老年醫(yī)學(xué)：老年人用藥特點

1、老年人用藥特點, 1.掌握老年人用藥的原則、ADR的臨床特點 2.熟悉老年人常用藥物的不良反應(yīng)和注意事項 3.了解老年人藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點、合理 用藥輔助工具,講授目的和要求,內(nèi)容提綱,老年藥物代謝動力學(xué)特點 老年藥物效應(yīng)動力學(xué)特點 老年人ADR臨床特點 老年人合理用藥輔助工具 老年人用藥的原則 老年人常用藥物注意事項 復(fù)習(xí)思考題,老年藥物代謝動力學(xué)特點,基本概念：t1/2、生物利用度、首過效應(yīng) 吸收 分布 代謝 排泄,生物半衰期 t1/2,是指藥物從體內(nèi)消除半量或藥物濃度減少50%所需要的時間。測定t1/2可以了解藥物在體內(nèi)停留時間和蓄積程度，也能提示血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)所需時間，一般經(jīng)過4

2、個t1/2藥物濃度可達穩(wěn)態(tài)。,生物利用度,是指藥物劑型中能被機體吸收進入血液循環(huán)的藥物的量和速度，一般用吸收百分率或分數(shù)來表示。,首過效應(yīng),藥物由胃腸道粘膜吸收進入門靜脈，第一次通過肝臟就有可能大量被代謝轉(zhuǎn)化，使藥物的吸收明顯減少，這個過程稱為肝臟的首過效應(yīng)。 老年人肝臟代謝能力降低，首過效應(yīng)比年輕人弱。,老年機體對藥物的吸收,被動轉(zhuǎn)運吸收:高濃度低濃度 一般不需要載體和酶 不需要消耗能量 主動轉(zhuǎn)運吸收：低濃度高濃度 需要載體和酶 也需要消耗能量,1. 被動轉(zhuǎn)運,特點：高濃度低濃度（順電-化學(xué)梯度），不額外消耗能量 (1)單純擴散:O2 CO2, 和小分子藥物等 (2)易化擴散： “載體”介導(dǎo)

3、的易化擴散 “通道”介導(dǎo)的易化擴散,“載體”介導(dǎo)的易化擴散,高度的結(jié)構(gòu)特異性 飽和性 競爭性抑制 舉例：葡萄糖、氨基酸等,“通道”介導(dǎo)的易化擴散,化學(xué)門控通道,電壓門控通道,機械門控通道,2. 主動轉(zhuǎn)運,特點：逆電-化學(xué)梯度（低高） 消耗能量 需要蛋白質(zhì)幫助,繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運,舉例：葡萄糖、氨基酸在腸和腎小管上皮細胞的吸收,老年人胃腸道對藥物 吸收的影響,老年人胃粘膜的變化對藥物的吸收影響較小。 胃酸缺乏，胃吸收速率減慢。 同時胃排空延遲，藥物停留時間延長，吸收時間增加。,老年人胃腸道對藥物吸收的影響,小腸：情況類似 大多數(shù)藥物(被動轉(zhuǎn)運吸收的藥物)的吸收在老年人和成年人之間無明顯差異。 只有葡

4、萄糖、維生素B1、鈣和鐵等主動轉(zhuǎn)運吸收的藥物才隨增齡而降低，主要與老年人藥物吸收所需的載體和酶活性降低有關(guān)。,老年機體藥物的分布,水溶性藥物分布容積減少； 脂溶性藥物分布容積增加； 血漿蛋白結(jié)合率高的藥物濃度升高，分布容積增大。,機體成分變化-水溶性藥物,老年人機體總液體量減少10%15% 水溶性藥物(如地高辛、嗎啡)的分布容積縮小，血藥濃度升高，起效可能比預(yù)期要快，藥物作用和副作用增加。,機體成分變化-脂溶性藥物,老年人脂肪組織增加10%20% 脂溶性藥物(如利多卡因、乙胺碘呋酮)的分布容積增大，用藥后血藥濃度暫時偏低，達到穩(wěn)態(tài)濃度的時間比預(yù)期要晚，但久用易發(fā)生蓄積中毒。,蛋白結(jié)合率,血漿蛋

5、白結(jié)合率高，游離藥物濃度降低，反之則游離藥物濃度升高。 酸性藥物易與白蛋白結(jié)合，堿性藥物則與1-糖蛋白結(jié)合。,蛋白結(jié)合率,老年人血漿白蛋白減少10%20% 若應(yīng)用蛋白結(jié)合率高的藥物(如華法林)時，結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增加，藥效和毒副作用增大。,老年機體藥物的代謝,老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常常導(dǎo)致血藥濃度升高，引起不良反應(yīng)，故需要適當調(diào)整藥物的劑量。,肝臟血流量減少,65歲僅為青年人的4050%，90歲僅為30%。 藥物的首過效應(yīng)逐漸減弱，直接影響了一些藥物的體內(nèi)代謝過程，如洋地黃毒甙、利多卡因、普萘洛爾等。,肝藥酶活性下降,肝微粒體酶及非微粒體酶活性 血藥濃度(肝微粒體酶P45

6、0) 對誘導(dǎo)和抑制藥物酶作用的反應(yīng)能力,老年機體藥物的排泄,腎單位在30歲后隨增齡而減少 腎血流量從40歲開始每年降低1.5%1.9% 腎小球濾過率30歲后每年降低1% 腎小管功能在20多歲后平均每年降低0.5%,老年機體藥物的排泄,老年人腎小球和腎小管功能減退，藥物(如地高辛、氨基糖苷類)排泄減少，容易蓄積中毒。 老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)生肌酐減少，即使腎功能減退, 血清肌酐濃度可在正常范圍內(nèi)。,老年機體藥物的排泄,老年人使用經(jīng)腎臟排泄藥物時，必須根據(jù)肌酐清除率(creatinine clearance ratio,Ccr)進行調(diào)整 Ccr(ml/min )= (140-年齡）體重（kg） /

7、72血清肌酐（mg/dl），女性再乘0.85,對體重均為65kg，血肌酐均為1mg/dl的兩位男性分別計算Ccr 30歲為99.3 ml/min 80歲為54.2 ml/min,老年藥物效應(yīng)動力學(xué)特點,一、對多數(shù)藥物的敏感性增加 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 2、心血管藥物：地高辛、維拉帕米 3、抗凝藥物：肝素、華法令 4、影響內(nèi)環(huán)境的藥物：降壓、降糖、利尿藥,二、對少數(shù)藥物的敏感性降低,老年人心臟受體數(shù)目或親合力下降，對受體激動劑和阻滯劑的敏感性降低，加快或減慢心率的作用減弱。,三、對藥物的耐受性降低,對單一或少數(shù)幾種藥物合用有較好的耐受性，而對多藥合用的耐受性明顯降低。 應(yīng)盡可能減

8、少用藥數(shù)目，減量，并加強監(jiān)測。,四、用藥依從性差,依從性(compliance)是指患者對醫(yī)囑執(zhí)行的程度。 約有60%的老年人不能按醫(yī)囑服藥，表現(xiàn)為漏服、多服或錯服，從而影響藥物的療效或ADR的發(fā)生。 應(yīng)簡化用藥方案、標記醒目、交待清楚。,老年人ADR臨床特點,ADR（adverse drug reaction)定義： 是指藥物在正常用量、用法情況下所出現(xiàn)與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)，包括藥物副作用、毒性作用、過敏反應(yīng)及繼發(fā)反應(yīng)等。,老年人ADR臨床特點,發(fā)生率高 老年人ADR發(fā)生率(15%27%)通常比成年人高3倍以上 程度重 10%20%的老年人入院是ADR所致 表現(xiàn)特殊 精神錯亂、跌倒、暈厥

9、、大小便失禁、便秘、運動失調(diào)等老年特有癥狀 死亡率高,老年人合理用藥的輔助工具,比爾斯標準（Beers Criteria） 老年醫(yī)學(xué)中關(guān)于合理用藥的一個非常著名的標準。該標準在1991年公布后即被國際廣泛關(guān)注和引用，隨后在1997年和2002年歷經(jīng)兩次修訂，現(xiàn)在使用的即為2002年修訂版。,老年人合理用藥的輔助工具,老年人不恰當處方工具（IPET）：加拿大 老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP）：愛爾蘭 丹尼斯補充列表 梅特補充列表：挪威,老年人用藥的原則,一、受益原則 首先 要有明確的用藥適應(yīng)癥 另外 還要保證用藥的受益/風險比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益風險比小于1時，就不應(yīng)給予該

10、藥物治療。,二、五種藥物原則,首先，了解藥物治療的局限性。 其次，要具體分析老年人病情變化，明確治療目標，抓住主要矛盾進行治療。 第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物。 第四，重視非藥物療法。,三、小劑量和個體化原則,老年人使用成年人劑量血藥濃度 ，要采取小劑量原則。 老年人個體差異大，有效劑量可相差數(shù)倍甚至十幾倍，應(yīng)小劑量及個體化，不要完全按藥廠推薦的劑量使用。,小劑量和個體化原則,一般情況下，60-79歲采用成人劑量的1/22/3，80歲以上用1/31/2。 建議采用如下劑量計算公式： 按體表面積計算。老年人藥物劑量=成年人劑量140-年齡（歲）體表面積（m2）/153。 按體重計算。老年人藥物劑

11、量=成年人劑量140-年齡（歲） 體重（Kg）0.7/1660。,小劑量和個體化原則,需要使用首次負荷量的藥物（利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確保藥物迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要體現(xiàn)在維持量上。,四、擇時原則,疾病的晝夜節(jié)律的變化 藥代動力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化 藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化,五、暫停用藥原則,在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)生任何新的癥狀，包括軀體、認識或情感方面的癥狀，應(yīng)考慮ADR或病情進展。 前者停藥，后者加藥。如減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，表明是ADR。,暫停用藥原則,見效就停：止痛藥、退燒藥、安眠藥 緩慢停藥：受體阻滯劑；糖皮質(zhì)激素,六、及時停藥原則

12、,立即停藥：感染性疾病經(jīng)抗生素治療后，病情好轉(zhuǎn)、體溫正常35天即可停藥 療程結(jié)束時停藥：在相應(yīng)的藥物治療，癥狀消失，為了避免病情復(fù)發(fā)，需要繼續(xù)鞏固治療一段時間，待療程結(jié)束時停藥。甲亢 長期用藥：藥物治療后，病情控制，還需長期用藥，甚至終生用藥，否則病情復(fù)發(fā),老年人常用藥物及其注意事項,一、抗菌藥物原則 應(yīng)針對不同感染部位、感染源合理選用 盡量根據(jù)微生物學(xué)及藥敏結(jié)果來進行選擇 盡量使用殺菌劑 根據(jù)患者情況，特別是肝腎功能調(diào)整劑量 注意避免造成多株、多重感染,青霉素類,由于老年人的腎功能減退引起其消除半衰期延長，血濃度增高，易誘發(fā)精神病發(fā)作、癲癇及昏迷等一系列癥狀，稱為青霉素腦病，肌酐清除率可以作

13、為其可靠的衡量指標。,頭孢菌素類,所有頭孢菌素都會抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。頭孢哌酮比較明顯。 同時服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物的老年患者，需密切監(jiān)測凝血酶原時間的變化，以免發(fā)生出血等嚴重不良反應(yīng)。,氨基糖苷類,耳毒性：不可逆 腎毒性：由腎排泄，更易發(fā)生。 盡量不用,氟喹諾酮類,抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性； 老年人靜脈滴注喹諾酮類藥物，精神紊亂或中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等的發(fā)生率較高。 根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,二、心血管系統(tǒng)藥物,1、洋地黃類 以肌酐清除率為主要用藥參考指標 需監(jiān)測地高辛血藥濃度 老年人劑量為0.1250.25mg/d 地高辛與很多藥物合用時有相

14、互作用,2、降壓藥物,老年人使用降壓藥注意兩類副作用： 一是體位性低血壓 二是中樞神經(jīng)抑制,3、抗心律失常藥,無器質(zhì)性心臟病又無血液動力學(xué)障礙，盡可能不用或少用抗心律失常藥。 利多卡因：低滴速，必要時監(jiān)測血藥濃度。 普魯卡因胺與丙吡胺：劑量應(yīng)略減少。 普羅帕酮：血藥濃度增高，劑量宜減少。,4.受體阻滯劑,老年人使用此類藥物劑量一般與青壯年無差別，但給藥次數(shù)盡量減少。,5、硝酸酯類,連續(xù)、長期使用可產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)每天812小時無或低硝酸酯濃度期。同一天不應(yīng)長短效混合使用。 合用含巰基的N-乙烯半胱氨酸和蛋氨酸或含巰基的ACEI類藥物，以及與其他非硝酸酯類擴血管藥物交替使用，避免耐藥。,三、解熱鎮(zhèn)

15、痛藥,此類藥物與任何可引起低凝血酶原血癥、血小板減少、血小板聚集功能降低的藥物合用，可有加重凝血障礙及引起出血的危險。,四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物,1、鎮(zhèn)靜催眠藥物 盡量少用。老年人一般不用巴比妥類藥物，可選用苯二氮 類,應(yīng)用時劑量不宜過大，時間不宜過長。,2、鎮(zhèn)痛藥 老年人對此類藥物的中樞抑制及降壓作用非常敏感。 老年人肝腎解毒、排泄功能減退，體內(nèi)t1/2延長，因此用藥時應(yīng)適當減量，一般用量為青壯年的1/31/2。,老年不合理用藥病例分析,患者女，62歲，診斷：高血脂合并心律失常 處方：辛伐他?。?0 mg，qn）+胺碘酮（0.2 g，tid）,分析：辛伐他汀通過細胞色素P450酶3A4（CYP3

16、A4）代謝，而胺碘酮是該酶的強大抑制劑。因此，兩藥合用可導(dǎo)致辛伐他汀的代謝減少，升高其血漿藥物濃度，引發(fā)嚴重不良反應(yīng)，如增加肌病/橫紋肌溶解的發(fā)生危險。吉非羅齊、煙酸、華法林、洋地黃類強心藥、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟西汀、抗組胺藥物及柚子汁等應(yīng)避免與辛伐他汀配伍應(yīng)用。,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物 心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸) 抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素) 免疫抑制劑 (環(huán)孢素),辛伐他汀 阿托伐他汀,來適可,不良反應(yīng),藥物積聚,氟伐他汀的途徑,較危險的途徑,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,復(fù)習(xí)思考題,、老年人用藥