診斷學(xué)_心臟檢查

1、心臟檢查 Cardiac examination,南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 方正旭副教授,心臟物理檢查的意義 全身體檢的重要部分 望、觸、叩、聽(tīng)必不可少 （盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）,視診(inspection) 觸診(palpation) 叩診(percussion) 聽(tīng)診(auscultation),心臟物理檢查的意義 有無(wú)心臟疾病初步印象,何種疾病 進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇 特定環(huán)境及時(shí)的處理決策 （農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況） 非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變 奔馬律,檢查所需基本條件 環(huán)境安靜 利于聽(tīng)診 光線適當(dāng) 來(lái)自患者左側(cè) 便于視診 病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）

2、,檢查所需基本條件 聽(tīng)診器選擇 * 適耳 * 鐘型/鼓型胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM） 鼓型：濾過(guò)部分低音調(diào)聲音 適于聽(tīng)高音調(diào)聲音 （主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）,一、心臟望（視）診 （一）胸廓畸形 （二）心尖搏動(dòng) （三）心前區(qū)異常搏動(dòng),心臟望診（一）胸廓畸形 心前區(qū)隆起 胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓 心前區(qū)扁平 扁平胸 常伴胸椎正?；《认?雞胸 漏斗胸 脊柱畸形,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生： 左室收縮早期 等容收縮期 左室沿長(zhǎng)軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng),心臟望診（二）心尖搏動(dòng)

3、正常心尖搏動(dòng) 位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm 范圍：2.0-2.5cm “掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 1.心尖搏動(dòng)移位 影響因素：生理性/病理性 橫膈位置高低 縱隔是否居中 心臟移位/增大 體位改變,心臟望診(二）心尖搏動(dòng),1.心尖搏動(dòng)移位生理性因素 體位；仰位、左側(cè)位、右側(cè)位； 肥胖、小兒、妊娠橫隔位置高向 上外移； 瘦長(zhǎng)體型向下移。,心臟望診(二）心尖搏動(dòng),1.心尖搏動(dòng)移位病理性因素 （1）心臟因素： 左室增大向左下移位； 右室增大向左方移位； 左、右室增大向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大； 右位心位于右側(cè)相應(yīng)位置。,心臟望診(二）心尖搏動(dòng) 1

4、.心尖搏動(dòng)移位病理性因素 （2）心臟以外因素 縱隔移位： 縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè) 縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動(dòng)移向健側(cè) 橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等； 嚴(yán)重肺氣腫，心臟垂位。,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 2.強(qiáng)度 / 范圍改變 （1） 增強(qiáng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動(dòng) / 情緒激動(dòng) 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 2.強(qiáng)度 / 范圍改變 （2）減弱 范圍小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋間窄 病理 擴(kuò)張型心肌病、MI、心包積液 、 縮窄性心包炎、肺氣腫、左氣胸 / 胸水 不一定代表心臟收縮

5、功能下降，注意心外因素 心功能不全時(shí)，心尖搏動(dòng)彌散，范圍增大,心臟望診（二）心尖搏動(dòng) 3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inward impulse） 定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 臨床情況：粘連性心包炎 / 心包與周 圍組織粘連 重度右室肥大 心臟順鐘 向轉(zhuǎn)位 左室后移,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng) 3.心底部異常搏動(dòng),心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷 右室肥大,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 2.劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng) 肺氣腫或 右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者 正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng),心臟望診（三）

6、心前區(qū)搏動(dòng) 劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 深吸氣 搏動(dòng) 搏動(dòng) 手指平放從劍下 向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方,心臟望診（三）心前區(qū)搏動(dòng) 3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期） （1） 胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)） 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓 少數(shù)正常青年人體力活動(dòng) / 情緒激動(dòng) （2） 胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)） 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 升主動(dòng)脈擴(kuò)張,二、心臟觸診 與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ) 內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感,心臟觸診方法 觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際） 或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診， 以確定心尖

7、搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有 無(wú)抬舉性?？捎脝我皇局钢父勾_認(rèn)位置。 觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚(yú)際 觸診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感前傾坐位、呼氣末,心臟觸診 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比望診更準(zhǔn)確 幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室 收縮開(kāi)始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有 力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起 且持續(xù)至S2開(kāi)始。左室肥厚體征,心臟觸診 （二）震顫 （thrill） 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)無(wú)功能性 （常見(jiàn)于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時(shí)少見(jiàn)震顫） 機(jī)制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑

8、或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜 / 血管壁 / 心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁,心臟觸診震顫 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有震顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音,心臟觸診震顫 檢查程序 首先確定部位與來(lái)源（瓣膜、大血管 或間隔缺損） 其次確定時(shí)相（收縮期 / 舒張期 / 連續(xù) 性） 最后分析臨床意義,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見(jiàn)病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性） 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性） 心

9、尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）,心臟觸診 （三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，積液增加時(shí)摩擦音消失,三、心臟叩診 目的：確定心界大小及形狀 心濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分 心界：叩心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小,心臟叩診（一）方法 左手中指叩診扳指 平置于心前區(qū)擬叩診部位 受檢者坐位：扳指與肋間垂直 平臥：扳指與肋間平行 右手中指叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng) 聲音：清 濁 ，確定心界,心臟叩診（二）順序 先左后

10、右 左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始， 逐個(gè)肋間向上，直至2肋間 由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向 由外向內(nèi) 上叩至2肋間 標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸 骨中線間垂直距離,心臟叩診（三）正常心濁音界 左界自2肋間起向外漸成外凸弧形 直至5肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致 僅4肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界 胸骨中線 心濁音界緣（cm） 標(biāo)示胸骨中線 左鎖骨中線間距,正常成人心相對(duì)濁音界 右界（cm） 肋間 左界 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 （左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）,心臟叩診 （四）心濁音界各部組成 左界自第2肋間起 右界 2

11、肋間=肺動(dòng)脈段 = 升主A / 上腔V 3肋間=左心耳 = 右心房（3肋以下） 4、5肋間=左心室 上界 = 第3肋骨前端下緣以上 下界 = 右室與左室心尖部組成 心底部濁音區(qū)：第2肋間以上，主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段 心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷,心臟各個(gè)部位在胸壁的投影,心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴(kuò)大 心臟本身病變 心外因素 心臟移位,心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 1.心濁音界改變心外因素 大量胸水 / 氣胸 心界移向健側(cè) 胸膜增厚 / 肺不張 心界移向患側(cè) 大量腹水 / 腹腔腫瘤 心臟橫位，心界 向左增大 肺氣腫心濁音界變小,心臟叩診 （五） 心濁音界

12、改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大 心臟病變 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心） “主動(dòng)脈型心臟” 右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界 ，相對(duì)濁音界無(wú)明顯 顯著 心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位 向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心）,主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）,心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變 左、右心室大：向兩側(cè)增大 （普大型） 左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病 / 克山病,心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變 左房增大 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出：梨形心 胸骨左緣2、3肋間 心腰更豐滿

13、 二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”,二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）,心臟叩診 （五） 心濁音界改變及其臨床意義 2.心濁音界擴(kuò)大心臟病變 心包積液：向兩側(cè)大 隨體位變 坐位 三角形燒瓶狀 臥位 心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬 常伴收縮期搏動(dòng),心臟聽(tīng)診,心臟聽(tīng)診概述 心臟聽(tīng)診瓣膜區(qū) 心臟聽(tīng)診順序 心臟聽(tīng)診內(nèi)容,聽(tīng)診的體位,仰臥位 坐位 特殊體位 左側(cè)臥位-二尖瓣狹窄 坐位前傾-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,聽(tīng)診器的選擇,高質(zhì)量 鐘型/膜型體件 鐘型：低音調(diào)聲音（MS） 膜型： 能濾過(guò)部分低音調(diào) 適于聽(tīng)高音調(diào)（AI）,（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),定義：心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音

14、傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 與瓣膜的解剖部位不完全一致,（二）聽(tīng)診順序,心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū),（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1. 心率 （heart rate） 2. 心律 （cardiac rhythm） 3. 心音（heart sound） 4. 心音的改變及臨床意義 5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur） 7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）,1.心率（heart rate）,成人 正常60100 次/分， 100 次/分心動(dòng)過(guò)速 100 次/分 150

15、 次/分心動(dòng)過(guò)速,（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1. 心率 （heart rate） 2. 心律 （cardiac rhythm） 3. 心音（heart sound） 4. 心音的改變及臨床意義 5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur） 7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）,2心律 (cardiac rhythm),正常心律：基本規(guī)整 竇性心律不齊（sinus arrhythmia）： 心律隨呼吸而改變，可見(jiàn)于部分青年人， 無(wú)臨床意義 心律失常：期前收縮（premature beat） 心房顫動(dòng)（atria

16、l fibrillation）,期前收縮(premature beat，早搏),聽(tīng)診特點(diǎn)： 在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心 跳，其后有較長(zhǎng)間歇（代償間歇）。 可形成聯(lián)律 （二聯(lián)律、三聯(lián)律等） 分類：房性、室性、交界性 臨床意義：可見(jiàn)于正常人與器質(zhì)性心臟病,聽(tīng)診特點(diǎn)： 心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 脈率少于心率 (脈搏短絀 pulse deficit) 臨床意義： 常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓、甲亢等 少數(shù)原因不明，為特發(fā)性,心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1. 心率 （heart rate） 2. 心律 （cardiac rhythm） 3.

17、心音（heart sound） 4. 心音的改變及臨床意義 5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur） 7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）,3、心音 （Heart Sound）：4個(gè),按在心動(dòng)周期中的先后順序命名為： 第1心音 (first heart sound，S1 ) 第2心音 (second heart sound，S2) 第3心音 (third heart sound，S3 ) 第4心音 (forth heart sound，S4 ),第一心音（S1）,產(chǎn)生機(jī)制： 心室等容收縮期，二尖

18、瓣、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。 二尖瓣關(guān)閉在前，三尖瓣關(guān)閉在后，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始,第一心音（S1）,聽(tīng)診特點(diǎn)： 音調(diào)較低鈍(5558Hz) 強(qiáng)度較響 歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s) 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 心尖部聽(tīng)診最清楚,第二心音（S2）,產(chǎn)生機(jī)制： 心室等容舒張期，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，瓣膜突然緊張振動(dòng)而發(fā)出的聲音。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前（A2），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后（P2） ，但兩成分相距很近，人耳不能分辨，聽(tīng)診僅為一個(gè)聲音 標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始,第二心音（S2）,聽(tīng)診特點(diǎn)： 音調(diào)較高而脆(62Hz) ， 強(qiáng)度較S1弱 歷時(shí)較短

19、(0.08s) 心底部聽(tīng)診最清楚,S1和S2的鑒別,S1 S2 音調(diào) 低 高 強(qiáng)度 響 較弱 時(shí)限 長(zhǎng) 短 最響部位 心尖 心底 S1 - S2 S2 -S1 心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)與S1一致 心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí)，可先聽(tīng)心 底部，確定S1和S2后，再逐步移向心尖部,收縮期,舒張期,收縮期,第三心音（S3）,產(chǎn)生機(jī)制： 在心室舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆谀?，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)而產(chǎn)生聲音,第三心音（S3）,聽(tīng)診特點(diǎn)： 音調(diào)低(50Hz) 、強(qiáng)度弱 持續(xù)時(shí)間短(0.04s) 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 臥位、呼氣時(shí)較清晰，坐、立位可消失 部分兒童、

20、青少年可聽(tīng)到,第四心音（S4）,產(chǎn)生機(jī)制： 在心室舒張末期，收縮期前，與心 房收縮使二尖瓣、三尖瓣及其相關(guān) 結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)有關(guān)。,第四心音（S4）,聽(tīng)診特點(diǎn)： 低調(diào)、沉濁而弱 在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯 生理情況下一般聽(tīng)不到，屬病理性,（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1. 心率 （heart rate） 2. 心律 （cardiac rhythm） 3. 心音（heart sound） 4. 心音的改變及臨床意義 5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur） 7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）,4、心音改變及其臨床

21、意義,（1）心音強(qiáng)度改變 （2）心音性質(zhì)改變 （3）心音分裂,（1）心音強(qiáng)度改變,1）S1強(qiáng)度改變 2）S2強(qiáng)度改變,1） S1強(qiáng)度改變,主要影響因素： 心室內(nèi)壓上升的速率：心肌收縮力與心室充盈程度 心室開(kāi)始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置 包括：S1增強(qiáng)、S1減弱、S1強(qiáng)弱不等,S1增強(qiáng),二尖瓣狹窄 高動(dòng)力狀態(tài)：高熱、甲亢、貧血,機(jī)理:,S1減弱,二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長(zhǎng) 心肌炎、心肌病、心?；蛐乃?機(jī)理：,S1強(qiáng)弱不等,心房顫動(dòng) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯,2） S2強(qiáng)度改變,主要影響因素： 體或肺循環(huán)阻力的大小 半月瓣的病理改變 S2的2個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（A2） 肺動(dòng)脈

22、瓣成分（P2） 青少年：A2P2,S2增強(qiáng),機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力增加或血流量增加， 使主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高，瓣 膜關(guān)閉有力、振動(dòng)大所致 A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化 金屬音，向心尖區(qū)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo) P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病、 二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓 向Erb區(qū)傳導(dǎo)，但不向心尖區(qū)傳導(dǎo),S2減弱,機(jī)理：體/肺循環(huán)阻力降低或血流量減少 瓣膜嚴(yán)重鈣化或纖維化 A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、低血壓 P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄,（2）心音性質(zhì)改變,單音律：在重癥心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有嚴(yán)重病變時(shí)，由于心肌收縮無(wú)力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音， S1、 S2極相似，可形成單

23、音律。 鐘擺律：心率增快時(shí)，心室收縮期和舒張期幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺聲，故稱鐘擺律或胎心律，提示病情嚴(yán)重。,（3）心音分裂（splitting of heart sounds）,1）S1分裂 機(jī)制： 生理情況下， 三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s，人耳不能分辨 當(dāng)左右心室收縮不同步，S1的兩個(gè)成分相距 0.03秒時(shí)出現(xiàn)心音分裂 臨床意義： 電活動(dòng)延遲 RBBB 機(jī)械活動(dòng)延遲肺動(dòng)脈高壓 聽(tīng)診部位：心尖或胸骨左下緣,（3）心音分裂（splitting of heart sounds）,2) S2分裂：臨床較常見(jiàn)，以肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯 生理性分裂（physiologic

24、 splitting） 通常分裂（general splitting） 固定分裂（fixed splitting） 反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting),生理性分裂（physiologic splitting）,機(jī)制： 生理情況下，肺動(dòng)脈瓣比主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲0.03s，人耳不能分辨。 吸氣時(shí)右心回心血量增加使右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉進(jìn)一步延遲 特點(diǎn)： 深吸氣末出現(xiàn)，呼氣相消失， 常見(jiàn)于青少年，無(wú)臨床意義。,通常分裂（general splitting）,機(jī)制： 某些使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)的情況P2延遲 某些使左室射血時(shí)間縮短的情況A2提前 特點(diǎn)：

25、是臨床最常見(jiàn)的S2分裂； A2在前P2在后，深吸氣更清楚； 見(jiàn)于二狹、肺A狹窄以及二尖瓣關(guān)閉不全、室缺等,固定分裂（fixed splitting）,機(jī)制：（房缺患者） 呼氣時(shí)右房回心血流減少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，致S2分裂 吸氣時(shí)雖然回心血量增加，但由于右房壓力暫時(shí)性增加造成左向右分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血量的增加， 因此S2分裂的時(shí)距較固定 特點(diǎn)：S2分裂幾乎不 受呼吸氣影響，見(jiàn)于房缺,反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting),機(jī)制：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣 特點(diǎn)： P2在前A2在后 吸氣

26、時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓、 LBBB,第 二 心 音 分 裂 示 意 圖,（三）聽(tīng)診內(nèi)容,1. 心率 （heart rate） 2. 心律 （cardiac rhythm） 3. 心音（heart sound） 4. 心音的改變及臨床意義 5. 額外心音 （extra cardiac sound） 6. 雜音 （cardiac murmur） 7. 心包摩擦音（pericardial friction sound）,5.額外心音（extra cardiac sound）,（1）舒張期額外心音 ：最多見(jiàn) （2）收縮期額外心音 （3）醫(yī)源性額外心音,指S1、S2之外

27、聽(tīng)到的病理性附加心音，可構(gòu)成三音律，少數(shù)構(gòu)成四音律,（1）舒張期額外心音,1）奔馬律（gallop rhythm） 2）開(kāi)瓣音（opening snap） 3）心包叩擊音（pericardial knock） 4）腫瘤撲落音（tumor plop）,1）奔馬律,系一種額外心音發(fā)生在舒張期（S2之后）的三音律 由于常同時(shí)伴有心率增快，額外心音與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲,根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間早晚分三種： 舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop） 舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop） 重疊型奔馬律（summation gallop）,舒張?jiān)缙诒捡R律（prot

28、odiastolic gallop）,發(fā)生機(jī)制： 心室舒張期負(fù)荷過(guò)重 心肌張力減低 血液充盈引起室壁振動(dòng) 心肌順應(yīng)性減低 臨床意義：提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，見(jiàn)于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全,病理性S3，又稱S3奔馬律、室性奔馬律,病理性與生理性S3的鑒別,健康人 有嚴(yán)重器質(zhì)性 尤其是兒童和青少年 心臟病的患者 心率正常 心率增快，多100bpm 臥位時(shí)明顯 不受體位影響 坐位或立位消失 距離S2較遠(yuǎn)，較響 距離S2較近，較弱,生理性S3 病理性S3,舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）,發(fā)生機(jī)制： 由于心室舒張末壓增高或順應(yīng)性減退，心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)

29、生的異常心房音 聽(tīng)診特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱 在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽(tīng)診更清楚 臨床意義：多見(jiàn)于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等,病理性S4，又稱收縮期前奔馬律、S4奔馬律或房性奔馬律, 重疊型奔馬律（summation gallop）,舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)出現(xiàn)，在心率相當(dāng)快時(shí)在舒張中期互相重疊所引起，使此額外心音明顯增強(qiáng) 在心率較慢時(shí)不重疊則形成四音律 常見(jiàn)于心肌病或心力衰竭,2）開(kāi)瓣音（opening snap）,發(fā)生機(jī)制： 舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫遥瑢?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)產(chǎn)生的拍擊樣聲音 聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、響亮、高調(diào)，

30、拍擊樣 心尖內(nèi)側(cè)較清楚(S2后0.05s-0.06s) 臨床意義：提示二尖瓣瓣膜彈性和活動(dòng)性尚 好，是二尖瓣分離術(shù)的重要參考條件,又稱二尖瓣開(kāi)放拍擊音,3）心包叩擊音（pericardial knock）,發(fā)生機(jī)制： 舒張?jiān)缙?，心室快速充盈時(shí)，由于心包增厚，限制心室舒張以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 聽(tīng)診特點(diǎn)：中頻、較響、短促，S2后0.09 0.12s，胸骨左緣易聞及。 臨床意義：見(jiàn)于縮窄性心包炎,發(fā)生機(jī)制： 粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致 聽(tīng)診特點(diǎn)：S2后0.080.12s，聲音類似開(kāi)瓣音，但較晚，音調(diào)較低，且隨體位改變

31、 臨床意義：見(jiàn)于心房粘液瘤,4）腫瘤撲落音（tumor plop）,（2）收縮期額外心音,1）收縮早期噴射音 （early systolic ejection sound） 2）收縮中晚期喀喇音 （mid and late systolic click）,1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）,發(fā)生機(jī)制（三個(gè)）： 擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng) 在主、肺動(dòng)脈阻力增高情況下，半月瓣瓣葉用力開(kāi)啟產(chǎn)生振動(dòng) 狹窄的瓣葉在開(kāi)啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致 聽(tīng)診特點(diǎn)：清脆、短促、高調(diào)、爆裂樣; S1后 0.05-0.07s,1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音） （early systolic ejection sound）,臨床意義： 肺動(dòng)脈收縮期噴射音： 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、及肺 動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD 肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響 主動(dòng)脈收縮期噴射音： 見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等 主動(dòng)脈瓣區(qū)最響,2）收縮中、晚期喀喇音 （mid and late systolic click）,發(fā)生機(jī)制：由房室瓣（多為二尖瓣）收縮中晚期脫入心房，瓣葉突然緊張或腱索突然拉緊產(chǎn)生