外科學（各論）：25_ PANCREATITESAIGUES

1、PANCREATITES AIGUES,Richard CARLES Octobre 2012,Cest un syndrome abdominal aigu dtermin par lautodigestion du pancras - du lissue, hors des canaux pancratiques, des enzymes de la digestion, - aboutissant la constitution de foyers ncrotico-hmorragiques - avec panchement de la cavit pritonale dun liqu

2、ide sro-hmatique toxique et - une atteinte des viscres nobles par une vritable toxmie enzymatique Rares en pathologie durgences abdominales, elles se caractrisent par: la gravit du pronostic des formes ncrosantes,La principale anomalie des fonctions endocrines du pancras est le diabte La principale

3、anomalie des fonctions exocrines du pancras est la pancratite,Les 2 fonctions du pancras,EXOCRINE,ENDOCRINE,Neutraliser lacidit gastrique: - scrtion dun suc pancratique alcalin car riche en bicarbonates Produire les enzymes majeures de la digestion: - amylase, lipase et protases (nuclases),Quels son

4、t les deux rles majeurs de la fonction exocrine du pancras ?, ltat physiologique: Les enzymes du suc pancratique sont prsentes dans la cellule acinaire sous forme inactive (le TRYPSINOGENE tant contenu dans les grains de zymogne).,Lhistologie schmatique du pancras,Le pancras exocrine,Cellules canala

5、ires avec bicarbonates,Le pancron est lunit fonctionnelle du pancras exocrine,Cellules acinaires avec grains de zymogne est au cur du problme,Grains de zymogne,Ces enzymes ne deviennent seulement actives dans la lumire intestinale que lorsque le trypsinogne est activ en TRYPSINE sous leffet de lentr

6、okinase.,Trypsine,Trypsinogne,Entrokinase,Le mcanisme de la Pancratite Aigue, cest lissue, hors des pancratiques des enzymes de la digestion,P,Surpression dans les canaux pancratiques par obstruction Augmentation de la permabilit de ces canaux aux enzymes protolytiques Activation prmature de ces enz

7、ymes sous linfluence de la lithiase et de lalcool,LYSE CELLULAIRE,NECROSE TISSULAIRE MULTI-VISCERALE,lithiase,ncrose,faux kystes et fistule,PRINCIPAUX TRAJETS EMPRUNTES PAR LES COULEES DE NECROSE,- rtro-pritonal - mso-colique - msentrique - gouttire parito-colique - rtro-gastrique (ACE),COLON,COLON,

8、ESTOMAC,MESOS,LALCOOL en augmentant la viscosit du suc pancratique, entranerait la formation de . bouchons protiques avec comme consquence une inflammation locale et une . augmentation des pressions en amont LE CALCUL en augmentant la pression intra-canalaire favorise la rtro-diffusion du suc pancra

9、tique La consquence est lactivation prmature du trypsinogne en trypsine,1. Lalcool et le calcul augmenteraient la pression intra-canalaire (lobstruction tant due un bouchon protique ou lithiasique) 2. Avec activation du trypsinogne en trypsine, qui ne peut tre vacue vers le duodnum 3. Provoquant lis

10、sue des sucs pancratiques activs hors des canaux excrteurs 4. Entranant une autodestruction par digestion enzymatique dune partie plus ou moins importante du pancras,Ainsi:,Dans la circulation gnrale lvation de:,Lamylase,La lipase,Dans les urines: Hyperamylasurie Hyperlipasurie,PHYSIOPATHOLOGIE DE L

11、A PANCREATITE AIGUE,DIAGNOSTIC POSITIF,1. DOULEUR: abdominale aigue, pigastrique, avec irradiation dorsale soulage par lant-flexion (chien de fusil) - accompagne de nauses et vomissements - lexamen abdominal est souvent pauvre mais discordant + 2. BIOLOGIE: - cest dabord un problme pancratique: amyl

12、asmie et amylasurie mais surtout la lipasmie + spcifique du pancras, elle atteint son pic sanguin plus tt que lamylase et son limination est plus lente Une amylasmie trs leve est en faveur dune origine biliaire, auquel vont se rajouter:,Des signes de cytolyse hpatique: - ALAT (Alanine-amino-transfra

13、se spcifique du foie), - ASAT (Asparate-amino-transfrase), - LDH (Lactico-dshydrognase) Des signes de rtention biliaire: - gama GT, bilirubine, 5NU, phosphatases alcalines Des signes dinfection: - Hyperleucocytose neutrophyle + CRP +,ainsi,Lassociation entre une douleur abdominale typique et llvatio

14、n 3 N de la lipasmie Suffit pour le diagnostic ! En cas de doute, scanner en urgence car lchographie est souvent imprcise,3. ASP + Radiographie THORACIQUE: - ilus rflexe rgional - lithiase biliaire opaque - calcifications dans laire pancratique - pas de pneumopritoine - parfois panchement pleural de

15、 la base gauche 4. L ECHOGRAPHIE: - intrt diagnostic et tiologique - souvent gne par la distension gazeuse, peut montrer: - une lithiase vsiculaire + avec dilatation de la VBP - un panchement pritonal,5. TDM: (angio-scan) valeur diagnostic et pronostic: il ne doit tre demand en urgence quen cas de d

16、oute sinon, ralis la 48me H pour bilan lsionnel + de la pancratite aigue,- il montre: PO: augmentation de volume, hypodense PANH: - La ncrose (zone ne se rehaussant pas aprs injection de produit de contraste) - Des coules de ncroses extra-pancratiques et rtro-pritonales - Une infection de la ncrose

17、(prsence de bulles gazeuses) - il permet: . dvaluer le % de ncrose et la stadification,PANCREAS NORMAL,Pancratite oedmateuse,P. aigue ncrotico-hmorragique,Pancratite aigue ncrosante,Subtotale,Totale,Coules de ncrose pri-pancratique,Volumineuses coules de ncrose, latro-rachidiennes, rtro-colique gauc

18、he, coeliaque,Rsumons-nous,Echographie en urgence, de dpistage IRM et cho-endoscopie sont indiques pour rechercher une lithiase biliaire TDM est fondamental, 48 H, pour prciser le bilan lsionnel de la PA,DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE,Les 2 principales causes de pancratites sont lalcool et la lithiase bilia

19、ire elles reprsentent 90% des causes de pancratites aigues en France,LA LITHIASE BILIAIRE: 50% cest volontiers une femme, plus de 50 ans . ALAT: prcoce et transitoire . Gamma GT, PAL, 5NU et bilirubine . Amylasmie et amylasurie trs leves rechercher et traiter immdiatement une lithiase de la VBP + -

20、pour le diagnostic: cho + bili-IRM ou cho-endoscopie - pour le traitement: CPRE suivie dune sphinctrotomie endoscopique,IRM: calcul et dilatation,Lithiase du bas choldoque: dilatation wirsungienne avec calcifications,Dans cette coupe, trois calculs du choldoque et un calcul vsiculaire sont visibles.

21、,Echo-endoscopie,2. L ALCOOLISME CHRONIQUE: 40%,il sagit le plus souvent de pousses de pancratite aigue sur pancratite chronique la PA survient donc sur un pancras dj malade (voire trs fatigu),La pancratite chronique est une fibrose inflammatoire chronique qui aboutit la destruction du parenchyme ex

22、ocrine puis endocrine, avec: prsence de calcifications pancratiques - modification de larchitecture dilatation du Wirsung (50%),Calcifications Wirsungiennes,Pousse de PA sur PC: calcifications intra- et extra-canalaires,VBP,W,Calcul vsiculaire + PA sur PC,Calcul VBP enclav avec PA sur PC,PA,PC,Lithi

23、ase,Alcool,Alcool,Tumeur, donc,3. LA PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE: - lorsque la cause est indtermine, il faut se mfier dune petite tumeur intra-canalaire, rpter les examens et surveiller les nouveaux pisodes de PA. - le diagnostic est habituellement celui dune micro-lithiase. 4. LES PANCREATITES I

24、ATROGENES: - diurtiques (aziathropine, furosmide) - antibiotiques (ttracyclines, rythromycine) - (+) post-instrumentales (CPRE) ou post-opratoires 5. LES PANCREATITES METABOLIQUES: - hypercalcmie (hyperparathyrodie) et - hyperlipmie majeure,6. LES PANCREATITES INFECTIEUSES: - oreillons, rubole, asca

25、ris, MICI 7. LES PANCREATITES OBSTRUCTIVES: - penser lampullome et aux tumeurs intra-canalaires papillaires ou mucineuses, cancer 8. IL RESTE: Les P A congnitales comme - pancras divisum: anomalies de division des canaux bilio-pancratiques - le kyste du choldoque - la mucoviscidose,Rsumons-nous:,Cli

26、nique: douleur pancratique typique Biologie: amylasmie, amylasurie, lipasmie + Imagerie: importance du scanner : 48me H tiologie domine par la lithiase et lalcool Gravit de la PA sur PC par rapport la pancratite lithiasique,LES CRITERES DE GRAVITE 1. Le terrain ge80, BMI30,2. La prsence dune dfailla

27、nce viscrale et/ou dune complication locale (ncrose, abcs, pseudo-kyste) 2. La CRP leve + (15O) 48H3. Le score bioclinique de RANSON 48H4. La classification TDM de BALTHAZAR, 48H,Cest cette gravit quil faut rechercher de faon active pour dclencher un geste de ranimation, dendoscopie ou de chirurgie.

28、,Le score de RANSON: ladmission pendant les 48H G glycmie sup 11mM B chute des bases sup 4mM A ge + 55 O PaO2 1,8 mM L LDH sup 350 U/L C calcmie 6 N (250u/l) H chute hmatocrite sup 10% E eau squestre sup 6 L = pancratite aigue grave si 3 critres ou plus sont runis le risque de dcs est = 33%,La class

29、ification de BALTHAZAR Base sur le SCANNER abdominal avec injection de produit de contraste durant 48H. Il permet de suivre lvolution de la PA, De diffrencier oedme et ncrose (dfaut de rehaussement du parenchyme aprs injection) De prciser lextension de la ncrose De mettre en vidence une collection,

30、et de Guider la ponction pour dcouvrir une surinfection de la ncrose A = Pc normal B = Pc largie (diffus ou localis) C = B + inflammation de la graisse pri-pancratique D = 1 coule pri-pancratique E = plus d 1 coule avec bulle de gaz (infection) Morbidit et mortalit + pour les stades D et E,APPECIATI

31、ON DE LA GRAVITE,ORIENTATION ETIOLOGIQUE,ORIGINE BILIAIRE,ORIGINE ALCOOLIQUE,Femme 50ans Surpoids ALAT et Ph alc + Amylasmie + Amylasurie + Echo: calcul biliaire,Homme Jeune 40 ans Alcool 40gr/j,CRP 150 ge et tares viscrales Score de RANSON 3 Grades D et E de BALTHAZAR,AUTRES CAUSES RARES,LES COMPLI

32、CATIONS,Elles se voient dans les formes svresla mortalit globale est de 10%: - 1% dans les formes oedmateuses - 40% des les formes ncrotique graves,- tat de choc et CIVD - Les dfaillances multi-viscrales: (rnale, pulmonaire, hpatique) - Dnutrition (protolyse musculaire) - Installation dun diabte en

33、cas de ncrose tendue (insulinodpendant),LES COMPLICATIONS GENERALES,1. Linfection de la ncrose (+) - laggravation du tableau (fivre, baisse EG, choc), et la monte de lhyperleucocytose et CRP + - le diagnostic : TDM. Apparition de bulles de gaz dans les coules de ncrose quil faut ponctionner avec tud

34、e microbiologique - peut aboutir la formation dabcs, suspects sur un syndrome de suppuration profonde elle impose drainage + ATB adapte 2. Lapparition des pseudo-kystes (+) est plus tardive (3me semaine),LES COMPLICATIONS LOCALES,Pancratite aigue avec ncrose surinfecte,Pseudo-kystes de la tte du pan

35、cras,DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL,liminer une affection mdicale: - IDM + - embolie pulmonaire liminer une affection chirurgicale: - une occlusion haute du grle - une perforation dulcre - un infarctus msentrique,DOSAGES INDICATION SIGNIFICATION,TRAITEMENT- mdical- interventionnel- chirurgical,1 - ne peut

36、se concevoir quen centre spcialis ou USI2 - ncessite une surveillance pluriquotidienne pour dceler et traiter une complication,1. Des dsordres gnraux: Il faut lutter contre: - le choc et lhypovolmie - la douleur (AINS et salicyls contre-indiqus) - linfection (ATB large spectre, puis oriente en fonct

37、ion de lantibiogramme) 2. Des problmes locaux: - mise au repos du tube digestif (jeune + sonde gastrique) - lutter contre la dnutrition grce une nutrition artificielle (entrale + ou parentrale),TRAITEMENT MEDICAL,1. Si surinfection de la ncrose pancratique: - drainage percutan sous scanner 2. Si con

38、firmation de PA biliaire: - CPRE + sphinctrotomie endoscopique en urgence - cholcystectomie 6 semaines aprs,TRAITEMENT INTERVENTIONNEL,TRAITEMENT CHIRURUGICAL, cholcystectomie, ncrosectomie et drainages multiples, en rsum:,Il existe 2 formes de PA: oedmateuse et ncrosante Les P. oedmateuses sont les

39、 plus frquentes, 8O 85% des cas et leur volution est bnigne La principale cause de PA est la lithiase biliaire Lalcool est la 2me cause, mais dans ce cas il sagit souvent dune pousse de PA sur PC Le diagnostic est port devant lassociation dune douleur abdominale vocatrice et dune augmentation de la

40、lipase 3N,Lchographie est le 1er examen pour reconnatre une origine lithiasique Le scanner est utile en cas de doute, mais est indispensable pour valuer les lsions partir de la 48me heure Le pronostic est apprci par les scores de Ranson et Balthazar Le traitement en urgence est avant tout symptomati

41、que, nutritionnel et endoscopique,LES PSEUDO-KYSTES DU PANCREAS,Ce sont des poches liquidiennes contenant du suc pancratique pur ou de la ncrose liqufie rsultant de la rupture de canaux pancratiques. - sans paroi propre et limits par laccolement des organes de voisinage et la raction inflammatoire l

42、ocale. - Ils peuvent siger au sein ou en dehors du pancras. Selon leur mcanisme on distingue: - pseudo-kystes ncrotiques: 1/3 - pseudo-kyste rtentionnels: 2/3,Les pseusokystes ncrotiques: Dans la pancratite aigue ils rsultent de lorganisation de coules ncrotiques (dbris de tissu pancratique et ncros

43、e). Ils sont extra-pancratiques Les pseudokystes rtentionnels: Dans la pancratite chronique ils font suite la distension puis la rupture en amont dun amas protique (liquide pancratique). Ils accompagnent une pousse de PA sur PC (40%) Ils sont intra-pancratiques,Pseudo-kystes multiples avec compressi

44、on duodnale et biliaire,Pancratite aigue et pseudo-kyste,Pseudokyste rtentionnel,Pseudokyste ncrotique,Les pseudo kystes intra-pancratiques, petits, peuvent rgresser dans 25% des cas Les pseudo kystes extra-pancratiques, volumineux (6cm), voluant depuis plus de 6 semaines risquent de se compliquer e

45、t doivent tre traits,La gravit des pseudo-kystes est lie leurs complications: compressions de voisinage, rupture, hmorragies et infection,CLINIQUE,1. La compression de la voie biliaire: Cest un ictre rtentionnel progressif, sans fivre: tests biologiques de cholestase lcho + TDM montre une dilatation de la voie biliaire principale et intra-hpatique, ainsi que le pseudo-kyste lcho-endosco