縱隔腫瘤影像診斷醫(yī)學(xué)課件

1、縱隔腫瘤,一、縱膈的解剖及分區(qū)； 二、縱隔腫瘤的X線及CT分析方法； 三、常見(jiàn)縱隔原發(fā)性腫瘤的影像診斷；,縱隔X線解剖,縱隔位于兩肺之間，上界是胸廓入口，下界是膈，前界是胸骨，后界是胸椎和部分脊柱旁溝。其中有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織?？v隔隨胸腔的壓力改變可增寬或移位。,縱隔的分區(qū),縱隔的分區(qū)對(duì)確定縱隔病變的部位和分析病變性質(zhì)有重要意義。一般采用9分區(qū)法。,常分為九區(qū)：,上縱隔胸骨柄、體交點(diǎn)至T4下緣； 下縱隔肺門下緣水平至膈頂部； 中縱隔兩線之間； 前縱隔胸骨后至氣管前壁、心臟、 升主 動(dòng)脈緣之前； 后縱隔食道后壁至后胸壁； 中縱隔心臟、主動(dòng)脈弓

2、、氣管和肺門 等占據(jù)的范圍。,縱隔分區(qū)示意圖,縱隔腫瘤,縱隔原發(fā)性腫瘤：指原發(fā)腫瘤來(lái)源于縱隔內(nèi)組織和器官。 縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤：,臨床癥狀,縱隔腫瘤在早期無(wú)明顯癥狀，或僅有胸骨后不適感及隱痛。 腫瘤逐漸長(zhǎng)大，壓迫或侵及鄰近器官、組織，可出現(xiàn)壓迫癥狀。,縱隔腫瘤常見(jiàn)臨床表現(xiàn),氣管壓迫癥狀：干咳、氣促、紫紺等。 食管壓迫癥狀：吞咽困難 腔靜脈壓迫癥狀：臉頸胸部浮腫、靜脈怒張。 肺靜脈壓迫癥狀：氣急、咯血、肺淤血、右心增大和胸腔積液等。 心臟、神經(jīng)壓迫癥狀。 胸骨后不適和隱痛為常見(jiàn)癥狀。,縱隔腫瘤的X線、CT分析方法,1、腫瘤的位置：縱隔內(nèi)或肺內(nèi) 與縱隔的分離程度； 呼吸時(shí)是否移動(dòng)； 腫瘤與縱隔邊緣的夾

3、角； 腫瘤與縱隔有無(wú)重疊線影；,2、腫瘤的密度 觀察腫瘤密度高低、有無(wú)鈣化、骨化和骨胳、牙齒陰影，對(duì)縱隔腫瘤的診斷和鑒別診斷有重要意義。,3、腫瘤與周圍臟器的關(guān)系 對(duì)研究腫瘤的位置和來(lái)源有重要意義。 如食管旁、氣管旁、主動(dòng)脈旁及脊柱旁腫瘤。,4、腫瘤內(nèi)組織成分： 囊性病變（含液性腫塊） 實(shí)性病變（軟組織密度腫塊） 脂肪性病變（含脂肪性腫塊） 血管性病變（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描）,常見(jiàn)縱隔原發(fā)性腫瘤,前縱隔：胸內(nèi)甲狀腺腫 胸腺瘤、畸胎瘤 中縱隔：淋巴瘤、支氣管囊腫、心包囊腫 后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤,前縱隔腫瘤,胸內(nèi)甲狀腺腫Intrathoracic Goiter,病理與臨床,胸內(nèi)甲狀腺腫為頸部甲狀腺腫大經(jīng)胸

4、骨后延伸至上縱隔，多位于胸骨后方、氣管前方和氣管旁；臨床上可無(wú)癥狀，較大時(shí)可出現(xiàn)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫癥狀。病理包括甲狀腺增生腫大、甲狀腺囊腫或腺瘤，少部分為惡性。,X線表現(xiàn),為上縱隔影增寬，并有軟組織影向兩側(cè)或一側(cè)突出，且突出的軟組織影與頸部腫物相連，并可隨吞咽動(dòng)作而上下移位；氣管可受壓形、移位。,胸部正位片（A）示右上縱隔影明顯增寬；側(cè)位片（B）示縱隔腫塊與頸部甲狀腺關(guān)系密切,A,B,CT與MRI,CT：胸骨后甲狀腺腫多偏向一側(cè)，腫塊邊緣清，可分葉，腫塊上緣與頸部甲狀腺相連，密度中等，可有囊變或鈣化，局部氣管受壓推擠移位。增強(qiáng)掃描有明顯增強(qiáng)。 MRI：T1WI中等信號(hào)，T2WI高信號(hào) MRI矢狀面

5、成像能清楚顯示胸內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺的關(guān)系。,胸內(nèi)甲狀腺腫,胸部正位片（A）示上縱隔影增寬，氣管受壓向右移位；（B）見(jiàn)上中縱隔腫塊，氣管受壓變形并向右移位,診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué),對(duì)胸骨后甲狀腺腫根據(jù)其部位及其與頸部腫大甲狀腺的關(guān)系，呈密度均勻的實(shí)質(zhì)占位等表現(xiàn)，一般均可正確診斷。,胸腺瘤Thymoma,病理與臨床,胸腺瘤為常見(jiàn)的前縱隔腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)胸腺瘤病人中約50%出現(xiàn)重癥肌無(wú)力；重癥肌無(wú)力患者中10%15%有胸腺瘤存在。CT和MRI難以區(qū)別胸腺瘤良惡性，常根據(jù)腫瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分為侵襲性和非侵襲性兩種。,X線表現(xiàn),前縱隔中部胸骨后區(qū)的圓形或類圓形陰影向縱隔一側(cè)突出，較大者向

6、兩側(cè)突出，可有分葉，密度中等?？梢?jiàn)斑點(diǎn)或線狀鈣化。 惡性胸腺瘤侵犯心包或胸膜時(shí)，可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液及胸膜多發(fā)性結(jié)節(jié)影，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 下列情況提示胸腺瘤有惡性可能： 腫瘤短期內(nèi)明顯增大； 腫塊較大有分葉，邊緣毛糙； 伴有心包或胸腔積液。,胸部正位片（A）示左側(cè)中上縱隔影局限性增寬，向肺野內(nèi)突入；側(cè)位片（B）示前中上縱隔高密度腫塊,A,B,CT與MRI,實(shí)質(zhì)性腫塊，邊緣較清，通常為圓形、橢圓形或分葉狀。 CT密度和MRI信號(hào)較均勻，CT上呈略高密度，MRI上T1WI呈中等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。 瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變區(qū)，斑點(diǎn)狀或條狀鈣化。良惡性均可有鈣化。 腫瘤可有輕中度強(qiáng)化。,胸部正

7、位片（A）示左側(cè)中下縱隔影局限性增寬，向肺野內(nèi)突入，與左心緣重疊；側(cè)位片（B）示前中下縱隔高密度腫塊，與心影重疊。,A,B,侵襲性胸腺瘤。CT顯示胸骨后方腫塊，與縱隔大血管分界不清，呈侵襲性生長(zhǎng);增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。,診斷、鑒別診斷與比較影像學(xué),表現(xiàn)典型的前中縱隔實(shí)質(zhì)性胸腺瘤診斷不難，較易與畸胎瘤、胸骨后甲狀腺及胸腺脂肪瘤等區(qū)別。胸腺瘤尚需與增生的胸腺組織相鑒別。胸腺增生仍保持胸腺組織形態(tài)，多數(shù)僅見(jiàn)胸腺密度增高。CT、MRI檢查更有利于其鑒別。鑒別困難時(shí)需行組織活檢。,畸胎瘤Teratoma,病理與臨床,畸胎瘤為較多見(jiàn)的縱隔腫瘤，發(fā)病率僅次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤，由胚胎期胸腺始基多極化細(xì)胞脫落

8、隨心血管的發(fā)育攜入胸腔演變而成。病理通常分為囊性畸胎瘤和實(shí)性畸胎瘤兩類。囊性者稱皮樣囊腫，含表皮及其附件成分，單房或多房，房?jī)?nèi)含皮脂樣或粘液樣液體，囊壁為纖維組織。,病理與臨床,實(shí)質(zhì)性畸胎瘤通稱為畸胎瘤。包括外中內(nèi)三個(gè)胚層組織，內(nèi)可含體內(nèi)任何器官的組織成分，軟骨、骨和牙齒較多見(jiàn)，瘤內(nèi)可有囊性變。此型有一定的惡性傾向。臨床多無(wú)癥狀。雖然出生時(shí)已存在，一般多到青中年時(shí)期才被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大者可有胸悶或胸骨后疼痛。,X線表現(xiàn),通常為圓形或類圓形腫塊，多向一側(cè)縱隔突出；邊緣清楚，可呈大分葉狀；囊壁呈弧形或蛋殼樣鈣化。 密度較淡而不均勻，瘤內(nèi)可有散在不規(guī)則鈣化，亦可見(jiàn)短桿狀骨骼或牙齒影，為畸胎類腫瘤較特征

9、性表現(xiàn)。 腫瘤短期內(nèi)增大應(yīng)疑有惡性改變的可能，但仍需除外腫瘤繼發(fā)感染或腫瘤內(nèi)出血,縱隔畸胎瘤。胸部正位片（A）示中縱隔影寬，密度增高，向左肺野內(nèi)突出；側(cè)位片（B）示前中縱隔高密度腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化；,A,B,CT與MRI,1.囊性畸胎瘤 表現(xiàn)為單房或多房影，邊緣較清或呈大分葉狀，部分腫瘤囊壁可見(jiàn)鈣化。 囊狀和含脂肪成分是本病的CT特征。 囊內(nèi)CT值水樣密度并見(jiàn)分隔。 MRI的T1WI上大多呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，但含脂質(zhì)較多時(shí)T1WI上呈高信號(hào)。,CT：,2. 實(shí)性畸胎瘤 CT表現(xiàn)以密度不均勻?yàn)槠涞湫捅憩F(xiàn)。 腫瘤內(nèi)含脂肪成分（2550HU）、鈣化或骨骼 （100HU）和軟組織成分，不均勻

10、強(qiáng)化。 腫瘤邊不清、毛糙、不規(guī)則，周圍脂肪界面密度增高，瘤內(nèi)密度呈軟組織性，而且腫瘤短期內(nèi)明顯增大及胸膜受侵，可提示惡性的可能。,CT：囊性畸胎瘤呈厚壁囊腫。腫瘤內(nèi)含脂肪成分（2550HU）、鈣化或骨骼 （100HU）和軟組織成分，不均勻強(qiáng)化；邊界不清、周圍脂肪界面密度增高、侵犯胸膜、心包者提示惡性,前縱隔皮樣囊腫（成熟性畸囊性胎瘤）,三個(gè)大小不等的圓形脂肪密度影,中縱隔腫瘤,惡性淋巴瘤 Malignant Lymphoma,淋巴瘤是全身性惡性腫瘤，起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織。,病理與臨床,惡性淋巴瘤為發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，男女無(wú)顯著差別?？v隔淋巴瘤通常累及氣管旁及兩

11、側(cè)肺門的多數(shù)淋巴結(jié)，生長(zhǎng)迅速，融合成塊，亦可侵犯肺、胸膜及心臟，甚至骨髓。病理上包括霍奇金病及非霍奇金病。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大。縱隔內(nèi)大的淋巴結(jié)可壓迫氣管產(chǎn)生呼吸困難以及其它縱隔壓迫癥狀。,X線表現(xiàn),氣管旁和兩側(cè)肺門的淋巴結(jié)腫大。早期可為上縱隔或肺門輕度增寬，逐漸發(fā)展為向兩肺門或縱隔旁突出的腫塊，為邊緣清、分葉狀或波浪狀的融合塊團(tuán)，密度均勻。 側(cè)位胸片腫塊主要位于中縱隔中上部的氣管及肺門區(qū)。 可沿肺間質(zhì)浸潤(rùn)至肺內(nèi)，形成自肺門向肺野的放射狀線條及小結(jié)節(jié)影。 對(duì)放療敏感，短期內(nèi)明顯縮小甚至消失。,胸部正位片（A）示中上縱隔對(duì)稱性增寬；側(cè)位片（B）示中縱隔高密度腫塊,A,B,CT：,胸

12、部CT可顯示縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)影。淋巴結(jié)的分布以前縱隔和支氣管旁組最常見(jiàn)，其次是氣管與支氣管組和隆突下組。腫大的淋巴結(jié)可以融合成塊，也可以分散存在。腫塊較大時(shí)中心可發(fā)生壞死，放療后更容易出現(xiàn)，并可出現(xiàn)鈣化。,增強(qiáng)檢查可見(jiàn)輕度強(qiáng)化。淋巴瘤亦可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶?？v隔內(nèi)結(jié)構(gòu)可受壓移位。,CT不同層面平掃（A、B）示縱隔內(nèi)多發(fā)對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，融合成片；同層面增強(qiáng)圖像（C、D）示淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化，縱隔大血管被包埋于腫塊之中,支氣管囊腫,支氣管囊腫是胚胎時(shí)支氣管胚芽移入縱隔伴發(fā)育異常所致。,臨床與病理,病理上其壁的結(jié)構(gòu)與支氣管壁類似。內(nèi)壁可為多層柱狀或

13、立方上皮，可伴纖毛細(xì)胞，并可含粘液腺體，部分細(xì)胞可以鱗狀化生，囊壁還可以含軟骨、平滑肌、淋巴組織、彈性纖維組織和神經(jīng)組織，囊壁可有鈣化,臨床上多無(wú)表現(xiàn)，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果與氣道相通，常伴發(fā)繼發(fā)感染，可以出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血。囊腫較大可出現(xiàn)壓迫癥狀，如氣急、喘鳴，幼兒可以出現(xiàn)阻塞性肺氣腫。,影像學(xué)表現(xiàn),X線：支氣管囊腫多發(fā)生于中縱隔的中上部，與氣管、支氣管及縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切，囊腫呈類圓形均勻致密影，也可為分葉狀。支氣管囊腫由于其內(nèi)的液體質(zhì)地較為柔軟，貼近氣管或主支氣管管壁的一側(cè)邊界多較平直，相應(yīng)的器官或主支氣管管壁也可見(jiàn)輕度受壓征象。囊腫可隨體位、呼吸變形，與大血管相鄰時(shí)可以產(chǎn)生傳導(dǎo)性搏動(dòng)

14、。少數(shù)囊腫可有鈣化。,CT：,CT可見(jiàn)病變一般緊鄰氣道，壁薄而光滑整齊，密度均勻而低。其密度與其內(nèi)容物的性質(zhì)密切相關(guān)：漿液性囊腫CT值一般為020Hu；粘液性囊腫CT值一般為3040Hu；囊腫合并感染或囊內(nèi)出血，其CT值常在30Hu以上，新鮮出血可達(dá)80Hu；偶有其內(nèi)容物為鈣乳或草酸鹽結(jié)晶這CT值高達(dá)100Hu以上。囊內(nèi)如有凝血塊形成則密度不均勻。囊腫與支氣管相通時(shí)則可見(jiàn)含氣影或氣液面。增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化。,心包囊腫 pericardialcyst,臨床與病理,一般認(rèn)為在胚胎發(fā)育過(guò)程中，心包是由多個(gè)間質(zhì)腔隙融合而成，如果其中一個(gè)腔隙沒(méi)有與其他腔隙融合而單獨(dú)存在，不與心包相通者成為心包囊腫。 囊腫壁

15、菲薄透明，外壁為疏松結(jié)締組織，內(nèi)壁為單層間皮細(xì)胞，內(nèi)含澄清或淡黃色液體，多數(shù)病人無(wú)癥狀，少數(shù)可有胸悶、氣短、心悸和咳嗽等。,X線：囊腫多數(shù)發(fā)生于右心膈角，側(cè)位上80%在前縱隔。正位呈圓形或橢圓形致密影緊貼心影上，側(cè)位呈“淚滴狀”，光滑整齊，有傳導(dǎo)性搏動(dòng)。較大囊腫可隨呼吸與體位改變而稍變形。感染可突然增大或出現(xiàn)鈣化。,影像學(xué)表現(xiàn)：,CT：常見(jiàn)于右心膈角發(fā)現(xiàn)單房、均質(zhì)的類圓形囊性密度影，CT值為020HU，壁薄而光滑，偶爾可見(jiàn)鈣化。 MRI：表現(xiàn)為緊貼心包的淚滴狀異常信號(hào)影，右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)。大小約38cm。呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。,心包囊腫,后縱膈腫瘤,神經(jīng)源性腫瘤Neurogenic Tumors,

16、病理與臨床,神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔。大部分為良性，包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。惡性者包括惡性神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤。成年人以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤多見(jiàn)；兒童多見(jiàn)于節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。多數(shù)患者無(wú)癥狀，部分病例可有背痛。脊髓受壓迫時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)減退、麻木等表現(xiàn)。,X線表現(xiàn),后縱隔脊柱旁溝區(qū)腫塊陰影，中上縱隔較下部多見(jiàn)。 腫瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形，部分呈啞鈴形及扁平三角形。 密度均，邊緣清，可有分葉。 腫瘤壓迫可引起后肋部分骨質(zhì)吸收或椎間孔擴(kuò)大。,右后上縱隔神經(jīng)鞘膜瘤。胸部正位片（A）示右上肺尖縱膈旁邊緣清楚的腫塊；側(cè)位片（B）示腫塊位于后上縱隔,A,B,CT與MRI,后縱隔椎旁圓形、橢圓形腫塊，邊緣清、光滑，密度和信號(hào)均勻一致。 CT值與肌肉相仿。有不同程度的增強(qiáng)。 椎間孔擴(kuò)大、椎弓根吸收及肋骨破壞。 T1WI呈中等偏低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI上有明顯均勻強(qiáng)化。 MRI對(duì)伴有椎管內(nèi)腫瘤顯示最好，能顯示啞鈴狀腫瘤的全貌。,神經(jīng)鞘膜瘤,后縱隔神經(jīng)鞘瘤。右后縱隔及椎管內(nèi)腫塊，同側(cè)椎間孔擴(kuò)大，椎體骨質(zhì)破壞,后縱隔神經(jīng)鞘瘤。 T1WI（A）呈低信號(hào)，T2WI（B）呈高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)更高信號(hào)區(qū)； Gd-DTPA增強(qiáng)（C、D）示腫塊明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū),后縱隔神經(jīng)鞘瘤。軸位T1WI（A）和T2 WI（B）