體格檢查--肺部檢查

1、體格檢查胸、肺部,講述的內(nèi)容,與胸部檢查的相關(guān)標(biāo)志 胸壁的檢查（包括乳房） 肺部的視診 肺部的觸診 肺部的叩診 肺部的聽診 呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,胸、肺部的內(nèi)容,胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎組成 胸部檢查的內(nèi)容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心、淋巴結(jié),胸、肺部的檢查要求,環(huán)境：溫暖 、光線充足 體位：坐、臥位 順序：視、觸、叩、聽 前胸部、側(cè)胸部、后胸部,胸、肺部的體表標(biāo)志,自然標(biāo)志、人為劃線和分區(qū) 其意義： 正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置 異常體征的部位和范圍 明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影,前 胸 壁,胸骨: 胸骨柄、胸骨體、 劍突、胸骨

2、角； 胸骨角: 最重要的標(biāo)志 第二肋軟骨 氣管分叉 T4（5）胸椎 主動(dòng)脈弓 鎖骨、肋骨(肋軟骨)、肋間隙,后 胸 壁,脊柱(C7棘突) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋間 肋間: 11個(gè)肋間 肋脊角,其他標(biāo)志,胸骨上窩 鎖骨上(下)窩,標(biāo)志線及分區(qū),前胸: 前正中線 鎖骨中線 胸骨上窩 鎖骨上窩、下窩,側(cè) 胸 部,腋窩 腋前線 腋前線 腋后線,后 胸 部,后正中線 肩胛下角線 肩胛上區(qū) 肩胛間區(qū) 肩胛下區(qū),肺 與 胸 膜,肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖: C6/7-T1 鎖骨上緣3cm 肺上界: 肺外側(cè)界: 側(cè)胸壁內(nèi)部 肺內(nèi)側(cè)界:(前緣) 心臟絕對(duì)濁音界,肺和胸膜的界限(體表投影),肺下界(平靜

3、呼氣末) 前胸部: 6 肋骨 鎖骨中線: 第6肋間隙 腋中線: 第8肋間隙 肩胛線: 第10肋骨 后正中線: 11棘突水平,肺葉與葉間裂的體表投影,體表標(biāo)志小結(jié),骨骼標(biāo)志（胸骨角、浮肋、肋間隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直線標(biāo)志，鎖骨上窩、胸骨上窩。 詞匯：manubium sterni, sternal angel, midclavicualr line(MCV), pleura 復(fù)習(xí)題 胸骨角標(biāo)志哪些內(nèi)容？ 用什么方法計(jì)數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？,胸壁檢查項(xiàng)目,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、脂肪、肌肉、淋巴結(jié) 靜脈 皮下氣腫 胸壁壓痛,胸壁檢查項(xiàng)目,靜脈曲張: 血流方向 上腔靜脈阻塞: 上 下；皮疹

4、皮下氣腫: 皮下組織有氣體積存 捻發(fā)感/握雪感 見于：氣胸 、縱隔氣腫 、產(chǎn)氣桿菌感染 胸壁壓痛：擠壓痛 見于：肋骨損傷、血液病 肋間隙 ：回縮 、膨隆 、局部/范圍,胸廓的檢查,正常形態(tài): 前后徑:橫徑 1: 1.5,胸廓的正常形態(tài),胸廓的異常形態(tài),扁平胸: 前后徑: 橫徑 1:2 慢性消耗性疾病: 肺結(jié)核 桶狀胸: 前后徑:橫徑 1:1,胸廓的異常形態(tài),佝僂病胸、漏斗胸,胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸,雞胸 佝僂病串珠 肋膈溝,胸廓的異常形態(tài),胸廓一側(cè)變形: 膨隆: 大量胸腔積液 氣胸 代償性肺氣腫 平坦/下陷: 肺不張 肺纖維化 胸膜粘連 胸廓局部隆起: 心臟 心包積液 胸內(nèi)/胸壁腫瘤 外傷

5、脊柱畸形引起的胸廓改變,胸廓的異常形態(tài),脊柱畸形引起的胸廓改變,胸廓的畸形,扁平胸 肺結(jié)核 瘦長(zhǎng)體形,1/2,=1/1.5,1,1,前后 : 左右,正常,桶狀胸 COPD 老年人 矮胖體形,佝僂病胸(雞胸) 佝僂病 兒童,胸廓的畸形,桶狀胸,扁平胸,脊柱后凸,脊柱側(cè)凸,乳房視診,主要內(nèi)容： 對(duì)稱性 大小 乳房皮膚 乳頭 乳暈 同時(shí)應(yīng)該觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕,乳房視診,不對(duì)稱：一側(cè)發(fā)育不全、先天畸形、 囊腫、腫瘤、炎癥等。 紅腫熱痛：急性乳腺炎 潰瘍：乳腺癌、胸壁結(jié)核等 皮膚局限性凹陷：乳腺癌早期 皮膚腫脹、橘皮樣：乳腺癌晚期 乳頭內(nèi)陷：發(fā)育障礙、慢性炎癥、 乳腺腫瘤

6、等 乳頭分泌物：乳腺管病變,乳 房 觸 診,先健后患，雙臂高舉或雙手叉腰 手指并攏，平放，輕向胸壁按壓 滑動(dòng) 四個(gè)象限及一個(gè)尾部 外上部開始，左側(cè)順時(shí)針， 右側(cè)逆時(shí)針,1：外上；2：外下； 3：內(nèi)下；4：內(nèi)上。,乳 房 觸 診,注意以下的物理征象： 硬度與彈性 壓痛 包塊（部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度）,乳房常見病變,乳房紅腫熱痛：急性乳腺炎 乳房潰瘍和瘺管：乳腺炎，結(jié)核和膿腫 乳房腫物或包塊：乳腺癌，纖維瘤，囊 腫，慢性炎癥，結(jié)核及乳管堵塞， 脂肪壞死，慢性膿腫等 女性乳房萎縮：腎上腺皮質(zhì)增生 男性乳房發(fā)育：腎上腺腫瘤，性腺功能， 肝硬化,胸壁、胸廓、乳房小結(jié),詞匯：barre

7、l chest, rachitic chest 復(fù)習(xí)題 胸壁的檢查內(nèi)容。 正常及病態(tài)胸廓的特點(diǎn)和意義。 乳房的視診和觸診內(nèi)容。,肺 部 視 診,1.呼吸運(yùn)動(dòng) 2.呼吸頻率 3.呼吸節(jié)律,準(zhǔn)備工作,坐位或仰臥位，充分暴露 室內(nèi)環(huán)境溫暖舒適 光線良好,1.呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)的原理 膈和肋間肌的收縮和松弛胸廓擴(kuò)大和縮小肺擴(kuò)張和收縮. 吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng),呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng).吸氣和呼氣與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓進(jìn)出肺的氣流胸內(nèi)壓力有關(guān).,1.呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)分類 腹式呼吸 男性和兒童 肺或胸膜疾病(肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎)胸壁疾?。ɡ唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折) 胸式呼吸 女性妊娠 腹膜炎大量腹水肝脾腫大腫瘤,1.呼吸運(yùn)動(dòng),

8、異常呼吸運(yùn)動(dòng): 吸氣性呼吸困難: “三凹征”(three depression sign),見于氣管阻塞(氣管異物). 呼氣性呼吸困難:肋間隙膨脹,見于支氣管哮喘阻塞性肺氣腫.,2.呼吸頻率,正常靜息狀態(tài)下,16-18次/分.新生兒44次/分,隨年齡增長(zhǎng)逐漸減慢. 呼吸過速（tachypnea）: 24次/分,見于發(fā)熱疼痛貧血甲亢心衰(T升1,R增加4次/分). 呼吸過緩(bradypnea): 12次/分,見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量顱內(nèi)壓升高.,2.呼吸深度,呼吸淺快:見于呼吸肌麻痹嚴(yán)重鼓腸腹水肥胖肺部疾病(肺炎胸膜炎胸腔積液氣胸). 呼吸深快:見于劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng). 呼吸深慢:Kussmaul

9、呼吸,見于嚴(yán)重代謝性酸中毒(糖尿病酮中毒尿毒癥酸中毒).,3.呼吸節(jié)律,潮式呼吸: Cheyne-Stokes呼吸,淺慢深快淺慢暫停. 間停呼吸:Biots呼吸,呼吸停止呼吸. 呼吸中樞興奮性降低,見于CNS疾病(腦炎腦膜炎顱內(nèi)壓增高)及某些中毒(糖尿病酮中毒巴比妥中毒). 抑制性呼吸:吸氣相突然中斷,表情痛苦,淺快呼吸,見于急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤外傷. 嘆息樣呼吸:神經(jīng)衰弱精神緊張抑郁癥,常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),肺 部 觸 診,1.胸廓擴(kuò)張度 2.語音震顫 3.胸膜摩擦感,1.肺部觸診-胸廓擴(kuò)張度,胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)：呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取?檢查部位：胸廓下

10、部前側(cè)面。 前胸廓擴(kuò)張度 后胸廓擴(kuò)張度 一側(cè)胸廓活動(dòng)受限：見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。,前胸廓擴(kuò)張度,2.肺部觸診-語音震顫,檢查方法：對(duì)稱比較。 語音震顫(vocal fremitus)原理：聲波傳導(dǎo),氣管支氣管肺泡胸膜腔胸壁共振。強(qiáng)弱取決于氣道是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。,語音震顫的檢查方法,語音震顫的檢查順序,2.肺部觸診-語音震顫,語音震顫減弱/消失,見于 肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫. 支氣管阻塞,如阻塞性肺不張. 大量胸腔積液 胸膜高度增厚粘聯(lián) 胸壁皮下氣腫 語音震顫增強(qiáng) 肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，空洞型肺結(jié)核、肺膿腫,3.肺部觸診

11、-胸膜摩擦感,胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）:急性胸膜炎時(shí),胸膜臟層和壁層相互摩擦。 吸氣、呼氣相均可觸及，如皮革互相摩擦。 部位：胸廓前下側(cè)部。,肺部視診、觸診小結(jié),詞匯：tachypnea, bradypnea, thoracic expansion, vocal fremitus, pleural friction fremitus. 復(fù)習(xí)題 何為“三凹征”、呼氣性呼吸困難？ 何為Kussmaul呼吸、cheyne-stokes呼吸？ 語音震顫形成的機(jī)理，舉例說明影響其增強(qiáng)或減弱的因素。 顱內(nèi)壓增高會(huì)出現(xiàn)何種呼吸頻率及呼吸 節(jié)律的變化？,肺 部 叩 診,

12、1.叩診方法 2.影響叩診的因素 3.叩診音的分類 4.正常叩診音 5.異常叩診音,1.叩診的方法,間接叩診(indirect percussion) 右手的中指指端重復(fù)叩擊板指第二節(jié)指骨的前端，每次叩擊 23下。前臂應(yīng)盡量固定不動(dòng)，主要由腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)予以實(shí)現(xiàn)。 胸部叩診的要領(lǐng) 板指平貼于肋間隙，與肋骨平行 對(duì)稱部位進(jìn)行比較 直接叩診（direct percussion）：較少用,叩 診,間接叩診：板指與肋間平行,1.叩診的方法,胸部叩診順序： 前胸側(cè)胸背部 由上到下、由外到內(nèi),2.影響叩診的因素,胸壁組織（脂肪、肌肉、乳房、水腫） 骨骼支架 胸膜疾病 肺內(nèi)含氣量、肺泡張力、彈性,3.叩診音的

13、分類,清音(resonance):正常肺部叩診音。 鼓音（tympany):含大量氣體的空腔器官。 正常：胃泡區(qū)、腹部 病理情況：肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹 過清音（hyperresonance）:介于鼓音和清音之間。 正常兒童 肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫,3.叩診音的分類,濁音（dullness） 正常：被肺組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，心臟、肝臟相對(duì)濁音界 病理情況：肺組織含氣量減少，如肺炎 實(shí)音（flatness） 正常：心臟、肝臟絕對(duì)濁音界 病理情況：大量胸腔積液、肺實(shí)變,3.叩診音的分類,響度 持續(xù)時(shí)間 音調(diào) 臨床意義 鼓音 強(qiáng) 長(zhǎng) 高 含氣腔 過清音 極低 含氣量 清音（正常） 中

14、中 低 正常 濁音 中高 含氣量 實(shí)音 弱 短 高 不含氣,3.叩診音的分類,清音：正常肺的叩診音 中低音調(diào) 持久 過清音：持久 較強(qiáng) 兒童、成人：肺氣腫 鼓音：音調(diào)高 中等持久 強(qiáng)度中等響亮 含氣腔、氣胸 濁音：高調(diào)不響亮 短 含氣 部分實(shí)變 實(shí)音：響度若 音調(diào)高 不含氣 胸腔積液,4.正常叩診音,正常胸部叩診音：清音 前胸上部較下部相對(duì)較濁 右肺上部相對(duì)較濁 背部的叩診音較前胸稍濁 右側(cè)腋下部稍濁 左側(cè)腋前線下方, Traubes鼓音區(qū),正常叩診音分布,區(qū)域變異 雙側(cè)對(duì)比,5.肺界的叩診,肺上界（肺尖）：46cm（Kronig峽） 縮窄：肺結(jié)核 增寬：肺氣腫 氣胸 肺前界：心臟絕對(duì)濁音區(qū)

15、縮小：肺氣腫 擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大 心包積液 胸膜炎 肺下界（平靜呼吸，變異 1肋間） 鎖骨中線：第6肋間 腋中線：第8肋間 肩胛線下角線：第10肋間,6.肺下界的移動(dòng)度,肺下界：6、8、10 下降：瘦長(zhǎng)者/肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂 上升：矮胖者/肺不張、膈肌上抬（腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤） 肺下界移動(dòng)范圍:膈肌移動(dòng)范圍，68cm 減弱：肺組織彈性下降（肺氣腫），肺組織萎縮（肺不張、肺纖維化），肺組織炎癥和水腫，胸腔大量積液時(shí)、膈肌麻痹不能叩得,6.肺下界的移動(dòng)度,7.側(cè)臥位的胸部叩診,8.胸部異常叩診音,正常清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音皆為異常叩診音。深部（5cm）、小范圍(d3cm

16、)、少量胸腔積液叩診音無變化。 濁音/實(shí)音 肺部大面積含氣量減少（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺水腫、肺硬化） 占位病變（肺腫瘤、肺包蟲/囊蟲病、未液化的肺膿腫） 胸腔積液、胸膜增厚,8.胸部異常叩診音,過清音 肺張力減弱/含氣量增多（肺氣腫） 鼓音 空腔性病變：d34cm且靠近胸壁（空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫和肺囊腫） 空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑，或張力性氣胸患者，鼓音兼有金屬樣回響空甕音。 濁鼓音 肺泡壁松弛、含氣量減少（肺不張、肺炎充血期/消散期、肺水腫）,8.胸部異常叩診音,胸腔積液叩診 積液區(qū)濁音、積液區(qū)下部實(shí)音 中等量積液上界為一弓形線,胸 部 叩 診 小 結(jié),胸部間接叩診的方

17、法和要領(lǐng)，叩診順序，取何體位？ 胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺下界移動(dòng)度叩診方法及其異常的臨床意義。 胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理情況（各舉一例）？,肺 部 聽 診,正常呼吸音 異常呼吸音 附加音(羅音和胸膜摩擦音) 語音共振,患者體位：坐位或者臥位 檢查順序：肺尖開始，自上而下 前胸 側(cè)胸 背部 兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較呼吸方式：均勻而平靜地呼吸 自我防護(hù)：避免感染呼吸道傳染病,1.體位及注意事項(xiàng),聽診的注意事項(xiàng)（1）,聽診的注意事項(xiàng)（2）,聽診的注意事項(xiàng)（3）,聽診的注意事項(xiàng)（4）,聽診的注意事項(xiàng)（4）,2.聽診內(nèi)容,正常呼吸音( Normal Breath Sounds ) 異

18、常呼吸音( Abnormal Breath Sounds ) 附加音(羅音和胸膜摩擦音) 語音共振,支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound) 肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound ) 支氣管肺泡呼吸音 （Bronchovesicular Breath Sound ),2.1正常呼吸音：( Normal Breath Sounds ),產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音 特點(diǎn) 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響 吸氣相 呼氣相（1:3） 呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高,支氣管呼吸音 ( Bronchial Breath Sound

19、),分布 喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近,支氣管呼吸音 （Bronchial Breath Sound),Locations of Normal Sounds,產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),特點(diǎn)： 聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的 “fu” 聲 吸氣相 呼氣相（3:1） 吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高,肺泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),分布：正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音,肺

20、泡呼吸音 （Vesicular Breath Sound ),正常差異：呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān),肺泡呼吸音( Vesicular Breath Sound ),Locations of Normal Sounds,產(chǎn)生機(jī)制：,兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音,支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),特點(diǎn) 吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低 吸氣相 = 呼氣相(1:1),支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath

21、Sound ),分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部,支氣管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound ),Locations of Normal Sounds,3種正常呼吸音特征的比較,正常呼吸音示意圖,異常肺泡呼吸音 -肺泡呼吸音減弱或消失 -肺泡呼吸音增強(qiáng) 異常支氣管呼吸音 異常支氣管肺泡呼吸音,2.2異常呼吸音(Abnormal Breath Sounds),肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動(dòng)受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性肺膨脹不全 ：胸腔積液、氣胸 腹部疾病,2.2異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Br

22、eath Sounds),左側(cè)包裹性胸腔積液,左側(cè)自發(fā)性氣胸,左主支氣管中央型肺癌,肺泡呼吸音增強(qiáng) 雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) ： 機(jī)體需氧量增加：如跑步；發(fā)高燒；代謝亢進(jìn) 缺氧興奮呼吸中樞 ：貧血 血液酸度增高刺激呼吸中樞 ：,2.2異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),肺泡呼吸音增強(qiáng) 一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng) 一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強(qiáng),異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),呼吸音延長(zhǎng) 下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄 肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱：慢性阻塞性肺氣腫,異

23、常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),斷續(xù)性呼吸音 肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，因伴短促的不規(guī)則間歇，又稱齒輪呼吸音,異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),粗糙性呼吸音 為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄、使氣流進(jìn)出不暢所形成,異常肺泡呼吸音(Abnormal Vesicular Breath Sounds),臨床意義 肺實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期 肺內(nèi)有大空洞：肺膿瘍、空洞型肺結(jié)核 壓迫性肺不張 ：胸腔積液,異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音) (Tubular Breath

24、Sound),肺實(shí)變（胸片）,肺實(shí)變(CT),左肺內(nèi)大空洞：空洞必須與支氣管官腔相通,壓迫性肺不張：聲音要弱要遙遠(yuǎn),病變處在肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織摻雜存在 實(shí)變位置較深被正常肺組織遮蓋,異常支氣管肺泡呼吸音 (Abnormal Bronchovesicular Breath Sounds),男性，20歲 主訴：呼吸困難1周 入院體格檢查：肺部的體征如下： 視診：左側(cè)胸廓飽滿、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺語顫減弱 叩診：左下肺濁音 聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣 管呼吸音,典型的病歷案例,胸片提示左側(cè)胸腔積液,2.3附加音、啰音、捻發(fā)音、摩擦音,2.3附加音、啰音

25、、捻發(fā)音、摩擦音,啰音 2.3.1、濕啰音（水泡音）： 產(chǎn)生機(jī)理：氣體通過稀薄液體、氣流沖擊腔內(nèi)液體、小支氣管壁吸氣時(shí)突然張開； 分類： 音響強(qiáng)度： 響亮性、非響亮性 管徑與腔內(nèi)滲出物： 大、 中、 小,2.3.1濕啰音的特點(diǎn),斷續(xù)、短暫 吸氣相（末）明顯 部位恒定（易變性?。?多樣性 （大、中、?。?見于：氣道或?qū)嵸|(zhì)炎癥 空洞 肺水腫,濕啰音產(chǎn)生的機(jī)理,2.3.2干啰音,機(jī)理； 氣道狹窄湍流； 粘稠分泌物振動(dòng)； 管腔內(nèi)有侵入物/受壓。,2.3.2.1、干啰音的特點(diǎn),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 樂音樣、音調(diào)高 呼氣相出現(xiàn)增強(qiáng) 易變性：部位、數(shù)量,2.3.2.2、干啰音的分類,高調(diào)干啰音：哨笛音、飛箭音 用力呼

26、氣上升 主要發(fā)生于小支氣管、細(xì)支氣管 見于：哮喘、嚴(yán)重氣道痙攣、局限性 病變 低調(diào)干啰音：鼾音 主要發(fā)生于氣管、主支氣管,干啰音發(fā)生部位與病變,雙側(cè)性 支氣管哮喘 慢支炎 心源性哮喘,局限性 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 異物,干啰音發(fā)生的機(jī)制示意圖,典型的羅音,濕羅音：大濕羅音 大中濕羅音 中濕羅音 支氣管呼吸音伴大濕羅音 干羅音：呼氣相哮鳴音 吸氣相哮鳴音 雙相哮鳴音 中濕羅音伴有呼氣相哮鳴音,2.3.3、捻發(fā)音,機(jī)理: 閉陷的肺泡在吸氣末張開 特點(diǎn): (深)吸氣末，捻發(fā)樣 意義： 肺泡病變、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）、也可以見于正常的老年人等,2.3.4、語音共振,產(chǎn)生機(jī)理： 喉部發(fā)出聲音（y

27、i） 氣管 支氣管 （含糊 低沉）聽診器 胸壁 肺泡 正常： 氣管、主支氣管強(qiáng) ；肺底弱 減弱： 支氣管阻塞、胸腔積液、胸壁水腫、肺氣腫,語音共振的分類,支氣管語音：強(qiáng)度 、清晰度 肺實(shí)變 胸語音：更強(qiáng)、更響亮 、語音清晰 大范圍的肺實(shí)變 羊鳴音：語音強(qiáng)度 、性質(zhì)改變（yi a）、 中等量胸腔積液上方 肺實(shí)變少量積液 耳語音：耳語音調(diào)yi 清晰 肺實(shí)變,語音共振,2.3.5、胸膜摩擦音,機(jī)理： 粗糙的胸膜 呼吸時(shí)摩擦 軟物件 摩擦樣音 特點(diǎn)：前下側(cè)胸壁最明顯（57 肋間）： 動(dòng) 度最大、深吸氣末 、 屏氣時(shí)消失、緊壓 、易變性（與咳嗽無關(guān)） 臨床意義：纖維素性胸膜炎（無明顯積液） 、 胸膜增厚

28、(腫瘤),胸膜摩擦音,特殊的檢查方法,硬幣叩擊征： 方法：叩擊硬幣 同側(cè)背部、金屬音調(diào)的鼓音； 見于：氣胸患者。 搔刮聽診法、屏氣試驗(yàn),呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎 病因：肺炎鏈球菌 病理：充血期 、實(shí)變期、消散期 癥狀：受涼、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹色痰 體征：視診、觸診、叩診、聽診,癥狀,患者多為青壯年，受涼、疲勞、酗酒常為其誘因；起病多急驟，先有寒戰(zhàn)，繼則高熱，體溫可達(dá)3940，常呈稽留熱，患者訴頭痛，全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳鐵銹色痰，數(shù)日后體溫可急劇下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn).,體征,呈急性熱病容，顏面潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有

29、口唇皰疹。 充血期病變局部呼吸動(dòng)度減弱，語音震顫稍增強(qiáng)，叩診濁音，并可聽及捻發(fā)音。 實(shí)變時(shí)，語音震顫和語音共振明顯增強(qiáng)，叩診為濁音或?qū)嵰簦⒖陕牭街夤芎粑?。如病變累及胸膜則可聽及胸膜摩擦音。 消散期時(shí)，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，代之以濕性啰音，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復(fù)正常。,慢性阻塞性肺疾病,COPD：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。起病潛隱，發(fā)展緩慢，晚期每發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓和肺心病。 病因較為復(fù)雜，多與長(zhǎng)期吸煙，反復(fù)呼吸道感染，長(zhǎng)期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象因素，機(jī)體的過敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功能失調(diào)

30、等有關(guān)。主要病變?yōu)橹夤莛つこ溲?、水腫，腺體分泌增多，引起支氣管管腔變小，后期支氣管黏膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細(xì)支氣管和肺泡膨脹和過度充氣。,癥狀,主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，冬季加劇，常持續(xù)3個(gè)月以上，晨間咳嗽加重伴咳白色黏液或漿液泡沫痰，量多，當(dāng)合并感染時(shí)，則呈膿性?；颊叱ＳX氣短，胸悶，活動(dòng)時(shí)明顯，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。,體征,早期可無明顯體征。急性發(fā)作時(shí)?？捎猩⒃诘母伞駟?，多于肺底聽及，咳嗽后可減少或消失。啰音的量與部位常不恒定，合并哮喘者可聽到較多的干啰音，并伴呼氣延長(zhǎng)。 當(dāng)有阻塞性肺氣腫時(shí)，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，語音共振減弱。雙肺叩診呈過清音

31、，肺下界下降，并移動(dòng)度變小。心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長(zhǎng)，雙肺底時(shí)可聽到濕啰音。,支氣管哮喘,支氣管哮喘：是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣、黏膜充血水腫，腺體分泌增加。,癥狀,多數(shù)患者在幼年或青年期發(fā)病，多反復(fù)發(fā)作，發(fā)病常有季節(jié)性。發(fā)作前常有過敏原接觸史，或過敏性鼻炎癥狀，如鼻癢、噴嚏、流涕或干咳等黏膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)胸悶，并迅速出現(xiàn)明顯呼吸困難。歷時(shí)數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)日，發(fā)作將停時(shí)，常咳出較多稀薄痰液后，氣促減輕，發(fā)作逐漸緩解?,體征,緩解期患者無明顯體征。

32、 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難，患者被迫端坐，呼吸輔助肌參與呼吸，嚴(yán)重者大汗淋漓并伴發(fā)紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸動(dòng)度變小，語音共振減弱，叩診呈過清音。兩肺滿布干啰音。 反復(fù)發(fā)作病程較長(zhǎng)的患者，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,胸腔積液,胸腔積液(pleural efftlsion)為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(如心力衰竭等)，膠體滲透壓降低(如肝硬化，腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(如結(jié)核病、肺炎、腫瘤等)所致的胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)積聚的液體較正常為多。此外，胸膜淋巴引流障礙和外傷等亦可引起胸腔積液或積血。 胸腔積液的性質(zhì)按其病因的不同可

33、分為滲出液和漏出液兩種。,癥狀,胸腔積液少于300ml時(shí)癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主的患者常訴刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時(shí)加重，患者喜患側(cè)臥位以減少呼吸動(dòng)度，減輕疼痛。 當(dāng)積液增多時(shí)，胸膜臟層與壁層分開，胸痛可減輕或消失。胸腔積液大于500ml的患者，常訴氣短、胸悶，大量積液時(shí)因縱隔臟器受壓而出現(xiàn)心悸，呼吸困難，甚至端坐呼吸并出現(xiàn)發(fā)紺。 此外，除胸腔積液本身所致的癥狀外，視病因的不同，患者常有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，如為非炎癥所致的漏出液者，則常伴有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。,體征,少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱

34、。 中至大量積液時(shí)，可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙豐滿，心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線，積液區(qū)后上方的Garland三角，積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。 大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者，則叩診為實(shí)音。積液區(qū)呼吸音和語音共振減弱或消失。積液區(qū)上方有時(shí)可聽到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎的患者?？陕牭叫啬つΣ烈簟?氣胸,氣胸(Fmeumothorax)是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)而言。 常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核或肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂，使肺和