感染性心內(nèi)膜炎

1、第十八單元感染性心內(nèi)膜炎十八、感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎（1）常見致病微生物（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病相關(guān)因素（3）臨床表現(xiàn)（4）并發(fā)癥（5）血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查（6）診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）治療措施（8）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎（IE）系微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜伴贅生物形成。按病程進(jìn)展可分為急性、亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。常見感染部位是心臟瓣膜，也可以發(fā)生于腱索、心壁內(nèi)膜。一、常見致病微生物常見致病微生物包括：1.鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。2.急性IE的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球

2、菌和流感嗜血桿菌等引起。3.亞急性IE患者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌、腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。4.真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎少見致病微生物。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病相關(guān)因素1.血流動(dòng)力學(xué)因素亞急性IE主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者（心臟瓣膜病和先天性心血管?。Ｗ钜装l(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)濕性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。贅生物常見部位為異常血流下游的心內(nèi)膜，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積。高速射流沖擊大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，容易引起感染，如二尖瓣反流束面對(duì)的左房壁、未閉動(dòng)脈導(dǎo)管分流束面對(duì)的肺動(dòng)脈壁等處

3、的內(nèi)皮受損。在壓力階差小、心房顫動(dòng)、心力衰竭時(shí)較少發(fā)生。2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，其下結(jié)締組織的膠原纖維暴露，血小板于該處聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。3.暫時(shí)性菌血癥各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚、粘膜創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。循環(huán)中細(xì)菌如定居于無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。4.細(xì)菌感染無菌性贅生物：感染與否取決于：（1）發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量；（2）細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)多，粘附性強(qiáng)，故為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的首要原因

4、；大腸桿菌粘附性差，雖為常見菌血癥，但極少導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。三、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間長(zhǎng)短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。1.發(fā)熱亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀；發(fā)熱是SIE最常見的癥狀，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，呈弛張性低熱，一般39，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。2.心臟雜音80%85%有心臟雜音，由基礎(chǔ)心臟病和（或）感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變，或出現(xiàn)新的雜音（尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見）。3.周圍體征多為非特異性，已經(jīng)較少見，可能由微血管炎或微栓塞所致。（1）瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)于任何部

5、位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜及瞼結(jié)膜多見。（2）指和趾甲下裂片狀出血。（3）Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑塊，中心呈白色，多見于亞急性感染。（4）Osler結(jié)節(jié)：為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅紫色痛性結(jié)節(jié)，亞急性者較常見。（5）Janeway損害：主要見于急性，在手掌和足底有直徑14mm的出血紅斑。4.動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側(cè)心內(nèi)膜炎者常見肺循環(huán)栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或膿腫。5.感染的非特異性癥狀（1）脾腫大見于30%，病程6周患者。急性者少見。（2）貧血，有蒼白、無力和多汗，多為輕、中度貧

6、血，亞急性者多見，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。（3）杵狀指和趾。四、并發(fā)癥1.心臟（1）心力衰竭是最常見的并發(fā)癥：原因是瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭。這是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因。（2）心肌膿腫常見于急性，可以引起傳導(dǎo)阻滯。（3）急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞所致，以主動(dòng)脈瓣感染者多見。（4）化膿性心包炎。（5）心肌炎。2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。3.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見，亞急性者少見，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。4.神經(jīng)系統(tǒng)（1）腦栓塞占半數(shù)，大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累及。（2）腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀。（

7、3）腦出血，由于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。（4）中毒性腦病，可有腦膜刺激征。（5）腦膿腫。（6）化膿性腦膜炎，不常見。后三者主要見于急性IE，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。5.腎臟：多數(shù)患者有腎損害，包括：（1）腎栓塞和腎梗死。（2）免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，后者可致腎功能衰竭，常見于亞急性IE。（3）腎膿腫：不多見。（5）血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查五、輔助檢查與診斷 1.血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。對(duì)未經(jīng)抗生素治療的亞急性者，應(yīng)于第一天內(nèi)間隔1小時(shí)采血一次，共三次。次日無細(xì)菌生長(zhǎng)，再重復(fù)采血3次，開始用抗生素治療。已用過抗生素者，停藥27日后再重復(fù)采

8、血。無需在體溫升高時(shí)采血，每次采血1020ml，做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少培養(yǎng)3周。必要時(shí)采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。2.超聲心動(dòng)圖如果發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周并發(fā)癥則為支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，有助于明確診斷。（1）經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測(cè)出5mm的贅生物。但未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)，不能除外IE。（2）還可以明確其他異常：如瓣膜病、先心病，以及心包積液等。贅生物10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)）結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查制訂了IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995年Duke標(biāo)準(zhǔn)）。（1）.主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)

9、贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。（2）.次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。發(fā)熱，體溫38。（3）血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)、Janeway損害。（4）免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性。（5）血培養(yǎng)陽性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。（6）超聲心動(dòng)圖有IE的表現(xiàn)，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)；或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；或符合5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。六、治療措施1.抗生素治療：這是最重要的治療措施。（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原微生物尚未培養(yǎng)出時(shí)采用急性SIE用萘夫西林靜注或靜滴，加氨芐西林靜注或靜滴，或加慶大霉素

10、；亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青霉素為主（320萬400萬U，每46小時(shí)1次），加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)作相應(yīng)調(diào)整。（2）已知致病菌微生物的治療草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對(duì)青霉素敏感：首選青霉素1000萬2000萬U/d分次靜滴）療程至少4周。小于65歲，無腎功能衰竭或第八對(duì)腦神經(jīng)損害或嚴(yán)重合并癥時(shí)，可以青霉素加慶大霉素聯(lián)合用藥。如對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏，可用萬古霉素靜滴15mg/kgd，分兩次靜滴，共4周。對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌可選用：青霉素+慶大霉素；萬古霉素。腸球菌性心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大霉素：氨芐西林加慶大霉素靜滴；效果不佳或不能耐受時(shí)，改用萬古霉素。療程

11、46周。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林靜滴，共46周；如對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏或無效者，用頭孢唑林鈉。仍然無效可用萬古霉素46周。其他細(xì)菌：革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林，或頭孢噻肟，或頭孢他啶；環(huán)丙沙星靜滴。真菌感染可用兩性霉素B。治療原則為：早期應(yīng)用；劑量要足；療程宜長(zhǎng)；選用殺菌性抗生素；以靜脈給藥為主；當(dāng)病原微生物不明時(shí)，急性者選用對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素治療；亞急性者采用針對(duì)包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素；已分離出病原體時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物敏感程度選擇抗生素；應(yīng)測(cè)定幾種抗生素的藥物最小抑菌濃度和最小殺菌濃度，作為選擇抗生素的基礎(chǔ)

12、；聯(lián)合用藥可起協(xié)同殺菌效應(yīng)，以獲得更為有效的治療效果。2.外科治療采用人工瓣膜置換術(shù)。其適應(yīng)證為：（1）.嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭；（2）.真菌性心內(nèi)膜炎；（3）.雖然充分使用抗生素治療但血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)發(fā)作；（4）.雖適當(dāng)抗生素治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞伴超聲檢查證實(shí)有贅生物（10mm）；（5）.主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫必須手術(shù)引流。七、預(yù)防有易患因素的患者在做手術(shù)或操作時(shí)予以預(yù)防感染的措施。（1）口腔、上呼吸道操作或手術(shù)者，應(yīng)給予針對(duì)草綠色鏈球菌的抗生素。（2）泌尿、生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者，應(yīng)針對(duì)腸球菌用藥。1.（2003年考題）急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是 A

13、.草綠色鏈球菌 B.金黃色葡萄球菌 C.淋球菌 D.肺炎球菌 E.腸球菌 答案：B 【答疑編號(hào)】2.（2003年考題）診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法是 A.免疫學(xué)檢查 B.心電圖檢查 C.X線檢查 D.血培養(yǎng) E.常規(guī)生化檢查 答案：D 【答疑編號(hào)】3.女，30歲，持續(xù)發(fā)熱2周，有先天性心臟病病史。入院查體：貧血貌，胸骨左緣34肋間4/6級(jí)粗糙收縮期雜音伴震顫、脾肋下2cm，血培養(yǎng)兩次陽性。入院后3天突感呼吸困難、胸痛，咯血多次，可能性最大的診斷是A.室間隔缺損合并急性心衰 B.感染性心內(nèi)膜炎合并急性肺栓塞 C.感染性心內(nèi)膜炎合并肺部感染 D.室間隔缺損合并肺部感染 E.室間隔缺損合并支氣管擴(kuò)

14、張癥 答案：B 試題點(diǎn)評(píng)：該患者具備先心病史，癥見發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，且血培養(yǎng)陽性，故可診斷為感染性心內(nèi)膜炎；突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血應(yīng)首先考慮急性肺栓塞，故應(yīng)選B。 【答疑編號(hào)】4.一位28歲的男性風(fēng)濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T 38.3，右下瞼結(jié)膜見一出血點(diǎn)，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白100g/L，白細(xì)胞12109/L，中性粒白細(xì)胞75%，血小板150109/L。可能的診斷是 A.脾功能亢進(jìn) B.過敏性紫癜 C.急性白血病 D.再生障礙性貧血 E.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 答案：E 試題點(diǎn)評(píng)：該患者具備風(fēng)心病史，癥見發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、

15、脾大，周圍體征，且血像偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎?！敬鹨删幪?hào)】5.（2000年考題）女，28歲，發(fā)熱半月，弛張熱型，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛。體檢：皮膚淤點(diǎn)、Osler結(jié)節(jié)，心臟有雜音，考慮為感染性心內(nèi)膜炎。確診的直接證據(jù)來自 A.血液學(xué)檢查 B. X線和心電圖檢查 C.超聲心動(dòng)圖 D.免疫學(xué)檢查 E.組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查 答案：E 試題點(diǎn)評(píng)：明確的感染性心內(nèi)膜炎診斷包括病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌學(xué)檢查陽性在臨床標(biāo)準(zhǔn)中有決定性診斷價(jià)值?！敬鹨删幪?hào)】亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是草綠色鏈球菌亞急性感染性心內(nèi)膜炎，最常發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病最易發(fā)生亞急性感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)濕性心

16、瓣膜病類型是二尖瓣輕至中度關(guān)閉不全亞急性感染性心內(nèi)膜炎具有決定診斷意義的依據(jù)是血培養(yǎng)治療亞急性感染性心內(nèi)膜炎，首選的抗生素是青霉素亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因是心力衰竭亞急性感染心內(nèi)膜炎的贅生物最常見的附著部位是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣Osler結(jié) （為在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的卵圓形出血斑塊拌中心呈白色） 見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎可有脾腫大 風(fēng)濕熱可以有抗“O”升高春天的風(fēng)是有靈性的，依著風(fēng)的眼眸，我看到了那一株株桃花讀信的倩影，在桃林深處，紫色的青藤爬滿那個(gè)小屋。我的小城，桃花已然開成海，像是一場(chǎng)粉色的春夢(mèng)。是否，可以赴一場(chǎng)最美的相逢，如是，便不負(fù)曾經(jīng)許下的約定。守住心底

17、最美風(fēng)景，是一種風(fēng)度，一種期望。讓心，隨花兒輕舞，讓夢(mèng)，隨蝶兒翩躚。等一縷柔風(fēng)載滿詩意，落滿我的小院，好想，牽著你的手走在花開的路上，臨摹又一個(gè)春的相遇，陌上綠色蔓延，讓深情的詩句落在眉彎，打開靈魂的心門，寫盡情意綿綿。春雨如絲，暖了一季寒涼露出溫暖，碧水映藍(lán)天，云朵兒似乎摸到嫩草尖尖?；ㄏ闶?，暗香盈袖。我們微笑著，不說話，就十分美好。生命里，總會(huì)有一些人，漸行漸遠(yuǎn)，偶爾想起，卻只是停留在文字里，那一抹淡淡的回憶。唯有春天，總那么詩意明亮，始終暈染著眉心，讓澀澀的往事隨風(fēng)，讓一些溫暖的記憶溫潤著心房。珍惜眼前的幸福，緊握手中的暖意，面向青山綠水，一路微笑，一路行走情暖山水間，盈一份詩意于心田

18、，以云的飄逸輕盈過往，以花的姿態(tài)擁馨香滿懷，以文字的杯盞邀約一曲細(xì)水長(zhǎng)流。煮一壺春色，與時(shí)光對(duì)語。窗前，柳枝兒發(fā)芽，玉蘭含苞，時(shí)光一直繞指馨香。心念如這徐徐春風(fēng)，蕩漾成一片流云。春落人間，一種別樣的景致美了心境，所有的疲憊與憂愁也隨風(fēng)而去，微笑著面對(duì)生活，用內(nèi)心的那份熱情，那份純真來經(jīng)營生活，來創(chuàng)造幸福，何嘗不是一種快樂？我的流年，風(fēng)過，紅塵入畫；雨落，纏綿入心。行走在春天里，眼里滿是明麗與清澈，一樹一樹的花開，細(xì)碎而芬芳；一片一片的綠地，靜美而清新。嗅著陽光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足夠明媚，縱然有小小的陰霾也無妨。我們一路走來，沿途總會(huì)有美麗的風(fēng)景。于喧囂紅塵中，守著心靈的一方山水。不亂于心，不困于情，不畏將來，不念過往。春水初生，耐人尋味。春雨如絲，絲如媚，綿綿的不著一點(diǎn)兒