2型糖尿病人生活質(zhì)量評(píng)定量表（中文版）

1、2型糖尿病人生活質(zhì)量評(píng)定量表dmqls(quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus)填表說(shuō)明：此表是為了全面了解您目前的身心健康而設(shè)計(jì)的，您所患的疾病是否影響下列問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有15五個(gè)等級(jí)的可能回答,請(qǐng)您根據(jù)您最近2周來(lái)的實(shí)際情況，逐項(xiàng)回答每一個(gè)問(wèn)題，并請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的數(shù)字上劃“”。一、軀體不適感您是否因?yàn)榧膊≡虺霈F(xiàn)下列一些軀體癥狀, 其程度如何?沒(méi)有有一點(diǎn)中等嚴(yán)重很?chē)?yán)重f1.視力模糊f2.聽(tīng)力下降f3.頭發(fā)脫落f4.手足麻木或發(fā)涼f5.皮膚瘙癢f6.尿頻或尿急f7.頭暈?zāi)X脹f8.口渴、口干f9.身體疼痛二、軀

2、體活動(dòng)下面這些問(wèn)題都與您的生活有關(guān),您目前的健康狀況對(duì)下列活動(dòng)限制程度如何?毫無(wú)限制有些限制限制一般限制很大無(wú)法做f10.搬運(yùn)20 斤以上重物f11.手提510 斤物品f12.日常購(gòu)物如買(mǎi)菜、買(mǎi)日用品f13.一般戶外活動(dòng)f14.獨(dú)立行走f15.獨(dú)立上下樓或上下坡f16.自理活動(dòng)(洗澡,穿衣,上廁所等)f17.一般身體運(yùn)動(dòng)(彎腰, 曲膝,下蹲等)三、精力與活力在過(guò)去2周內(nèi),下列問(wèn)題有沒(méi)有因?yàn)榧膊≡蚴艿接绊?您的情況怎樣? 所有的時(shí)間大部分時(shí)間一部分時(shí)間小部分時(shí)間沒(méi)有這種感覺(jué)f18.您在日常生活中感到精神很好嗎?f19.您感到有足夠的精力去做自己想做的任何事情嗎?f20.您感到疲乏無(wú)力,精神不振

3、嗎?f21.您感到生活沒(méi)意思嗎?四、角色活動(dòng)在過(guò)去2周內(nèi),您的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)榧膊≡虺霈F(xiàn)以下這些問(wèn)題?沒(méi)有影響有一點(diǎn)影響中等影響影響圈套影響很大f22.您因病影響工作能力嗎?f23.您完成自己的工作、學(xué)習(xí)(如讀書(shū)、看報(bào)等) 有困難嗎?f24.您因身體原因影響了工作時(shí)間嗎?f25.您因身體原因影響了擔(dān)當(dāng)某種工作或職位嗎?f26.您因病影響了對(duì)生活、工作有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)嗎?f27.您做家務(wù)活動(dòng)(如:掃地、抹桌子、做飯菜、洗碗碟)感到有困難嗎?f28.您因病放棄了一些原來(lái)喜歡的業(yè)余愛(ài)好(如跳舞, 打牌、釣魚(yú)等)嗎?f29.您因病影響了您的家庭生活嗎?f30. 您因病工作責(zé)任減輕了嗎?根本沒(méi)減輕

4、 稍有減輕 中度減輕 較大減輕 很大減輕f31. 您因病別人對(duì)您的期望降低了嗎?根本沒(méi)降低 稍有降低 中度降低 較大降低 很大降低f32. 您能自己料理自己?jiǎn)?完全能 有點(diǎn)困難,但不需人幫助 基本能,但有時(shí)需人幫助 勉強(qiáng)能,但需較大幫助 完全不能五、人際交往在過(guò)去2周內(nèi),您的疾病在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往?沒(méi)有有一點(diǎn)中等較嚴(yán)重很?chē)?yán)重f33.您因病與朋友或熟人的交往減少了嗎?f34.因病一些朋友或熟人疏遠(yuǎn)了您嗎?f35.您因病覺(jué)得別人不把您當(dāng)“正常人”看待嗎?f36.您因病與愛(ài)人的感情疏遠(yuǎn)了嗎?f37.您因病感到別人無(wú)法信任嗎?f38.您的家人能理解、接受您嗎?完

5、全能基本能部分能很少能不能f39.您因病常與人發(fā)生磨擦嗎?沒(méi)有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有總是有f40.您因病回避某些社交場(chǎng)合與集體活動(dòng),如參加聚會(huì)等嗎?沒(méi)有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有總是有六、情感活動(dòng)在過(guò)去2周內(nèi),您有無(wú)因?yàn)榧膊≡虺霈F(xiàn)下列情感方面的問(wèn)題?沒(méi)有有一點(diǎn)中等較嚴(yán)重很?chē)?yán)重f41.您為自己的健康感到煩惱不安嗎?f42.您因病擔(dān)心壽命會(huì)縮短嗎?f43.您對(duì)疾病的結(jié)局感到憂慮嗎?f44.您對(duì)自已的病不能完全根治感到煩惱嗎?f45.您擔(dān)心治療花錢(qián)太多, 無(wú)法承擔(dān)嗎?f46.您擔(dān)心成為一個(gè)廢人而需別人照顧嗎?f47.您因病感到情緒低落嗎?f48.您覺(jué)得自己是家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)嗎?f49.您擔(dān)心會(huì)吃錯(cuò)藥物嗎?f5

6、0.您感到不如別人嗎?f51.您對(duì)自己的健康感到失望嗎?f52.您因病變得比以前容易激惹或生氣嗎?f53.患病以來(lái),您曾經(jīng)想過(guò)要結(jié)束自己生命嗎?七、生理功能f54. 您的睡眠狀況怎樣?從無(wú)失眠 偶有失眠 有時(shí)失眠 經(jīng)常失眠 每晚失眠f55. 您對(duì)睡眠狀況滿意嗎?非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意f56. 您是否出現(xiàn)過(guò)性功能障礙(如性欲下降、無(wú)性快感、陽(yáng)萎、早泄等) ? 從無(wú) 偶有 有時(shí)出現(xiàn) 比較嚴(yán)重 很?chē)?yán)重f57. 您對(duì)自己的性生活感到滿意嗎? 非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意f58. 您近2周來(lái)的食欲怎樣? 很好 較好 一般 較差 無(wú)食欲f59. 您對(duì)食欲滿意嗎

7、? 非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意f60. 您有身體上的疼痛嗎? 一點(diǎn)不痛 很輕微的疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 嚴(yán)重疼痛f61. 您身體上的疼痛影響您的日常生活與工作嗎?根本不影響 很少影響 一般影響 較大影響 嚴(yán)重影響八、滿意度1. 治療滿意度f(wàn)62. 您的病在近2周內(nèi)控制的程度如何? 很好 較好 一般 較差 很差f63. 您對(duì)近2周內(nèi)進(jìn)行的治療效果滿意嗎? 非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意f64. 您對(duì)得到的醫(yī)療服務(wù)感到滿意嗎? 非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意f65. 您對(duì)所花的醫(yī)療費(fèi)用感到滿意嗎? 非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意

8、很不滿意f66. 您愿意繼續(xù)維持當(dāng)前的治療方案嗎?非常愿意 比較愿意 一般愿意 不太愿意 很不愿意2. 生活滿意度非常滿意比較滿意一般滿意不大滿意很不滿意f67.你對(duì)目前的家庭狀況f68.你對(duì)目前的工作狀況f69.你對(duì)目前的日常生活狀況f70.你對(duì)目前的軀體健康狀況f71.你對(duì)目前的心理健康狀況f72.你對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)收入狀況f73.你對(duì)目前的人際關(guān)系狀況總的來(lái)講,您對(duì)自己的健康狀況感到滿意嗎f74. 總的來(lái)講,您對(duì)自己的健康狀況感到滿意嗎？非常滿意 比較滿意 一般滿意 不大滿意 很不滿意九、糖尿病飲食控制完全沒(méi)有有一點(diǎn)中等嚴(yán)重很?chē)?yán)重f75.您因不能同其他人一樣吃東西感到煩惱嗎?f76.您因病不

9、能吃得太多感到難受嗎?f77.您感到有饑餓感嗎?f78.您因缺乏必要的飲食知識(shí)而苦惱嗎?十、糖尿病控制f79. 您的血糖常發(fā)生波動(dòng)嗎? 無(wú) 偶爾 小部分時(shí)間 相當(dāng)多時(shí)間 大部分時(shí)間f80. 您的血糖控制程度如何? 控制很好 控制較好 中等 控制較差 控制很差f81. 您的體重控制得怎樣? 控制很好 控制較好 中等 控制較差 控制很差f82. 您有心慌、出虛汗、頭昏、顫抖等低血糖反應(yīng)嗎? 無(wú) 偶爾有 小部分時(shí)間有 相當(dāng)多時(shí)間有 大部分時(shí)間有f83. 您常擔(dān)心發(fā)生疾病并發(fā)癥,如眼病、腎病及血管病變等嗎? 根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 一般擔(dān)心 較多愿意 很擔(dān)心十一、糖尿病相關(guān)活動(dòng)f84. 您因病要定期自測(cè)尿糖或到醫(yī)院檢查血糖感到煩惱嗎?