aids并發(fā)肺孢子菌肺炎一例及肺孢子菌肺炎復(fù)習(xí)

1、病例介紹,胡某 性別:男 年齡:56歲 入院日期:2014年07月21日 16時10分,患者因“咳嗽、咳痰半月，氣喘1周”入院。 既往史：有長期吸煙史；2011年曾因外傷致左側(cè)前臂骨折，于我院行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；否認(rèn)藥物過敏史。 入院查體：T：37.6；P：84次/分；R：26次/分；BP：120/70mmHg，SPO2 93%。急性病容，查體合作，正力型，自動體位。神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無水腫，口唇無紫紺，扁桃體無腫大，咽部無充血。未見頸靜脈怒張，氣管居中。桶狀胸，呼吸運動兩側(cè)對稱、減弱，語顫兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈過清音,兩肺

2、呼吸音粗，雙肺可聞及干性啰音。心界正常,心尖搏動正常,心率84次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，全腹柔軟，劍突下壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，無杵狀指（趾）。雙下肢無水腫。,入院前7月15號我院門診胸片：雙下肺炎。 入院后輔助檢查結(jié)果： 血常規(guī)：WBC 10.1109/L,RBC3.91012/L, HGB 129g/l, HCT 0.40L/L， PLT82109/L，L 8.8%，M 3.6%，N 86.9%，EOS% 0.6%，BAS% 0.1%； 肝功能：TBIL 25.9umol/L,DBIL7.1 umol/L,TP 58.2g/L,A

3、LB 30.3g/L，余值正常； 心肌酶：LDH 416U/L,CK 36.6U/L，HBDH 351U/L； 腎功能基本正常； 電解質(zhì)：鉀3.1mmol/L，余值正常；CRP 49.2mg/L； 肺炎支原體抗體、結(jié)核分枝桿菌抗體陰性； 血沉46mm/h；凝血功能、D-二聚體基本正常； 動脈血氣分析：PH7.454，O2Sat 69%,HCO3 20.6mmol/L,BE-3mmol/L,TCO2 21mmol/L,PO2 33mmHg,PCO2 29.3mmhg。,入院后予以抗感染（頭孢他啶、左氧氟沙星）、平喘、止咳、祛痰及對癥支持治療。 患者入院后當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5，行對癥治療

4、后熱退，第二天上午出現(xiàn)高熱、呼吸困難、胸悶不適，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下血氧飽和度持續(xù)下降，69%左右。 第二天下午復(fù)查動脈血氣分析：PH7.35 ，HCO3 17.6mmol/L，BE -8mmol/L，PO2 67mmHg，PCO2 31.9mmHg，氧和指數(shù)為163.4。降鈣素原1.02ng/ml，提示中度全身性感染。,7月23日急查胸部CT,患者病情進展快，癥狀重，考慮診斷:1.重癥肺炎 2.急性呼吸窘迫綜合癥。 予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、加強抗感染（亞胺培南西斯他?。?、抗病毒（阿昔洛韋、奧司他韋）、甲強龍（80mg ivdrip q12h）抗炎等對癥支持治療后患者呼吸困難癥狀逐日好轉(zhuǎn)。,7月2

5、8日復(fù)查胸部CT： 1.考慮雙肺感染，雙肺上葉病變較2014-07-23CT掃描吸收，余大致與前片相仿。2.雙側(cè)胸膜稍增厚。,患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，基本無咳痰。查體：體溫/血壓正常，表情自如，鼻導(dǎo)管吸氧SPO2維持于91%左右?？诖綗o明顯紫紺，雙肺部呼吸音仍粗糙，無干濕性啰音。心（-），腹部（-），雙下肢無水腫。 7月28日檢驗科匯報查HIV抗體陽性，7月30日送宜昌市疾控中心復(fù)查后確診。 7月31日將病人轉(zhuǎn)宜昌市三醫(yī)院治療。,AIDS定義,艾滋病的醫(yī)學(xué)名稱叫： 獲得性免疫缺陷綜合癥。（簡稱為AIDS） 人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。 直徑約為100-140nm。艾滋病病毒進入

6、人體后，主要破壞人體的免疫細胞（CD4淋巴細胞），使人體抵抗疾病的能力下降，各種條件性感染和繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)生增加。而且，病毒變異很快，使研制預(yù)防性疫苗非常困難。人體感染艾滋病后需經(jīng)過0.520年，平均710年的時間才能發(fā)展到艾滋病期。,三種途徑： 性 血 母嬰,四種體液： 精液 陰道分泌液 血液 乳汁,臨床表現(xiàn),最早可出現(xiàn)帶狀皰疹和口腔真菌感染，表明開始進入艾滋病的發(fā)病期 隨著疾病的進展，患者會出現(xiàn)各種各樣的表現(xiàn)，如持續(xù)的不明原因的發(fā)熱、不明原因腹瀉、體重進行性下降、反復(fù)發(fā)生肺部感染、消化道癥狀、反復(fù)發(fā)生的皮疹，甚至到晚期出現(xiàn)神志不清、四肢運動障礙等。 當(dāng)艾滋病病毒感染者發(fā)展為艾滋病病人后，

7、如不經(jīng)治療，一般會在半年至兩年內(nèi)死亡。,常見的機會性感染： 呼吸系統(tǒng)：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）、肺結(jié)核、復(fù)發(fā)性細菌、真菌性肺炎。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。 消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎，及巨細胞病毒性食道炎、腸炎；沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎。 口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等。 皮膚、淋巴結(jié)：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結(jié)結(jié)核。 眼部：巨細胞病毒性及弓形蟲性視網(wǎng)膜炎。 常見腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。 對HIV感染者來說，機會性感染會刺激機體的免疫反應(yīng)，加快HIV復(fù)制

8、甚至促進向艾滋病發(fā)展的進程。,肺孢子菌肺炎的診斷和治療,夷陵醫(yī)院呼吸內(nèi)科 吳晗,概述,肺孢子菌是一種可以導(dǎo)致機會性感染的真菌，可導(dǎo)致免疫功能抑制患者發(fā)生肺孢子菌肺炎(PCP)。在美國，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的，PCP被認(rèn)為是艾滋病標(biāo)志性疾病。 PCP也可發(fā)生于非HIV感染的免疫功能抑制患者，包括惡性腫瘤、器官移植、結(jié)締組織病和惡性血液系統(tǒng)疾病。,臨床表現(xiàn),呼吸困難、干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn) 可伴有呼吸急促鼻翼扇動和紫紺等,癥狀進行性加重,單純吸氧不能緩解,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%. 體征較少,聽診多無異常.,PCP的診斷,PCP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在痰、BAlF或肺

9、組織中找到肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體，但由于PCP感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標(biāo)本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%6% 支氣管鏡肺泡灌洗是一種較受歡迎的診斷方法，其敏感度為8998，但因其為有創(chuàng)性檢查，部分患者不能耐受，故臨床應(yīng)用受到一定限制。,六胺銀染色法:主要用組織切片，痰液或BAL（支氣管肺泡灌洗）涂片。 為檢查包囊的最好方法, 包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形。,應(yīng)用PCR技術(shù)測定肺孢子菌的DNA，因DNA相對穩(wěn)定，在病原菌死產(chǎn)后仍然持續(xù)存在一段時問，故以PCR法測定其DNA水平不能夠提供病原菌是否具有活性或感染性的信息

10、。 Hatris等曾比較PCR方法及各種染色對PCP的診斷價值，結(jié)果提示，PCR辦法診斷PCP性價比最高，且減少了支氣管鏡檢查等侵人性操作、所以，應(yīng)用PCR方法對痰液或誘導(dǎo)痰進行檢測可提高PCP的診斷率。,1，3一B-D-葡聚糖可輔助診斷PCP，并可動態(tài)監(jiān)測治療過程中的變化，觀察PCP患者的療效，甚至可根據(jù)其水平區(qū)分肺孢子菌定植或者感染。,PCP的影像學(xué)表現(xiàn),PCP的影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，變化快。主要涉及肺泡和肺間質(zhì)改變。,典型表現(xiàn)為早期肺門周圍網(wǎng)狀或斑點狀陰影，隨后肺泡內(nèi)大量滲出形成兩肺彌漫性間質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性均勻陰影，呈磨玻璃樣改變，由肺門向外擴展。少數(shù)病例合并大葉實變、肺不張、胸腔積液、肺門及

11、縱隔淋巴結(jié)腫大。 非典型表現(xiàn)可呈腫塊樣病灶、多發(fā)結(jié)節(jié)灶、肺氣囊、氣胸等。約10一38PcP患者出現(xiàn)肺氣囊，囊腫破裂可引發(fā)氣胸或縱隔皮下氣腫。一旦磨玻璃區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)肺氣囊或氣胸則強烈提示PCP。,鑒別診斷,均勻性實變除了診斷PCP外 還應(yīng)考慮細菌性肺炎（如鏈球菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等） 一些少見感染（如軍團菌、諾卡氏菌） 局限性實變可能繼發(fā)于卡波氏肉瘤KS,治療,抗PC治療 控制肺部炎癥反應(yīng) 支持治療 重建免疫功能,抗PC治療,磺胺 診斷卡肺的患者首選TMP-sMz。其作用機制為抑制二氫葉酸還原酶和合成酶，雙重阻斷葉酸的合成。 治療AIDs并發(fā)PcP的有效率為8095，治療非AIDS患者合并PCP

12、的有效率為6080。療程2l天。使用過程中宜加用碳酸氫鈉。 劣勢點：副作用常見，且對磺胺類過敏的患者不能應(yīng)用。 副作用有：胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、貧血及骨髓抑制。,近年來有報道使用卡泊芬凈治療PcP，該藥屬棘球白素類抗真菌劑，能抑制PJ包囊的主要成分Bl、3一葡聚糖的生物合成，首劑70 mg緩慢靜脈滴注，次日50 mg，治療4周。臨床上應(yīng)用卡泊芬凈治療肺孢子菌肺炎的經(jīng)驗尚少，且療效不一致,卡泊芬凈,磺胺類是治療肺孢子菌肺炎的主要藥物，其主要作用于滋養(yǎng)體而卡泊芬凈主要作用于包囊，對滋養(yǎng)體的作用相對較弱。SMZ-TMP作用機制不同，兩者合用具有協(xié)同作用，所以，HIV感染的患者發(fā)生PCP時，可在SMZ-TMP標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用卡泊芬凈，尤其是臟器功能不全且不能耐受SMZ-TMP、克林霉素等抗肺孢子菌藥物的患者，更適合選擇安全性高的(1，3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制劑。 張進川等用卡泊芬凈治療肺孢子菌肺炎取得療效。,控制抗炎,糖皮質(zhì)激素 激素能抑制PcP的炎癥反應(yīng)和減輕由此造成的肺損傷，降低中、重癥PcP呼吸衰竭的發(fā)生率和病死率。對于急性重癥患者，如果Pa0235 mm Hg或BAL回收液中性粒細胞10時均應(yīng)使用激素。 TMP-SMZ給藥前1530分鐘給予潑尼松40