安全科學原理—事故致因理論.ppt

1、1,第二章 事故致因理論,這類闡明事故為什么會發(fā)生，是怎樣發(fā)生、發(fā)展、形成的，以及在此基礎上，如何通過消除、控制事故因素來防止事故發(fā)生的理論，被稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及預防理論。它是指導企業(yè)安全工作的基本理論 事故致因理論是從大量典型事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故的定性定量分析為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據。,什么是事故致因理論？,2,20世紀初，資本主義世界工業(yè)生產已經初具規(guī)模，蒸汽動力和電力驅動的機械取代了手工作坊中的手工工具。這些機械在設計時很少甚至根本不考慮操作的安全和方便

2、，幾乎沒有什么安全防護裝置。工人沒有受過培訓，操作很不熟練加上長達ll一13h以上的工作日，傷亡事故頻繁發(fā)生。 根據美國一份被稱為“匹茲伯格調查”的報告，1909年美國全國的工業(yè)死亡事故高達3萬起，一些工廠的百萬工時死亡率達到150一200人。根據美國賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料，在20世紀初的4年間，該公司的2200名職工中竟有1600人在事故中受到過傷害。 工人理應承受所從事的工作中通?？赡芊绞降囊磺形ｋU。,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,3,1919年英國的格林伍德和伍茲對許多工廠里傷亡事故的發(fā)生次數按不同分布進行了統(tǒng)計。結果發(fā)現(xiàn)，工廠里的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。從這種現(xiàn)象出發(fā)，19

3、39年法默等人提出了事故頻發(fā)傾向的概念。,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,4,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,所謂事故頻發(fā)傾向(Accident)是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向。根據這種理論，工廠中少數工人具有事故頒發(fā)傾向，是事故頒發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。 防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預防事故的基本措施： 一方面通過嚴格的生理、心理檢驗等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)； 另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。,

4、5,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,海因里希的工業(yè)安全理論是該時期的代表性理論。,他認為事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 根據海因里希的研究，大多數工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產生也是由于工人的缺點、錯誤造成的。因而，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把工業(yè)事故的責任歸因于工人。從這一認識出發(fā)，海因里希進一步追究事故發(fā)生的根本原因，認為人的缺點來源于遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境。,6,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,到第二次世界大戰(zhàn)時期，已經出現(xiàn)了高速飛機、雷達和各種自動化機械等。為防止和減

5、少飛機飛行事故而興起的事故判定技術及人機工程等，對后來的工業(yè)事故預防產生了深刻的影響。,事故判定技術(最初用于軍用飛機事故原因研究，后被推廣到工業(yè)事故預防),人機工程學(Ergonomics) 研究如何使機械設備、工作環(huán)境適應人，使人操作簡單、失誤少。 標志著工業(yè)生產中人與機械關系的重大變化。 從事故致因角度，說明機械設備、工作環(huán)境不符合人機工程學要求可能是原因。,7,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,第二次世界大戰(zhàn)后，科學技術飛躍進步，新技術、新工藝、新能源、新材料和新產品不斷出現(xiàn)。這些新技術、新工藝、新能源、新材料和新產品給工業(yè)生產和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危

6、險。 據說世界上每20分鐘就有一種新的化學物質問世，其中每一種都可能具有危險性?？萍嫉陌l(fā)展把作為現(xiàn)代物質文明的各種工業(yè)產品送到各類人們的面前，這些產品中有些會威脅人員安全，美國1972年涉及產品安全的投訴案件超過50萬起。工業(yè)部門要保證消費者利用其產品的安全，在公眾的強烈要求下，美國干1972年通過了消費品安全法，日本等國也相繼通過了相似的法律，這些法律的共同特征是，制造廠家必須對其產品引起的事故完全負責。,8,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,事故頻發(fā)傾向的新的見解 一些研究表明，認為大多數工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯誤的。有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的

7、危險性有關。越來越多的人認為，不能把事故的責任說成個人不注意，應該注重機械的物質的危險性在事故致因中的重要地位。于是，在安全工作中比較強調實現(xiàn)生產條件、機械設備的安全。,9,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,能量意外釋放論/能量轉移論,能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實質認識方面的一大飛躍。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一種新概念： 事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構成傷害的直接原因。于是，應該通過控制能量，或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。根據能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量釋放

8、。,10,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,20世紀70年代以后，科學技術進步的一個顯著特征是設備、工藝和產品越來越復雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設等使得作為現(xiàn)代先進科學技術標志的復雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復雜巨系統(tǒng)往往由數以千、萬計的元件、部件組成，元件、部件之間關系非常復雜。,系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。 危險源是事故發(fā)生的原因?？赡芤馔忉尫诺哪芰渴鞘鹿拾l(fā)生的根本原因，對能量控制的失效是直接原因。這涉及能量控制的可靠性問題。不可靠是不安全的原因。 研究可靠性，涉及物的因素時，使用故障(Failure)這一術語；涉及人的因素時，使用人失誤(Human Error)這一術語。

9、這些術語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。,11,第一節(jié) 事故致因理論的由來和發(fā)展,事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對傷亡事故致因的研究發(fā)揮了重大作用。,將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化的重要意義在于： (1)從個別抽象到一般，把同類事故抽象為模型，可以深入研究導致傷亡事故的原理和機理。 (2)可以查明以往發(fā)生過的事故的直接原因，進而找出背后的主要原因，用以預測類似事故發(fā)生的可能性。 (3)根據事故模型可以作出危險性評價以及預防事故的決策；可以增加安全生產的理論知識，積累安全信息，進行安全教育，用以指導安全生產。 (4)各類模型既是一種安全原理的圖示，又是應用了人機工程、系統(tǒng)工程等新

10、學科進行分析的新方法。,12,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向。,1919年英國的格林伍德和伍茲對許多工廠里傷亡事故的發(fā)生次數按以下三種統(tǒng)計分布進行統(tǒng)計： 泊松分布 當發(fā)生事故的概率不存在個體差異時，一定時間內事故發(fā)生次數服從泊松分布。 偏倚分布 一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，如果發(fā)生過一次事故，則會膽怯或神經過敏，再次操作時，就有重復發(fā)生事故的傾向。 非均等分布 當工廠中有很多特別容易發(fā)生事故的人時，發(fā)生不同次數事故的人數服從非均等分布。即每個人發(fā)生事故的概率不同。,13,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,1926年，紐鮑爾德(EMNewbold

11、)研究大量工廠中事故發(fā)生次數分布，證明事故發(fā)生次數服從發(fā)生概率極小，且各個人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計分布。,馬勃(Marbe)跟蹤調查了一個有3000人的工廠，結果發(fā)現(xiàn)： 第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生 0.300.60次事故； 第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.861.17次事故； 第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.041.42次事故。,存在事故頻發(fā)傾向者,14,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,羅奇(Roche)發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產作業(yè)條件也不同，大工廠的場合，前后兩段時間內事故發(fā)生次數的相關系數大約在0.6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動條件的影響。,高勃

12、(P.W.G.bb)考察了6年和12年間兩個時期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性，結果發(fā)現(xiàn)前后兩段時間內事故發(fā)生次數的相關系數與職業(yè)有關。當從事規(guī)則的、重復性作業(yè)時，事故頻發(fā)傾向較為明顯。,事故遭遇傾向指某些人員在某些生產作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。,許多研究結果表明，前后不同時期里事故發(fā)生次數的相關系數與作業(yè)條件有關。,15,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,明茲和布魯姆認為事故的發(fā)生不僅與個人因素有關，而且與生產條件有關。建議用事故遭遇傾向來取代事故頻發(fā)傾向論。,事故遭遇傾向是對事故頻發(fā)傾向論的修正。,16,第二節(jié) 事故頻發(fā)傾向論,許多研究結果表明，某一段時間里發(fā)生事故次數多的人，在以后的時間里往往發(fā)生事故次數

13、不再多了，并非永遠是事故頻發(fā)傾向者。通過數十年的實驗及研究，很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個人特征。換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時特征引起的。,韋勒(Waller)對司機的調查，伯納基(Bernacki)對鐵路調車員的調查都證實調離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率。,事故頻發(fā)傾向論,17,第三節(jié) 事故因果論,一、因果繼承原則,事故現(xiàn)象的發(fā)生與其原因存在著必然的因果關系。,事故現(xiàn)象是后果，與其前因有必然的聯(lián)系。 因果是多層次相繼發(fā)生的，因和果有繼承性，前段的結果往往是下一段的原因。一次原因是二次原因的結果，二次原因又是三次原因的結果，如此類推。,18,第三節(jié) 事故因果

14、論,圖1 事故發(fā)生原因的層次順序,19,第三節(jié) 事故因果論,直接原因通常又分為兩類：物的原因和人的原因。物的原因是設備、物料、環(huán)境等的不安全狀態(tài)；人的原因指人的不安全行為。,20,間接原因大致分為6類： 技術的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因 社會及歷史原因,因果繼承原則連鎖“事件鏈” 基礎原因 二次原因（基礎原因）一次原因（直接原因）事故損失,第三節(jié) 事故因果論,即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止再產生新的直接原因。所以，作為最根本的對策，應當追溯到二次原因以至基礎原因，并深入研究，加以解決。,21,第三節(jié) 事故因果論,二、事故因果類型,發(fā)生事故的原因與結果

15、之間，關系錯綜復雜。因與果的關系類型分為： 集中型 連鎖型 復合型,22,第三節(jié) 事故因果論,幾個原因各自獨立共同導致某一事故發(fā)生，即多種原因在同一時序共同造成一個事故后果集中型,23,第三節(jié) 事故因果論,某一原因要素促成下一個要素發(fā)生，下一個要素再形成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生的事故連鎖型,24,第三節(jié) 事故因果論,某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復合組成傷亡事故后果復合型 單純的集中型或連鎖型較少，事故的因果關系多為復合型。,25,第三節(jié) 事故因果論,起因物造成事故起源的機械、裝置、天然或人工物件、環(huán)境物等。 施害物直接造成事故而加害于人的物質 不安全狀態(tài)導致起因物作用；施害物又是

16、起因物促成其造成事故后果的。,三、起因物和施害物,起因物 物0,26,第三節(jié) 事故因果論,案例1. 在焊接作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚氨酯橡膠，燃燒產物使人一氧化碳中毒；火花飛濺到清漆汽油上又引起火災，燒傷了工人；同時火災又引起汽油桶爆炸，又造成了桶片飛出而砸傷人員。,起因物,施害物1,27,第三節(jié) 事故因果論,海因希里首先提出 闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故、傷害之間的關系。 傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。,四、事故因果連鎖論,事故,28,第三節(jié) 事故因果論,海因希里把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具

17、有一定因果關系的事件的連鎖，即： 人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。 事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的。 人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。,29,第三節(jié) 事故因果論,海因希里把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即： 人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。 事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的。 人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。,30,海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素： 遺傳及社

18、會環(huán)境(M) 是造成人的缺點的原因; 人的缺點(P) 人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境所造成,是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態(tài)的主要原因; 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H) 是造成事故的直接原因; 事故(D) 即由物體,物質或放射線等對人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的,失去控制的事件; 傷害(A) 直接由于事故而產生的人身傷害.,第三節(jié) 事故因果論,31,海因里希事故因果連鎖論 傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。,第三節(jié) 事故因果論,32,海因里希模型這5塊骨牌依次為: 遺傳及社會環(huán)境(

19、M) 是造成人的缺點的原因; 人的缺點(P) 人的缺點是由遺傳和社會環(huán)境所造成,是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態(tài)的主要原因; 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H) 是造成事故的直接原因; 事故(D) 即由物體,物質或放射線等對人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的,失去控制的事件; 傷害(A) 直接由于事故而產生的人身傷害.,第三節(jié) 事故因果論,33,海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。,第三節(jié) 事故因果論,34,五、多米諾骨牌事故新模型,第三節(jié) 事故因果論,安全管理工作的中心是

20、消除A3，防止人為的不安全動作，消除機械或物質的危害。必須加強探測技術和控制技術的研究。 人為的失誤常常是事故的直接原因，它是問題的中心?？刂剖鹿实姆椒ㄒ脖厝会槍θ说氖д`，包括防止管理者失誤，加強工人的安全教育和培訓。,35,案例： 某鄉(xiāng)辦煤礦, 設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦 安全 規(guī)程采取防塵措施，

21、造成井下煤塵積存。 年月日，早8時30分停電后，使用柴油發(fā)電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬元。,第三節(jié) 事故因果論,試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。,36,試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接

22、原因。,1、直接原因： 由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； 該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存； 電雷管存放不當，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點火源），導致此次事故。,第三節(jié) 事故因果論,37,2、間接原因： 該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產；當地安全生產監(jiān)督管理部門有責任； 該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如： 安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； 三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等； 井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢； 該

23、礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。,第三節(jié) 事故因果論,38,第四節(jié) 能量轉移論,1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質的能量意外釋放論。他們認為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉移于人體。,39,機械能,第四節(jié) 能量轉移論,去年8月13日，正在建設中的鳳凰縣堤溪沱江大橋發(fā)生垮塌，釀成特別重大事故。截至16日8時10分，已找到41名遇難者。經初步核實，事故發(fā)生時涉險人員123名，經過救援有63人生還，其中21人受傷,事故調查領導小組由國家安監(jiān)總局局長李毅中任組長，下設事故調查組，將分別從技術、管理、綜合等各

24、方面對這一事故展開調查。,湖南省有關部門迅速查封了涉及勘探、立項、設計、施工、監(jiān)理等各個方面的技術資料，對有關單位財務賬也做了封存。,40,機械能,第四節(jié) 能量轉移論,41,電能,第四節(jié) 能量轉移論,美聯(lián)社29日報道，事故發(fā)生在巴南部信德省蘇庫爾附近，那里距信德省首府卡拉奇大約360公里。當時，一列滿載乘客的火車開往羅赫里。由于乘客太多、車內座位有限，許多乘客坐在車頂。坐在車頂的一些乘客手持宗教旗幟和標語等?；疖囆羞M過程中，旗幟和標語觸及火車上方的高壓電線，導致車頂乘客觸電并從火車上跌落。但鐵路部門尚未確定，事發(fā)時究竟有多少乘客坐在車頂。 造成至少11人死亡、40人受傷。,42,化學能,第四節(jié)

25、 能量轉移論,43,第四節(jié) 能量轉移論,44,第四節(jié) 能量轉移論,45,電離及非電離輻射,第四節(jié) 能量轉移論,電離輻射主要指： 射線、 射線和中子射線等，它們會造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為x射線、 射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。 工業(yè)生產中常見的電焊、熔爐等高溫熱源放出的紫外線、紅外線等有害輻射會傷害人的視覺器官。,46,第四節(jié) 能量轉移論,表2-1 能量類型與傷害,47,第四節(jié) 能量轉移論,人體自身也是個能量系統(tǒng)。人體的新陳代謝既是能量吸收、轉換和消耗過程。當被破壞時，就會生病。,48,原因分類,第四節(jié) 能量轉移論,麥克法蘭特(McFarland)：所有的傷害事故(或

26、損壞事故)都是因為： 接觸了超過機體組織(或結構)抵抗力的某種形式的過量的能量； 有機體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。 因而，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。,下列傷害事故屬于哪種類型原因引起的?,1.CO中毒 2.觸電電事故,49,決定事故后果的因素,第四節(jié) 能量轉移論,事故發(fā)生時，在意外釋放的能量作用下人體(或結構)能否受到傷害(或損壞)，以及傷害(或損壞)的嚴重程度如何，取決于作用于： 作用于人體(或結構)的能量的大小 能量的集中程度 人體(或結構)接觸能量的部位 能量作用的時間和頻率等。 從能量意外釋放論出發(fā)，預防傷害事故就是防止能量或危險物質的意外釋放，防

27、止人體與過量的能量或危險物質接觸。,50,防止能量逆流于人體的措施,第四節(jié) 能量轉移論,(1)限制能量； (2)用較安全的能源取代危險性大的能源 (3)防止能量蓄積，如控制爆炸性氣體的濃度，溜井放礦盡量不要放空(減 少和釋放位能)等； (4)控制能量釋放，采用保護性容器(如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的 專用容器)以及生活區(qū)遠離污染源等； (5)延緩能量釋放，如采用逸出閥、吸收振動裝置等； (6)開辟釋放能量的渠道，如接地電線、通過局部通風裝置抽排炮煙等； (7)設置屏障，如防沖擊波的消波室、消聲器以及原子防護屏等， (8)在人、物與能源之間設屏障，如防護罩、防火門、防水閘等； (9)在人與物

28、之間設置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等個體防護 (10)提高防護標準，如采用雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測和遠距離遙控等； (11)改善效果及防止損失擴大，如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程； (12)修復或恢復，治療、矯正以及減輕傷害程度或恢復原有功能。,51,擾動起源事故模型,第五節(jié) 擾動起源論,1972年貝雷(Benner)提出了解釋事故致因的綜合概念和術語，同時把分支事件鏈和事故過程鏈結合起來。 一個事件的發(fā)生勢必由有關人或物所造成。將有關人或物統(tǒng)稱之為“行為者”，其舉止活動則稱“行為”。這樣，一個事件可用術語“行為者”和“行為”來描述?！靶袨檎摺笨梢允侨魏斡猩臋C體，如車工、司機、廠長

29、；或者任何非生命的物質，如機械、車輪、設計圖?！靶袨椤?可以是發(fā)生的任何事，如運動、故障、觀察或決策。,52,擾動起源事故模型,第五節(jié) 擾動起源論,1974年勞倫斯(Lawrence)利用上述理論提出了擾動起源論。該理論認為： “事件”是構成事故的因素，任何事故當它處于萌芽狀態(tài)時就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。 事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不測結果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調節(jié)的動態(tài)平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達到安全生產*如果行為者行為不當或發(fā)生過故障，則對上述平衡產生擾動，就會破壞和結束自動動

30、態(tài)平衡而開始事故進程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導致“終了事件”事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依此引起能量釋放或其他變化。,53,一、博德的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素，具有一定的局限性。 博德提出如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)。,A1 管理失誤,54,一、博德的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,控制不足管理 最重要的因素是安全管理。安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C能的一種，安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全

31、行為、物的不安全狀態(tài)的控制，是安全管理工作的核心。 完全依靠改進工程技術來預防事故既不經濟也不現(xiàn)實。管理上的欠缺導致事故基本原因的出現(xiàn)，只能通過專門的安全管理工作才能防止事故的發(fā)生。,55,一、博德的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,基本原因起源論 所謂起源論，又稱原因學，是在于找出問題的基本的、背后的原因，而不僅僅停留在表面的現(xiàn)象上。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并采取對策，只有這樣，才能實現(xiàn)有效的控制。 個人原因 ：身體、精神、知識、技能 基本原因 工作條件原因：工作環(huán)境、設備、操作規(guī)程等,56,一、博德的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,直接原因征兆 人的不安全行為、物的

32、不安全狀態(tài)是事故的直接原因。是一種表面現(xiàn)象。在實際的工作中，如果只抓表面現(xiàn)象而不追究事故背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現(xiàn)管理欠缺的征兆，采取適當的改善措施。,57,一、博德的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,事故接觸 防止事故就是防止接觸，防止與能量源、危險物的接觸。 可以通過改進裝置、設備、材料來防止能量釋放；通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人防護用品等實現(xiàn)。 傷害損壞損失 人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。,58,二、亞當斯的事故因果連鎖,第七節(jié) 管理失誤論,直接原因人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)：現(xiàn)場失誤 基本原因管理失誤

33、現(xiàn)場失誤是由管理人員的管理失誤造成的。,59,三、以管理失誤為主因的事故模型,第七節(jié) 管理失誤論,強調管理失誤是發(fā)生事故的本質原因,60,軌跡交叉論,第八節(jié) 軌跡交叉論,軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論. 其基本思想是: 傷害事故是許多相互關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果.這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個發(fā)展系列.當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中,在一定時間,空間發(fā)生了接觸,使能量逆流于人體時,傷害事故就會發(fā)生.,61,軌跡交叉論,第八節(jié) 軌跡交叉論,社會因素,管理缺陷,不安全狀態(tài),起因物,致害物,不安全行為,肇事人,受害人,基礎原因,間接原因,直接原

34、因,事故經過,物的原因,人的原因,事故,接,觸,圖2-7軌跡交叉論事故模型,62,人的事件鏈,第八節(jié) 軌跡交叉論,人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產生：生理、心理缺陷；社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；后天的身體缺陷；視、聽、嗅、味、觸五感官能量分配上的差異；行為失誤。人的行動自由度很大生產勞動中受環(huán)境條件影響，加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動作或行為失誤。, ,63,物的事件鏈,第八節(jié) 軌跡交叉論, ,A B C D E,事故,傷害,A.設計上的缺陷，如用材不當，強度計算錯誤，細構完整性差，采礦方法不適應礦床圍巖性質等；B制造、工藝流程上的缺陷；C.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了

35、可靠性；D使用運轉上的缺陷；E作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。,64,人與物在事故致因中的地位,第八節(jié) 軌跡交叉論,海因里希曾經調查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數98的事故是可以預防的，只有2的事故超出人的能力所能達到的范圍，是不可預防的。 在可預防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10。根據海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態(tài)，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是，他得出的結論是，幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。,65,人與物在事故致因中的地位

36、,第八節(jié) 軌跡交叉論,根據日本的統(tǒng)計資料，1969年機械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96的事故與人的不安全行為有關，91的事故與物的不安全狀態(tài)有關 1977年機械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為有關的占94.5，與物的不安全狀態(tài)有關的占83.5。這些統(tǒng)計數字表明，大多數工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既出于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。,66,人與物在事故致因中的地位,第八節(jié) 軌跡交叉論,現(xiàn)在，越來越多的人認識到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。R斯奇巴(R.Skiba)指出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故

37、的發(fā)生有影響，并且機械設備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些。,例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車輛連結作業(yè)事故中。鐵路部門的負責人把事故的責任歸因于工人的錯誤或不注意。后來，根據政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結果車輛連結作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。,67,人與物在事故致因中的地位,第八節(jié) 軌跡交叉論,人的因素和物的因素互為因果，有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為。反之，人的不安全行為又促進了物的不安全狀態(tài)發(fā)展，或導致新的不安全狀態(tài)出現(xiàn)。因而，人流和物流兩條軌跡交叉呈現(xiàn)非常復雜的因果關系。 在安全工程中，首先應考慮生產條件和環(huán)境的安全，設置有效的安全防護措施；還要加強人員的安全培訓和安全操作規(guī)范，防止人的失誤。 總之，根據軌跡交叉論，為了有效