白血病的分類與診斷

1、白血病的分類與診斷,概述 Introduction,白血病是一類起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其克隆中白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。 特征：骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增生，阻礙正常血細(xì)胞的生成，導(dǎo)致貧血和血小板減少，在形態(tài)學(xué)上有多種變異，每種亞型均有獨特的臨床和實驗室特征。,分類 Classification,急性和慢性白血病是由發(fā)病的時間來決定嗎？,急性白血病：細(xì)胞生長快速通常還伴有分化障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是非常原始的細(xì)胞。 慢性白血?。涸鲋吵刂械募?xì)胞能夠成熟和分化，但是有凋亡障礙。其中的惡性腫瘤細(xì)胞往往是比較成熟。,起病時間的早晚不能決定白血病的性質(zhì)

2、，某些急性白血病起病隱匿，例如淋巴細(xì)胞性白血病。,發(fā)病情況 Epidemiology,白血病占癌癥發(fā)病率的5%。 在我國白血病發(fā)病率約為2.76/10萬 在惡性腫瘤死亡率： 居第6位(M)第八位(F)， 在兒童及35歲以下的成人居第一位 急性白血病比慢性白血病約5.5：1,發(fā)病情況 Epidemiology,性別及年齡 - 男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1） - 成人急性白血病以AML多見（80%） - 兒童中以ALL較多見（80%85%） - CML隨著年齡的增長而發(fā)病率逐漸升高 - CLL發(fā)病在50歲后才明顯增多 區(qū)域及人種 - 我國發(fā)病率與亞洲國家相近，低于歐美國家 - 我國慢淋少見，

3、而歐美常見（占白血病25%）,骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤最后可能會進(jìn)展至白血病。,其它因素,病因和發(fā)病機制 Etiology 21)(q22;q22) AML1/ETO,M2a(部分分化型),M2b(中幼粒細(xì)胞白血病),M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。〢cute promyelocytic Leukemia,骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中30%。 - M3a:粗顆粒 - M3v:變異型，細(xì)顆粒 免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR- 染色體核型：t(15;17)t(11;17) t(5;17) 分子標(biāo)記：PML/RARa,M3(早幼粒細(xì)胞白血病),

4、M4(急性粒-單核細(xì)胞白血?。〢cute myelomonocytic Leukemia,骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%。 M4a:原始和早幼粒細(xì)胞為主，原幼單 20% M4b:原幼單細(xì)胞為主， :原始和早幼粒細(xì)胞20% M4c:原始細(xì)胞既有髓系，又有單核系特征 M4EO:粗大而圓的嗜酸顆粒及染色較深的嗜堿的細(xì)胞，占530%NEC。 染色體核型：inv/del(16)(q22) CBFB-MYH11,M4a(原粒和早幼粒細(xì)胞為主型),M4b(原幼單核細(xì)胞為主型),M4c(原粒、單核細(xì)胞難分型),M4EO(伴嗜酸粒細(xì)胞增多型),M5(急性

5、單核細(xì)胞白血病）Acute Monocytic Leukemia,骨髓中非紅系細(xì)胞中原單、幼單及單核細(xì)胞80%。 M5a:原始單核細(xì)胞80% M5b:原始單核細(xì)胞80% 免疫表型： CD13+、CD33+、HLA-DR + 、CD14 + 染色體核型：11q23/MLL,M5a(急性單核細(xì)胞白血病),M5b(急性單核細(xì)胞白血病),骨髓中幼紅細(xì)胞50%，非紅系細(xì)胞中原粒（或原始單+幼稚單核細(xì)胞） 30%。 免疫表型： glycophorin+,M6(急性紅白血?。〢cute Erythroleukemia,M7(急性巨核細(xì)胞白血病）Acute Megakaryoblastic Leukemia,

6、骨髓中原始巨核細(xì)胞30%，電鏡下PPO + 免疫表型： CD41a + CD42 + CD61 +,ALL-L1,原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑12m）為主,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑12m）為主,ALL-L2,原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小均一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深,LOGO,ALL-L3,臨床表現(xiàn),起病急緩不一 四大主要表現(xiàn)： 貧血（Anemia）正細(xì)胞正色素性 發(fā)熱（Fever）口腔炎、牙齦炎、咽峽炎常見，G-最常見 出血（Hemorrhage）為死亡的主要原因之一，以皮膚粘膜為主 器官和組織浸潤（Infiltration）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病以ALL最常見,實驗

7、室檢查 Laboratory Features,血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實驗室檢查,血常規(guī)檢查在白血病診斷中的作用 典型血象顯示貧血、血小板及白細(xì)胞質(zhì)與量的改變 在周圍血中出現(xiàn)急性白血病細(xì)胞是診斷急性白血病的重要依據(jù),血常規(guī)能診斷白血病嗎？,血 象 Peripheral Blood,血 象 Peripheral Blood,WBC：數(shù)量可增多、減少和正常，疾病晚期多增高 高白細(xì)胞性白血病 非白血性白血病：外周血白細(xì)胞不增高，沒有原幼細(xì)胞 RBC：不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可以紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞 BPC：約50%的患者血小板低于60*109

8、/L，晚期血小板往往極度減少,增生度 - 多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多 - 低增生性急性白血病：10%AML 形態(tài)學(xué)： - 胞體較大、核漿比例增加、核的形態(tài)異常（如切跡，凹陷、分葉等）、染色質(zhì)粗糙、排列紊亂、核仁明顯等。 - Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，M4和M5細(xì)胞漿中有時亦可見到，但不見于ALL 診斷標(biāo)準(zhǔn)： - 白血病性原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上,骨髓象 Morphology of Bone Marrow,常見白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)Histochemical staining,免疫學(xué)檢查 Immunology,區(qū)別急淋與急非淋白血病 區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病 急淋白血

9、病的亞型 確診雙表型或雜合型白血病,免疫學(xué)檢查在白血病診斷和治療中的作用,常見染色體和基因特異改變Cytogenetics & Molecular Marks,腦脊液壓力增高20cmH2O 白細(xì)胞數(shù)0.01 109/L 蛋白質(zhì)450mg/L 糖定量減少 涂片中可找到白血病細(xì)胞（金標(biāo)準(zhǔn)）,CNS-L的實驗室檢查,診 斷,癥狀和體癥,BRT,骨髓檢查,增生活躍,增生低下,BM Biopsy,幼紅細(xì)胞%ANC, 50%, 50%,Blast%ANC,Blast%NEC,30%,30%,30%,30%,AML,MDS,M6,%NEC,M1 M2 M4 M5,骨髓增生異常綜合征 某些感染引起的白細(xì)胞異常

10、 巨幼細(xì)胞貧血 再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜,鑒 別 診 斷,MDS RAEB、RAEB-T,共同點：外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少和染色體異常 鑒別點： 兩系以上病態(tài)造血 骨髓中原始細(xì)胞不到30%,某些感染引起的白細(xì)胞異常,類白血病反應(yīng) - 共同點：白細(xì)胞增高，可有幼稚細(xì)胞 鑒別點： 原發(fā)?。褐匕Y感染的表現(xiàn) 白細(xì)胞一般低于50109/L，幼稚細(xì)胞為中晚幼粒 傳染系單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染） 血中有異淋，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同 血清中嗜異性抗體效價逐步上升 病程短，可自愈,巨幼細(xì)胞貧血,共同點： BM中幼紅細(xì)胞增多 特點：巨幼樣變（幼核漿老） 鑒別點： 骨髓中原始細(xì)胞不增多

11、 幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性,AA & ITP,共同點： 血象與白細(xì)胞不增多性白血病和非白血性白血病可能混淆 鑒別點： 再障有造血系統(tǒng)萎縮現(xiàn)象，骨髓象檢查有明確診斷,治 療,急性白血病的治療已有顯著進(jìn)展： - 成人AML和ALL完全緩解率分別達(dá)60%-85%和72%-77%；5年無病生存率分別達(dá)30 %-45%和50% 原因 支持治療的完善感染的防治，血制品的使用 發(fā)病機制的逐漸明確聯(lián)合化療、髓外白血病的預(yù)防及治療、殘余病灶的檢測和治療、新藥的開發(fā)與應(yīng)用、抗耐藥治療等 新的治療措施的應(yīng)用HSCT、免疫治療、靶向治療等,慢性粒細(xì)胞血病,臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病，以中年最多見 男性略多于女性 起病

12、緩慢，早期常無自覺癥狀 癥狀 代謝亢進(jìn)：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕 左上腹墜脹,器官浸潤 脾大常最為突出。治療后病情緩解時，脾往往縮小，但病變發(fā)展會再度增大。 約半數(shù)患者有肝腫大 部分患者有胸骨中下段壓痛和骨骼疼痛 當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時可以眼底靜脈充血及出血,病程演變,慢性期： 可持續(xù)1-4年 加速期：加速期可維持幾個月到數(shù)年 急性變期：為慢性白血病的終末期，預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡,加速期,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、虛弱、體重下降、脾迅速腫大、胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對原來有效藥物變?yōu)闊o效 實驗室檢查 血或骨髓原始細(xì)胞10% 外周血嗜堿性粒細(xì)胞20% 不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增高

13、 除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常,急性變期（原始細(xì)胞危象）,臨床表現(xiàn)：與急性白血病相似 實驗室檢查 血或骨髓原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單20%，一般為30-80% 外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞30% 骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞50% 出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤 多數(shù)病例的急性變向急粒變發(fā)展，20%-30%為急淋變，偶有單核細(xì)胞、巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等類型的急性變,實驗室檢查Laboratory Features,血象 骨髓象 細(xì)胞化學(xué) 免疫學(xué)檢查 染色體和基因改變 CNSL的實驗室檢查,血 象 Peripheral Blood,WBC 數(shù)量: 明顯增高，常超過20109/L，疾病早期多在50109/L以

14、下，晚期明顯升高 分類:粒細(xì)胞增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞居多，原始細(xì)胞一般為1%-3%，不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多。 疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板漸減少，并可出現(xiàn)貧血。,增生度: 明顯至極度活躍 分類：以粒細(xì)胞為主，粒紅比例可增至10-50：1 - 中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原粒細(xì)胞不超 過10% - 嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多 - 紅系細(xì)胞相對減少 - 巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵砥跍p少 組化：NAP活性減低或呈陰性反應(yīng)，治療有效時NAP活性可恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時又下降，合并細(xì)菌性感染時可稍升高,骨髓象 Morphology of Bone Marrow,CML慢性期，出現(xiàn)大量未成熟的粒細(xì)胞,CML特征性標(biāo)志是出現(xiàn)Ph染色體；占90%以上 - t(9,22)(q34,q11),形成BCR/ABL融合基因。其編碼的蛋白為P210。 - P210具有較強的酪氨酸活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。 - Ph染色體可見于粒、紅、單核及巨核細(xì)胞中。 慢粒白血病急變過程 中可有其它異常。如（+8）、額外的Ph染色體或17號染色體長臂的等臂染色體等。,細(xì)胞遺傳學(xué)改變,診 斷,根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性可診斷 對于臨床上符合CML而Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作bcr/