肺部感染性疾病95872

1、肺部感染性疾病,安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 丁 震,1,第一節(jié) 肺炎概述 第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎 第三節(jié) 其他病原體所致肺炎,2,講授目的和要求: (一)掌握： 1.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見(jiàn)致病菌。 2.重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。 3.肺炎鏈球菌肺炎的病原菌；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線(xiàn)表現(xiàn)。 （二）熟悉： 1.肺炎病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義。 2.肺炎的診斷程序。 3.肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病機(jī)制；病理改變；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。 4.常見(jiàn)病原菌肺炎的臨床特點(diǎn)與抗生素合理應(yīng)用。 （三）了解： 病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)與治療。,3,第一節(jié)

2、肺炎概述,一、定義 二、病因 三、感染途徑 四、分類(lèi) 五、診斷 六、嚴(yán)重程度評(píng)估 七、確定病原體 八、治療,4,講授主要內(nèi)容,是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一,5,一、肺炎定義,WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位,6,第一節(jié) 肺炎概述,以感染為最常見(jiàn),如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等; 其他尚可由理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所至.,7,二、病因,是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素,8,病因和發(fā)病機(jī)制,CAP : 空氣吸入 血流播散 臨近感染部

3、位蔓延 上呼吸道定植菌的誤吸 HAP : 胃腸道定植菌的誤吸 人工氣道,9,三、感染途徑,（一）病因分類(lèi) （二）解剖分類(lèi) （三）發(fā)病場(chǎng)所分類(lèi),10,四、分類(lèi):,（一）病因分類(lèi),11,更有利于臨床選用適當(dāng)?shù)目咕幬?（一）細(xì)菌性肺炎： 1. 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 2. 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 3. 厭氧菌,12,病原體,（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非典型病原體所致肺炎： 軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原體所致肺炎： 立克次體、衣原體、弓形體、原

4、蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)等,13,其他：物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎 1. 物理因素：放射線(xiàn)等 2. 化學(xué)因素：刺激性氣體、液體等 3. 過(guò)敏原,14,最常見(jiàn)，占肺炎的80% 近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化,15,細(xì)菌性肺炎,肺炎球菌的比例不斷下降 革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等 新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等 非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌 真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加,16,病原菌分布規(guī)律的變化,大葉性(肺泡性)肺炎 小葉性(支氣管性)肺炎 間質(zhì)性肺炎,17,（二） 解剖分類(lèi),即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺葉 以肺泡腔病變?yōu)橹?不累及支氣管，為

5、肺實(shí)質(zhì)的炎癥 常見(jiàn)致病菌為肺炎球菌 X線(xiàn)顯示節(jié)段性片狀密度增高影,18,大葉性肺炎,19,20,右中葉肺炎,21,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,即支氣管性肺炎: 炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等 X線(xiàn)顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影,22,小葉性肺炎,23,24,小葉性肺炎,25,以肺間質(zhì)為主的炎癥 累及支氣管壁和支氣管周?chē)蟹闻荼谠錾伴g質(zhì)水腫 X線(xiàn)顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張。,26,間質(zhì)性肺炎,27,間質(zhì)性肺炎,28,間質(zhì)性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,29,（三）按場(chǎng)所分類(lèi),在醫(yī)院外罹

6、患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 肺炎球菌（40%） 革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌,30,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期， 入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。,31,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),占全部院內(nèi)感染的第3位 革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等 肺炎球菌（30%） 金黃色葡萄球菌（10%）,32,HAP,1新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰；伴或不

7、伴胸痛； 2發(fā)熱； 3肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音； 4WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 5胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,33,CAP的臨床診斷及鑒別診斷,34,FIGURE . Radiologic diagnosis of pneumonia. A standard posteroanterior radiograph in a 70-year-old woman demonstrates chronic obstructive pulmonary disease complicatedby right multilobar St

8、reptococcus pneumoniae pneumonia and empyema.,以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)。 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等。 可建立臨床診斷。,35,X線(xiàn)檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上以下兩項(xiàng)或以上即可診斷： 1.發(fā)熱超過(guò)38 2.血白細(xì)胞增多或減少 3.膿性氣道分泌物,36,HAP的臨床診斷及鑒別診斷,臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP的診斷特異性甚低. 應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。,37,HAP的臨床診斷及鑒別診斷,38,嚴(yán)重程度

9、評(píng)估,入院時(shí)機(jī)的選擇,年齡65歲 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 體征異常 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常,39,建議住院治療,慢性阻塞性肺疾病； 糖尿??； 慢性心、腎功能不全； 吸人或易致吸人因素； 近1年內(nèi)因CAP住院史； 精神狀態(tài)改變； 脾切除術(shù)后狀態(tài)； 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。,40,基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素,呼吸頻率30/min； 脈搏120次/min； 血壓90/60mmH； 體溫40或35 意識(shí)障礙； 存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,41,體征異常,WBC20109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L； 呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,或PaCO250mmHg； 血肌酐106mol/

10、L或血尿素氮7.1mmol/L； Hb90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）30%； 血漿白蛋白25g/L； 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少。,42,實(shí)驗(yàn)室異常,X線(xiàn)胸片 病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,43,影像學(xué)異常,符合以下一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)： 1.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2.感染性休克需要血管收縮劑治療,44,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn),1. 意識(shí)障礙； 2. 呼吸頻率30次/min； 3. PaO2/FiO2250, 4. 胸片顯示多肺葉受累， 5. 血尿素氮20

11、mg/dL(氮質(zhì)血癥) 6. WBC 4109/L 7. BPC 10109/L 8. T 369.低血壓,45,次要標(biāo)準(zhǔn),輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院5天、機(jī)械通氣4天)，無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常。 重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院5天、機(jī)械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。,46,HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),確定病原體方法 經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索,47,七、確定病原體,1.痰 2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 3.防污染樣本毛刷 4.支氣管肺泡灌洗 5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸 6.血和胸腔積液培養(yǎng)（ETA）： 7.尿抗原試驗(yàn)：,48,

12、確定病原體方法,1.根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所、年齡.基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度 2.根據(jù)常見(jiàn)致病菌肺炎癥狀、體征、 X線(xiàn)征象 3.根據(jù)季節(jié)因素分析可能的 4.根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌 5.根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的致病菌范圍,49,經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索,發(fā)病場(chǎng)所 年齡 基礎(chǔ)疾病 病情嚴(yán)重程度,50,經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索（一）,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等。,51,CAP1組.青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者,常見(jiàn)病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等,52,CAP 2組.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復(fù)合

13、菌(包括厭氧菌) 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒 等,53,CAP 3組. 需要住院患者,常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)桿菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 流感嗜血桿菌等,54,CAP 4組. 重癥患者,常見(jiàn)病原體： 腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌） 流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等,55,HAP輕、中癥,常見(jiàn)病原體： 銅綠假單胞菌 MRSA 不動(dòng)桿菌 腸桿菌屬細(xì)菌 厭氧菌,56,HAP重癥,常見(jiàn)致病菌肺炎癥狀、體征 X線(xiàn)征象,57,經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索（二）,癥狀、體征 : 急起病、寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰、

14、胸痛、肺實(shí)變體癥、口角和鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹 X線(xiàn) : 肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞 ，可有膿胸 并發(fā)癥:可形成菌血癥、休克、肺外感染（腦膜炎關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS,58,肺炎球菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 急起病、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、毒血癥狀明顯，院內(nèi)感染起病可稍緩，經(jīng)血型播散?？蔁o(wú)呼吸道癥狀 X線(xiàn) : 肺葉或小葉浸潤(rùn)、早期空洞、膿胸、肺氣囊、膿氣胸。（多形性、易變性） 并發(fā)癥： 局部為膿胸。 可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、關(guān)節(jié)、皮膚、肝、腎膿腫。,59,葡萄球菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 急起病、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰弱、痰稠，可呈磚紅色、膠凍狀 X 線(xiàn): 肺小葉實(shí)

15、變、蜂窩狀膿腫 位于上葉時(shí)葉間隙下墜 可多葉,可形成膿腫,60,肺克克雷伯桿菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、膿痰，可呈藍(lán)綠色 X 線(xiàn) : 彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫,61,銅綠假單孢菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 原有慢性病、發(fā)熱、膿痰、呼吸困難 X 線(xiàn) : 支氣管肺炎、膿腔、膿胸,62,大腸埃希菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 似急性肺炎、高熱、呼吸困難 X 線(xiàn) : 支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞,63,流感嗜血桿菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 高熱、肌痛、相對(duì)緩脈 X 線(xiàn) : 肺下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無(wú)空洞 有報(bào)道嗜肺軍團(tuán)菌肺炎形成膿腫,64,軍團(tuán)菌肺炎臨床特點(diǎn),癥

16、狀、體征 : 吸入感染、高熱、痰臭痰、毒血癥狀明顯 X 線(xiàn) : 支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫,65,厭氧菌肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量粘液 發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛 X 線(xiàn) : 肺部多種形態(tài)的侵潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展 病變常經(jīng)34周后自行消散,66,支原體肺炎臨床特點(diǎn),癥狀、體征 : 久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘痰拉絲 X 線(xiàn) : 兩肺中下野紋理加深，可有空洞,67,念珠菌臨床特點(diǎn),免疫力低下，干咳或棕黃色痰 X

17、 線(xiàn) :空洞內(nèi)可有曲菌球、暈輪征、新月體征,68,曲霉菌,急性感染： 急起病、高熱、寒戰(zhàn)、血象高 肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白桿菌,69,病史特點(diǎn),慢性感染： 起病較緩、低熱、高熱無(wú)寒顫、 消瘦 、貧血 、杵壯指、血象 可以正常 結(jié)核桿菌、厭氧菌、支原體,70,病史特點(diǎn),肺炎球菌 病毒 流腦瘧疾 少見(jiàn):傷寒結(jié)核鉤端螺旋體,71,口周單純皰疹,銹色痰:肺炎球菌 痰帶血絲(血痰):葡萄球菌肺克雷白桿菌 支原體軍團(tuán)菌毛霉菌 磚紅色膠凍狀:肺克雷白桿菌 藍(lán)綠色痰:綠膿桿菌,72,痰的性狀,肺炎球菌 流感嗜血桿菌 軍團(tuán)菌(偶有),73,X線(xiàn)征象：無(wú)空洞,葡萄球菌 肺克雷白桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 厭氧菌

18、,74,X線(xiàn)征象：早期膿腫,支擴(kuò)、肺囊腫、結(jié)核空洞 、腫瘤空洞 、蜂窩肺 念珠菌、曲菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌,75,X線(xiàn)征象：結(jié)構(gòu)改變性疾病,散發(fā)感染無(wú)明顯季節(jié)性差異 軍團(tuán)菌屬的暴發(fā)流行常在夏季 肺炎支原體一般秋冬季節(jié)高發(fā) 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、流感病毒冬季高發(fā)。,76,根據(jù)季節(jié)因素分析可能的致病菌,4、根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌,77,經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索,PRSP 65歲 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多種并發(fā)疾病,78,根據(jù)危險(xiǎn)因素分析可能的致病菌,養(yǎng)老院的老年人； 患有心臟病； 多種并發(fā)疾?。?最近應(yīng)用抗菌藥；,79,腸桿菌,結(jié)構(gòu)性肺炎疾?。ㄖU(kuò)） 激素治療（強(qiáng)

19、地松10mg/d） 廣譜抗菌藥治療7天； 頻繁應(yīng)用抗菌藥物； 營(yíng)養(yǎng)不良 近期住院； 以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史。,80,綠膿桿菌,5、根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的 致病菌范圍,81,經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體線(xiàn)索,泰能 嗜麥芽苛養(yǎng)單胞菌 多數(shù)洋蔥假單胞菌 黃桿菌屬,82,根據(jù)已用的抗生素不能覆蓋的 致病菌范圍,肺炎鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌 不動(dòng)桿菌 軍團(tuán)菌 產(chǎn)堿桿菌 厭氧菌,83,氨曲南,肺炎球菌 鏈球菌 腸球菌 厭氧菌,84,阿米卡星,革蘭陰性菌,85,萬(wàn)古霉素,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物 4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素,86,治 療,

20、87,抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 青霉素 復(fù)方磺胺 多西環(huán)素 一代頭孢 新喹諾酮類(lèi) （如左氧沙星、司帕沙星）,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),88,老年人、無(wú)基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌藥物選擇 二代頭孢 -內(nèi)酰胺類(lèi)/抑制劑 或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 新喹諾酮類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),89,常見(jiàn)病原體 肺

21、炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復(fù)合菌（包括厭氧菌） 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒等,抗菌藥物選擇 二代頭孢單用，或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 新喹諾酮類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)/抑制劑,需住院（不需ICU）之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),90,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 流感嗜血桿菌等,抗菌藥物選擇 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián) 合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉素/酶抑制劑或 頭孢菌素類(lèi)，或二者 之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 碳青霉烯類(lèi)

22、新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙 類(lèi)（青霉素過(guò)敏）,重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),輕中癥:二三代頭孢、氟喹諾酮類(lèi)、 -內(nèi)酰胺類(lèi)/抑制劑或碳青酶烯類(lèi) 重癥：氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖甘類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類(lèi)/抑制劑或碳青酶烯類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺,91,HAP,初始治療后48-72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng) 1.首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞恢復(fù)正常，而x線(xiàn)病灶吸收一般出現(xiàn)遲 2.凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療,92,初始治療后評(píng)價(jià)和處理,3、如果癥狀改善

23、顯著，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院口服藥物 4、初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效,93,(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥;藥物計(jì)量不足 (2)特殊病原體感染： TB、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徒性病灶） (4)存在影響療效的宿主因素（如免疫損害） (5) 非感染性疾病誤診為肺炎; (6) 藥物熱。,94,惡化無(wú)效,95,分析無(wú)反應(yīng)的原因,錯(cuò)誤的病原體 MDR病原體（如細(xì)菌、結(jié)核菌、病毒、真菌） (不充分地抗生素治療）,錯(cuò)誤的診斷 肺不張、肺

24、栓塞、ARDS 肺出血、基礎(chǔ)疾病 新生物,并發(fā)癥 膿胸或肺膿腫 難辨梭狀芽胞桿菌結(jié)腸炎 隱匿性感染 藥物熱,療程應(yīng)個(gè)體化。 其長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。,96,療 程,一般流感嗜血桿菌1014天， 腸桿菌科細(xì)菌，不動(dòng)桿菌1421天， 銅綠假單胞菌2128天 金黃色葡萄球菌2128天， 其中MRSA可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。 卡氏肺孢子蟲(chóng)1421天， 軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421天。,97,肺炎療程,98,第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎,99,肺炎球菌肺炎,1.掌握肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和診斷。 2.掌握肺炎球菌肺炎的治療原則，尤其是感染性休克的治療要點(diǎn)。,100,講授目的和要求,

25、1.為革蘭陽(yáng)性球菌，常成對(duì)或呈鏈狀排列 2.菌體外有莢膜，莢膜多糖體具有特異抗原性，分為亞型。 3.生活環(huán)境：居住上呼吸道為正常菌群，冬季和初春人群中口咽部帶菌率最高、但只有當(dāng)受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道并在肺泡內(nèi)繁殖才致病。,101,肺炎鏈球菌的特點(diǎn),102,肺炎鏈球菌電鏡圖片,103,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不產(chǎn) 生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞； 病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,104,機(jī)制,分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，

26、不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,105,病理,第1-2天： 首先引起肺泡壁充血水腫 少量漿液滲出并經(jīng)Cohn孔向肺小葉的中央部分?jǐn)U散， 可蔓及幾個(gè)肺段易累及胸膜,106,充血期,第3-4天： 肺泡內(nèi)滲出纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。大量紅細(xì)胞,107,紅色肝樣變期,第5-6天： 肺泡內(nèi)充滿(mǎn)大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌、細(xì)胞碎片,108,灰色肝變期,109,正常肺泡組織 肝變樣期的肺泡組織,第7-12天： 纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣,110,溶解消散期,5一10可并發(fā)膿胸 15一20細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，形成肺外感染炎癥-腦膜炎、

27、關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、中耳炎等。,111,若未及時(shí)使用抗生素,112,臨床表現(xiàn),受涼、勞累等 大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,113,誘因,起病多急驟 寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征） 發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰 胃腸道反應(yīng)可類(lèi)似急腹癥 感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀,114,癥狀,高熱后出現(xiàn)口唇皰疹,115,Typical Symptom,早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕羅音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音,116,肺部體征：,血常規(guī)： WBC升高，N

28、80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片： 革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)（可以確定病原體） PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè),117,實(shí)驗(yàn)室檢查,118,右中葉肺炎,119,支氣管充氣征-右上葉后段,1、胸腔積液；最常見(jiàn)的并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收，在青霉素應(yīng)用以前時(shí)代，還有并發(fā)膿胸的報(bào)道。 2、感染性休克；嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者可并發(fā)，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。 3、中毒性心肌炎時(shí)心動(dòng)過(guò)速可出現(xiàn)心律系亂，如早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。 4、其他腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎,120,并發(fā)癥,1、根據(jù)典

29、型癥狀、體征及胸部X線(xiàn)檢查 病原學(xué)不難診斷。 2、肺炎病變?cè)缙隗w征不明顯。 年老和幼兒患者，以及繼發(fā)于其它疾病時(shí)，臨床表現(xiàn)常不典型，可與以下疾病相混,121,診斷,122,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結(jié)核 5.肺癌,123,治 療,首選：青霉素 對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮 對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等 療程：通常為10-14天或在退熱后 3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日,124,抗菌藥物治療,臥床休息 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等,125,支持療法,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有

30、: 細(xì)菌耐藥 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 藥物熱 并存其他疾病 膿胸者，應(yīng)積極排膿引流,126,并發(fā)癥的處理,補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng),127,感染性休克的治療,控制感染： 抗生素的應(yīng)用：早、足、敏，靜滴 對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整,128,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 處理心衰,129,一般良好 如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受

31、累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者,130,預(yù)后,避免誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年 消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活數(shù)月；但陽(yáng)光直射1h，或加熱至5210min，即可滅菌，對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。,131,預(yù)防,132,葡萄球菌肺炎,掌握金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、X線(xiàn)陰影的易變性以及治療要點(diǎn)。,133,講授目的和要求,多見(jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血 病菌可來(lái)源于呼吸道或血液 分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類(lèi) 致病物質(zhì)主要是毒素與酶 致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn),134,

32、病因及發(fā)病機(jī)制,多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞 形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫 氣囊腫,135,病理,起病急驟 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重 痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克,136,臨床表現(xiàn),137,X線(xiàn) : 肺葉或小葉浸潤(rùn) 多變 早期空洞 膿胸 肺氣囊 膿氣胸,138,金葡菌肺炎-CT,139,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌（MRSA）,對(duì)甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黃色 葡萄球菌,所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率均較高，不考慮使用,萬(wàn)古霉素,新青II 一代頭孢可 聯(lián)合氨基糖苷,病情相對(duì)較輕 但容易耐藥,140,第三節(jié) 其他病原體所致肺炎,14

33、1,肺炎支原體肺炎,最小微生物之一； 通過(guò)呼吸道傳播；兒童及青年居多。 吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞，不侵入肺實(shí)質(zhì)； 致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),142,病因及發(fā)病機(jī)制,片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎,143,病理,起病較緩慢，2-3周 乏力、咽痛、納差、肌痛 發(fā)熱：可持續(xù)2-3周 咳嗽：陣發(fā)性、刺激性嗆咳 咳少量粘液 肺外：皮炎斑丘疹、多形紅斑；咽紅、鼓膜炎、中耳炎、頸淋巴結(jié)炎 肺體征不明顯,144,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測(cè)定 病原

34、體培養(yǎng),145,診斷,首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素： 紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素 療程：23周； 自限性,146,治療,147,肺炎衣原體肺炎,無(wú)特異性表現(xiàn) 起病緩（23周） 呼吸道癥狀 肺外表現(xiàn) 治療方案與療程,148,臨床與支原體肺炎相似,有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程 可有少到中量的胸腔積液 老、弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫力低下易感、易反復(fù)感染 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 血細(xì)胞正?；蛏愿?支氣管灌洗液中直接分離 PCR 血清學(xué)檢查、IgM或IgG抗體=4倍升高（4周）,149,特點(diǎn),用內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效 干咳明顯 病原體分離 血清學(xué)檢查,150,診斷,151,病毒性肺炎,常見(jiàn)病毒： 甲、已型流感病毒，

35、腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠狀病毒 免疫抑制宿主： 皰疹病毒、麻疹病毒 移植患者： 皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒,152,病因和發(fā)病機(jī)制,氣道上皮廣泛受損，粘膜潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜細(xì)菌易侵入 肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)： 大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)炎性介質(zhì)支氣 管平滑 肌支氣管痙攣氣道高反應(yīng),153,病理,與支原體肺炎相似 全身癥狀 小兒、老年人易致重癥肺炎,154,臨床表現(xiàn),血白細(xì)胞稍高或偏低 X線(xiàn)：浸潤(rùn)，可小片也可廣泛,155,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,臨床 X線(xiàn) 排除其它病原體感染 （血白細(xì)胞多正常，有效抗生素?zé)o效） 確診：病原體分離、血清學(xué)、病毒抗體,156,診斷,對(duì)癥 支持：營(yíng)養(yǎng)，呼吸 繼發(fā)細(xì)菌：抗生素

36、避免二重感染 抗病毒,157,治療,傳染性非典型肺炎嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）,158,SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性56以上90分鐘即可殺死病毒,SARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播 發(fā)病機(jī)制未明 病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),159,發(fā)病機(jī)制和病理,潛伏期210天 起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫 肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征,160,臨床表現(xiàn),161,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,WBC計(jì)數(shù)正常或下降 常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 血小板可下降,X線(xiàn)典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影 多發(fā)性，雙側(cè)性 雙下肺多見(jiàn) 胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,162,胸部影像學(xué)檢查,163,SARS胸部