmHg PC02 壓差小 C02通過VSM的擴散速度比O2快；易通過絨毛間隙向母體迅速擴散,2營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),葡萄糖 易化擴散 氨基酸 主動運輸 電解質(zhì) 主動運輸 游離脂肪酸、水、Na、K、Mg 簡單擴散 脂溶性維生素簡單擴散,3排除胎兒代謝產(chǎn)物,如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等， 經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，相當(dāng)于生后腎的功能,4防御功能,屏障作用極有限： 各種病毒、對胎兒有害的小分子量藥物，均可通過胎盤影響胎兒致畸甚

11、至死亡 細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、支原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進入胎體感染胎兒 母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤，胎兒在生后短時間有被動免疫力。,5. 合成功能-激素和酶,激素： 蛋白激素：人絨毛膜促性腺激素、 胎盤生乳素、 妊娠特異性1糖蛋白、 人絨毛膜促甲狀腺激素等。 甾體激素： 雌激素、孕激素等。 酶：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。,人絨毛膜促性腺激素(HCG),糖蛋白激素，合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。 受精后約第6日滋養(yǎng)層形成時，開始分泌，增加很快。 810周濃度達(dá)最高峰，持續(xù)12周后迅速下降。 中晚期血清濃度僅為峰值的10%，持續(xù)至分娩。 產(chǎn)后約2周內(nèi)消失。,HCG,HCG、F

12、SH、LH、TSH由、亞基組成 亞基幾乎完全相同，故HCG亞基抗體與FSH、LH、TSH亞基能發(fā)生交叉反應(yīng)； HCG亞基為特有，測定母血HCG亞基具特異性 HCG水溶性，易入母體，受精后10日可測出診斷早孕,HCG功能,維持妊娠：使月經(jīng)黃體增大為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌 誘發(fā)排卵：與LH生物活性相似 免疫抑制劑：抑制淋巴細(xì)胞的免疫性，保護滋養(yǎng)層不受母體免疫攻擊,(2) 人胎盤生乳素(HPL),單鏈多肽激素，合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。 妊娠6周可在母血中測出， 隨妊娠進展分泌量持續(xù)增加， 3436周達(dá)高峰，維持至分娩。 產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后約7小時測不出。,HPL功能,促進乳腺腺泡發(fā)育 促進蛋白質(zhì)合成

13、 促進糖原合成，刺激母體脂解 促進黃體形成 抑制母體對胎兒的 排斥 促進胰島素的生成,(3) 雌激素,甾體激素。妊娠期主要來自卵巢及胎盤。 妊娠早期： 主要由黃體產(chǎn)生E2和雌酮 孕10周后： 胎盤接替卵巢產(chǎn)生大量E 妊娠末期： E3為非孕婦女的1000倍 E2及雌酮為非孕婦女的100倍,雌激素生成,胎盤 ： 使母體內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?胎兒 ： 腎上腺胎兒帶合成硫酸脫氫表雄酮 胎兒 ： 肝內(nèi)16-羥化 胎盤 ： 合體滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)，去硫酸根 胎盤 ：芳香化，形成游離雌三醇 雌激素是由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生，故稱胎兒胎盤單位,(4) 孕激素,甾體激素 妊娠早期：卵巢妊娠黃體產(chǎn)生， 妊娠810周后：胎

14、盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。 隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高， 妊娠末期達(dá)高峰。 孕激素與雌激素共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。,二、胎 膜(fetal membranes),由絨毛膜(chorion) 和 羊膜(amnion) 組成。 外層: 平滑絨毛膜(chorion laeve)， 妊娠晚期與羊膜緊貼，但能分開。 內(nèi)層: 羊膜，與覆蓋胎盤胎兒面和臍帶的羊膜 層相連。 含有磷脂、催化磷脂生成花生四烯酸的溶酶體,三、臍 帶,連接胎兒與胎盤的帶狀器官。 足月臍帶長約3070cm，平均約55cm，直徑1.02.5cm，表面被羊膜覆蓋。 一條臍靜脈；兩條臍動脈。華通膠：保護臍血管。 是母體及胎兒氣體

15、交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。,四、羊 水(amniotic fluid),羊水的來源 妊娠早期： 母血清經(jīng)胎膜透析 胎兒皮膚漏出 妊娠中期以后：胎兒尿液,羊水的吸收,胎膜 ：50% 消化道 ：500700ml/d 臍帶 胎兒角化前皮膚,母體、胎兒、羊水間的液體平衡,母兒間的液體交換：主要通過胎盤。 母體與羊水的交換：主要通過胎膜。 羊水與胎兒的交換：主要通過胎兒消化道、 呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚,羊水量、性狀及成分,羊水量： 足月時約800m1。 羊水性狀及成分 足月時略混濁，不透明，呈中性或弱堿性，內(nèi)含水分98%99%。羊水內(nèi)常懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細(xì)胞、毳

16、毛、毛發(fā)等。 含大量E3、P、HPL、HCG等激素和數(shù)十種酶。,羊水的功能,保護胎兒 不受擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連； 保持羊膜腔內(nèi)恒溫； 胎兒體液平衡； 臨產(chǎn)時使宮縮壓力均勻分布。 保護母體 妊娠期減少因胎動所致的不適感； 臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道； 破膜后沖洗陰道。,三、妊娠期母體變化,受胎盤產(chǎn)生激素及神經(jīng)內(nèi)分泌影響孕婦各系統(tǒng)適應(yīng)性的解剖生理變化。 適應(yīng)胚胎、胎兒生長發(fā)育的需要。,生殖系統(tǒng)的變化,子宮,1 . 宮體： 增大變軟 非孕時： 78cm45cm23cm 足月時： 35cm25cm22cm。 早期 球形或橢圓形且不對稱。 12周以后 均勻?qū)ΨQ并超出盆腔。 晚期 不同程度

17、右旋 宮腔容量 10m15000m1，增加500倍。 子宮重量 70 g-1100g，增加近20倍 。 肌壁厚度 1cm 2.02.5cm 0.51.0cm。,妊娠1214周起，出現(xiàn)稀發(fā)、不對稱、不規(guī)則、無痛性收縮（Braxton Hicks contractions) 宮內(nèi)壓25mmHg, 時間30sec 子宮血流量增加46倍。收縮時，血流量減少,子宮峽部,非孕時：1cm 變軟 臨產(chǎn)后可伸展至710cm ，成為產(chǎn)道的一部分，稱子宮下段。,宮頸,早期 粘膜充血及組織水腫, 紫藍(lán)色變軟。 粘液增多，形成粘稠的粘液栓。 近臨產(chǎn) 宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。 由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現(xiàn)

18、糜爛面，稱假性糜爛。,卵巢,妊娠期略增大，停止排卵。 妊娠黃體 10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，維持妊娠的繼續(xù)。 10周后由胎盤取代。 34個月時黃體開始萎縮。,陰道,粘膜變軟，充血水腫呈紫藍(lán)色。 皺襞增多，伸展性增加。 陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，pH 不利于一般致病菌生長。,乳房的變化,乳房增大，發(fā)脹。乳頭增大變黑易勃起。乳暈變黑。 乳腺腺管及腺泡發(fā)育（大量雌激素、孕激素及垂體催乳激素、胎盤生乳素以及胰島素、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素等的參與）作好泌乳準(zhǔn)備。 妊娠期間無乳汁分泌，與大量雌、孕激素抑制乳汁生成有關(guān)。,循環(huán)系統(tǒng)的變化,（一）心臟 心尖搏動左移約1cm，心濁音界稍擴大。 （妊娠后期心臟向左、向上

19、、向前移位） 心尖區(qū)可聽及I級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音 心臟容量 約增加10 心率 約增加1015次/分,（二）心排出量 810周開始增加，3234周達(dá)高峰，左側(cè)臥位約增加30%，持續(xù)此水平至分娩。 臨產(chǎn)后，尤其第二產(chǎn)程，顯著增加。 （三) 血壓 早期及中期偏低，晚期輕度升高。 體位影響血壓，坐位高于仰臥位。 仰臥位低血壓綜合征 下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，易發(fā)生下肢、外陰 靜脈曲張和痔。,血液系統(tǒng)的改變,(一)血容量增加 68周開始增加，3234周達(dá)高峰，維持至分娩 （增加30%45%, 1500ml） 血漿: 增加1000ml 紅細(xì)胞: 增加500m1 血漿增加多于紅細(xì)胞增加血液稀釋。,(二)

20、血液成分,1紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多 紅細(xì)胞數(shù)為3.61012L(非孕為4.21012L) 血紅蛋白值約為110g/L(非孕為130g/L）：缺鐵性貧血 血細(xì)胞比容0.310.34(非孕為0.380.47),2白細(xì)胞 78周開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰 約1010912109/L 可達(dá)15109/L (非孕婦女約51098109/L) 主要為中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞增加 不多，而單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞幾無改變,3凝血因子 凝血因子、： 高凝狀態(tài)，有助于胎盤剝離面快速形成 血栓止血。 纖維蛋白原含量 4血漿蛋白 白蛋白減少，約為35g/L，,泌尿系統(tǒng)的變化,腎血漿流量及腎小球濾過率均增加。

21、腎血漿流量及腎小球濾過率仰臥位增加，尿量增加、故夜尿量多。 尿素、肌酐排泄增多，其血中濃度低于非孕。,腎小球濾過率增加，腎小管對葡萄糖再吸收不能相應(yīng)增加，約15%孕婦飯后可出現(xiàn)生理性糖尿。 腎孟及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢有尿液逆流現(xiàn)象 右旋妊娠子宮壓迫右側(cè)輸尿管，右側(cè)腎盂積水，易患腎盂腎炎,消化系統(tǒng)的變化,妊娠期胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃內(nèi)酸性內(nèi)容物可反流至食管下部產(chǎn)生“燒心”感 胃酸及胃蛋白酶分泌量減少，胃排空時間延長，容易出現(xiàn)上腹部飽滿感 腸蠕動減弱，糞便在大腸停留時間延長出現(xiàn)便秘 膽道平滑肌松弛膽囊炎、膽結(jié)石,皮膚變化,垂體分泌MSH、E、P色素沉著 妊娠黃褐斑 皮膚彈力纖維斷裂妊娠紋,骨、關(guān)節(jié)變化,恥骨聯(lián)合分離 腕管綜合征,其他,體重：12.5kg，平均350g 基礎(chǔ)代謝率增加 胰島素：分泌量及需要量增加 礦物質(zhì)：需要大量的鈣、鐵,妊娠診斷,一、早期妊娠的診斷,（一）病史與癥狀 l. 停經(jīng) 2. 早孕反應(yīng) 3. 尿頻 4.乳房變化,婦科檢查,陰道粘膜和宮頸充血呈紫藍(lán)色。 黑格征（Hegar sign)。 子宮增大。,輔助檢查,1. 妊娠試驗 2. 超聲檢查 診斷是否妊娠，