2015年胸痹心痛診療方案

1、心內(nèi)科優(yōu)勢病種診療方案2015 年優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案胸痹心痛一、診斷：中醫(yī)病名：胸痹心痛西醫(yī)病名：冠心病穩(wěn)定型心絞痛二、診斷依據(jù)（一）中醫(yī)：1 、膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。2、胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘爾緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出冷肢，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。3、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖檢查有缺血性改變或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。辯證分型：1、寒凝心脈：突然心痛如絞，或心

2、痛徹背，背痛徹心，或心感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。2、氣滯心胸：心胸滿悶不適， 隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重， 或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。3、痰濁閉阻：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。4、瘀血痹阻：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。5、心氣不足：心胸陣陣

3、隱痛， 胸悶氣短，動則更甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。6、心陰虧損：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或悶痛，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。7、心陽不振：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，或面唇青紫，舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈弱或結(jié)或代。（二）西醫(yī)1、發(fā)作性胸痛部位：主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎

4、樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。誘因：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在 35 分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天發(fā)作一次或一日之內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式： 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)之緩解。2、體征心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞第第四心音、第三心音奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音。3、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：發(fā)作時(shí)心電圖ST-T 缺血性改變，及ST段壓低， T 波低平或倒置或直立（所為假性正常化）動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn) ST-T 段缺血性改變；心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性。心臟彩超：二維超

5、聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常。三、治療方案（一）寒凝心脈癥狀：突然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或心感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹方藥：當(dāng)歸四逆湯加減 當(dāng)歸 15 克 桂枝 10 克，細(xì)辛 6 克，芍藥 15 克，炙甘草 6 克，通草 10 克，炒桃仁 12g，紅花 12g，炒川芎12g，元胡 15g，大棗 6 枚。（二）氣滯心胸癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏肝理氣活血通脈方藥：柴胡舒肝散

6、加減 陳皮 12 克，枳殼 12 克，香附 12 克，川芎 12 克，柴胡 9 克，白芍 12 克，炙甘草 6 克，延胡索 10 克，檀香10 克。（三）痰濁閉阻癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞仁12 克，薤白 15 克，法半夏 12 克，桂枝 12 克，枳實(shí) 10 克，厚樸 12g，茯苓 12g，干姜 12g，細(xì)辛 3g，黃連 10g，竹茹 12g，甘草 5g。（四）瘀血痹阻癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或

7、痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸 15 克，赤芍 15 克，川芎 10 克，桃仁 12 克，紅花 10 克，柴胡 10 克，桔梗 10 克，枳殼 12 克，生地15，牛膝 15 克，黃芪 20g，太子參 12g，甘草 10 克。（五）心氣不足癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則更甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)遲。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)心，鼓動心脈方藥：保元湯加減黨參 15 克，黃芪 30 克，桂枝 10 克，生姜10 克，炙甘草

8、10 克，丹參 20 克。（六）心陰虧損癥狀：心胸疼痛時(shí)作，或灼痛，或悶痛，五心煩熱，口干盜汗，顏面潮熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神方藥：天王補(bǔ)心丹加減 柏子仁 10 克，五味子 10 克，麥門冬 15 克，天冬 10 克，生地 15 克，當(dāng)歸 15 克，黨參 15 克，沙參 15 克，玄參 15 克，桔梗 9 克，茯神 15 克，夜交藤 15 克。（七）心陽不振癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，或面唇青紫，舌質(zhì)淡胖或紫暗，苔白滑，脈弱或結(jié)或代。治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減紅參 12 克，熟附子

9、 12 克，桂枝 12 克，細(xì)辛 3 克，薤白 15 克，檀香 15 克，降香 15 克，炙甘草10 克。1、辯證選用中成藥： 通心絡(luò)膠囊， 腦心通膠囊， 復(fù)方丹參滴丸，麝香保心丸，心寶丸等。2、辯證靜脈滴注中藥注射液，川穹嗪注射液，葛根素注射液，紅花注射液，丹參注射液，丹紅注射液、血塞通注射液、黃芪注射液，參麥注射液，參附注射液，刺五加注射液等。3、辯證選用中醫(yī)特色治療， 穴位注射，穴位貼敷，耳針，灸法，電針。4. 心內(nèi)科基礎(chǔ)療法，低鹽低脂飲食，臥床休息，營養(yǎng)心肌，抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，抗缺血、 ACEI、B 受體阻滯劑和控制致冠心病的危險(xiǎn)因素。5. 護(hù)理：辯證施護(hù)難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)：胸痹多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，常常多個(gè)證型合并存在，因此臨床治療本病必須嚴(yán)密觀察病情，靈活掌握，辯證論治，（二）解決難點(diǎn)的思路和措施加強(qiáng)中醫(yī)辨證施治準(zhǔn)確性，提高中醫(yī)辯證準(zhǔn)確率。療效評價(jià)（一） 疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。有效：臨床癥狀體征顯著緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。無效：癥狀基本與治療前相同，實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所加重，實(shí)驗(yàn)室檢查惡化。（二） 中醫(yī)癥候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減