消渴病診療方案

1、消 渴 ?。ㄌ悄虿?）一定義中醫(yī):消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。根據(jù)消渴病的臨床特征，主要指西醫(yī)學(xué)的糖尿病。消渴的病因比較復(fù)雜，歷代醫(yī)家認(rèn)為，其與稟賦不足、五臟虛弱、飲食不節(jié)、過食肥甘、情志失調(diào)、勞欲過度密切相關(guān)，傳統(tǒng)中醫(yī)多認(rèn)為其基本病機為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病變臟腑主要在肺、脾、腎三臟，多執(zhí)三消辯證之說。我們結(jié)合現(xiàn)代消渴患者發(fā)病規(guī)律及特點，參照近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純、施今墨等名家學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為糖尿病發(fā)病主要臟器在脾臟。脾主升清運化，明代醫(yī)家戴元禮證治要訣消渴說:“三消得之氣之實，血之虛，久久不治，氣盡虛則無能為力矣?！鄙w脾胃氣虛則健運無力，生化乏源，不能

2、輸布水谷精微達(dá)于四肢肌肉，故乏力倦怠，四肢瘦削；水谷精微失于輸布，聚于中焦，則腹大肥胖；脾不升清，津不上承，則口渴；脾虛氣陷，水谷精微直趨膀胱，隨尿液外漏，則尿甜；脾氣虧虛，氣血津液生化無源，日久則陰虧，水谷精微失運，聚而化熱，更傷陰津，終致陰虛燥熱，發(fā)為消渴。脾虛不運，內(nèi)生痰瘀，阻于脈絡(luò)，終致變證叢生西醫(yī)：糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為基本病生理改變的糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂綜合征?？砂l(fā)生酮癥酸中毒等急性代謝紊亂；病程遷延日久，易發(fā)生心、腦、腎、眼底、足等多種慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥。二診斷與鑒別診斷（一）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病

3、中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。2有的患者“三多一少”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并發(fā)眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者、應(yīng)考慮消渴可能。3.消渴發(fā)生與稟賦不足關(guān)系密切，有本病家族史可供診斷參考。4.查空腹、餐后2小時血糖、尿糖及葡萄糖耐量試驗有助于明確辨病診斷。鑒別診斷1.消渴與口渴癥口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，科出現(xiàn)于多種臨床疾病過程，尤以外感熱病多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等

4、消渴特點。2.消渴與癭病癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，手抖，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中多食易饑、消瘦類似消渴；但眼突、手抖、頸前癭腫有形則與消渴有別。 （二）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會中國 2 型糖尿病病防治指南（2007 年）。（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖 11.1mmol/l（2）空腹血糖（FPG）7.0mmol/l（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/l，無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查鑒別診斷：1.1型糖尿病特點：多無家族遺傳史，發(fā)病年齡

5、輕，“三多一少”癥狀典型，有酮癥傾向，應(yīng)高度懷疑1型糖尿病，可進(jìn)一步查胰島B細(xì)胞相關(guān)的自身免疫抗體可確診。2型糖尿病特點：多40歲以上起病，癥狀不典型，體重指數(shù)多超標(biāo)，有家族史，女性患者有巨大兒分娩史，為2型糖尿病特征。2.尿糖陽性：(1)腎糖閾下降所致，可行OGTT試驗同時測尿糖鑒別。(2)吸收過快，儲存延遲，如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后導(dǎo)致進(jìn)食碳水化合物后血糖快速升高而出現(xiàn)尿糖。三治療方案（一）中醫(yī)證候診斷及治療方案：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007 年）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組消渴病（2 型糖尿?。┰\療方案”。具體證候：(1)主證肝胃郁熱證：臨床表

6、現(xiàn)：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：開郁清熱。方藥：大柴胡湯典型處方：柴胡15g、黃芩9g、白芍9g、清半夏9g、枳實9g、大黃6g、生姜15g、大棗10 g胃腸實熱證：臨床表現(xiàn)：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。治法：通腑泄熱。方藥：大黃黃連瀉心湯典型處方：大黃9g、黃連9g 脾虛胃熱證：臨床表現(xiàn)：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌

7、下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。治法：辛開苦降。方藥：半夏瀉心湯典型處方：半夏12g、黃芩9g、黃連3g、干姜9g、人參9g、炙甘草9g、大棗10g 上熱下寒證：臨床表現(xiàn)：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。治法：清上溫下。方藥：黃連湯典型處方：黃連9g、炙甘草9g、干姜9g、桂枝9g、人參6g、半夏9g、大棗10g 陰虛火旺證：臨床表現(xiàn)：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火。方藥：知柏地黃丸典型處方：知母6g、黃柏6g、熟地黃24g、山萸

8、肉12g、山藥12g、茯苓9g、澤瀉9g、丹皮9g 氣陰兩虛證：臨床表現(xiàn)：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，腳悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯典型處方：黨參15g、生黃芪15g、熟地15g、山萸肉9g、山藥9g、茯苓15g、澤瀉15g、丹皮9g 陰陽兩虛證：臨床表現(xiàn)：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。治法：陰陽雙補。方藥：金匱腎氣丸典型處方

9、：桂枝3g、附子3g、熟地黃24g、山萸肉12g、山藥12g、茯苓9g、丹皮9g、澤瀉9g (2)兼證瘀證：臨床表現(xiàn)：腳悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫遷曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯典型處方：熟地12g、川芎6g、白芍9g、當(dāng)歸9g、桃仁9g、紅花6g。痰證： 臨床表現(xiàn)：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。治法：行氣化痰。方藥：黃連溫膽湯典型處方：黃連6g、半夏6g、陳皮6g、茯苓10g、竹茹12g、枳實6g、甘草3g

10、、生姜6g、大棗10g濕證：臨床表現(xiàn)：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。治法：健脾燥濕。方藥：三仁湯典型處方：杏仁15g、蔻仁6g、薏苡仁18g、厚樸6g、半夏15g、通草6g、滑石18g、竹葉6g濁證：臨床表現(xiàn)：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。治法：消膏降濁。方藥：大黃黃連瀉心湯典型處方：大黃9g、黃連9g（二）其他特色療法 辨證分型穴位刺激：1穴位刺激處方1.1穴位刺激基礎(chǔ)方：足三里、三陰交、涌泉、然谷、胰俞、肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元中方釋：消渴病的病機與各臟腑關(guān)系密切，背俞穴通

11、臟腑，故選擇各背俞穴調(diào)理臟腑氣血，胰俞是治療消渴病的經(jīng)驗效穴。足三里、三陰交、涌泉、然谷為足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)的特定穴，配合肝俞、脾俞、腎俞以疏肝清熱、益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。消渴病人病機多虛實夾雜，在祛實邪時多選擇補虛要穴關(guān)元以扶正。諸穴配合，達(dá)到調(diào)理臟腑功能、扶正祛邪的功效1.2分型配穴主證陰虛內(nèi)熱基礎(chǔ)方加少府、太溪、復(fù)溜、太沖。方釋：加太溪、復(fù)溜以滋腎陰；加少府、太沖以清心、肝之火氣陰兩虛基礎(chǔ)方加氣海、太溪、復(fù)溜。方釋：加氣海、太溪、復(fù)溜益氣養(yǎng)陰，生津止渴。陰陽兩虛基礎(chǔ)方加命門、氣海。方釋：加氣海、命門以扶腎陰腎陽。兼證濕證基礎(chǔ)方加百會、中脘、豐隆、公孫、行間。方釋：加中脘、公孫、豐隆調(diào)理中焦

12、氣機、健脾化濕；加行間以清熱；加百會以養(yǎng)清竅。瘀證基礎(chǔ)方加膈俞、合谷、地機、中都、水泉。方釋：加合谷、膈俞行氣活血；地機、中都、水泉為足三陰經(jīng)郄穴，郄穴為經(jīng)氣深聚之所，可治療血證和痛證。1.3穴位刺激時間:餐后1h-餐后2h之間，每日1次。1.4不良反應(yīng)處理：刺激度以患者耐受為度，如出現(xiàn)局部皮膚紅腫嚴(yán)重、破潰停止使用，并對癥處理。1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖高于正常，但通過飲食控制、增加活動量等血糖降至診斷值以下者；妊娠、哺乳期婦女;不愿意合作者;年齡小于18歲或大于80歲者;合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如嚴(yán)重的肝腎功能不全或心腦血管疾病不穩(wěn)定期者;合并糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者;局部皮膚破

13、潰者。四預(yù)防調(diào)攝1.本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。正如儒門事親三消之說當(dāng)從火斷說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲?，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進(jìn)餐。2.戒煙酒、濃茶及咖啡等。3.保持情志平和，制定并實施有規(guī)律的生活起居制度。五療效評價療效判定標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)鄭筱萸主編中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則2002版）：（一）血糖療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1.空腹血糖及餐后兩小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后兩小時血糖

14、值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過30%。2.空腹血糖及餐后兩小時血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。3.空腹血糖及餐后兩小時血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹、餐后應(yīng)分別進(jìn)行療效評估（二）證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)：1.臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少90%；2.顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少70%；3.有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少30%；4.無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證侯

15、積分減少不足30%；注：計算公式 （尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）治療前積分100%六難點分析：在糖尿病治療過程中，對于血糖控制西醫(yī)西藥有較好療效，但對于一些病理狀態(tài)、改善臨床癥狀方面效果并不理想，臨床上常有患者服用西藥后血糖水平基本正常，但不適癥狀仍然存在，一些病理狀態(tài)未能糾正，比如患者常有失眠、便秘、情緒（抑郁、焦慮）、各種感染、過勞、月經(jīng)不調(diào)、疼痛等癥狀，這些因素通過血糖生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響血糖，西醫(yī)藥物沒有較好辦法處理。這對這些治療上的難點，我們采取了中醫(yī)藥辯證施治，并輔以針灸、足療、中藥外治、食療及其他一些非藥物療法，緩解了患者的不適癥狀，調(diào)整了臟腑功能，從而減輕了胰島素抵抗因

16、素，使血糖控制更為順利，取得了顯著效果。常用難點治療方法、失眠）睡前飲茶或咖啡改變習(xí)慣 ）焦慮心腎不交黃連阿膠湯 應(yīng)用要點：失眠、心煩治療機理：陰分不足火盛失眠、抑郁）胃不和小半夏湯、加味保和丸、黃連溫膽湯 應(yīng)用要點：失眠、胃脹）瘙癢糖尿病引起或老年性祛風(fēng)止癢、便秘氣虛便秘：大便不干但難解補中益氣湯等； 陰虛便秘：大便干燥如羊屎麻仁潤腸丸等腸熱便秘：大便干而臭增液承氣湯等、情緒波動 肝郁柴胡疏肝散、逍遙散；肝經(jīng)濕熱龍膽瀉肝丸；肝陽上亢鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯4、月經(jīng)不調(diào) 血瘀桃紅四物湯；血虛四物湯；痰濕二陳湯；肝郁柴胡疏肝散5、疼痛 末梢神經(jīng)病變桃紅四物湯，配合糖尿病足浴 七療效分析、總結(jié)及評估：我科制定的

17、消渴病診療規(guī)范是根據(jù)臨床實際情況，參照2002版中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）消渴病分型，結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗驗方、效方編寫的，臨床應(yīng)用取得了較好的治療效果，2011年年來共收治糖尿病患者266例， 按診療常規(guī)加減用藥的180例，37例拒絕服中藥，服藥率82.7%。同時配合西藥的264例，西藥主要是胰島素、促泌劑、雙胍、糖苷酶抑制劑。性別年齡分布情況：216例中，男124例，女92例，年齡32-78歲，平均年齡56.49.28歲，病程10天至15年，高脂血癥92例，高血壓868例，冠心病49例。臨床療效：顯效113例，有效102例，無效2例，顯效率52%，總有效率99%。存在問題（1）缺乏

18、對終點事件的觀察，包括各種并發(fā)癥、再住院率、死亡等。我們的臨床研究大多是短期觀察，對疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后缺少科學(xué)的評價。（2）中藥湯劑對患者的依從性差，很難長期堅持服用，市場上的中成藥很繁多，但都缺乏辨證，品質(zhì)不一。非藥物療法缺乏。改進(jìn)措施：基于以上分析，提出如下措施：1、在今后的研究中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長時間的觀察，特別是要觀查各種并發(fā)癥、死亡事件和再住院率。2、為提高糖尿病的臨床療效，改善糖尿病患者生活質(zhì)量，降低病死率和致殘率，要提高早期中藥干預(yù)治療。2012年六月，在辨證分型方面，結(jié)合臨床實際情況及參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007 年）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組消渴?。?

19、型糖尿病）診療方案”修訂了臨床證候分型標(biāo)準(zhǔn)，目前正在運行時施驗證。為了進(jìn)一步提高療效，發(fā)揮非藥物療法特色，我科結(jié)合中醫(yī)局課題，診療方案中增加入穴位刺激療法，進(jìn)一步提高了療效及患者依從性。具體方案如下：辨證分型穴位刺激：1穴位刺激處方1.1穴位刺激基礎(chǔ)方：足三里、三陰交、涌泉、然谷、胰俞、肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元中方釋：消渴病的病機與各臟腑關(guān)系密切，背俞穴通臟腑，故選擇各背俞穴調(diào)理臟腑氣血，胰俞是治療消渴病的經(jīng)驗效穴。足三里、三陰交、涌泉、然谷為足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)的特定穴，配合肝俞、脾俞、腎俞以疏肝清熱、益氣養(yǎng)陰、健脾益腎。消渴病人病機多虛實夾雜，在祛實邪時多選擇補虛要穴關(guān)元以扶正。諸穴配合，達(dá)到

20、調(diào)理臟腑功能、扶正祛邪的功效1.2分型配穴主證陰虛內(nèi)熱基礎(chǔ)方加少府、太溪、復(fù)溜、太沖。方釋：加太溪、復(fù)溜以滋腎陰；加少府、太沖以清心、肝之火氣陰兩虛基礎(chǔ)方加氣海、太溪、復(fù)溜。方釋：加氣海、太溪、復(fù)溜益氣養(yǎng)陰，生津止渴。陰陽兩虛基礎(chǔ)方加命門、氣海。方釋：加氣海、命門以扶腎陰腎陽。兼證濕證基礎(chǔ)方加百會、中脘、豐隆、公孫、行間。方釋：加中脘、公孫、豐隆調(diào)理中焦氣機、健脾化濕；加行間以清熱；加百會以養(yǎng)清竅。瘀證基礎(chǔ)方加膈俞、合谷、地機、中都、水泉。方釋：加合谷、膈俞行氣活血；地機、中都、水泉為足三陰經(jīng)郄穴，郄穴為經(jīng)氣深聚之所，可治療血證和痛證。1.3穴位刺激時間:餐后1h-餐后2h之間，每日1次。1.4不良反應(yīng)處理：刺激度以患者耐受為度，如出現(xiàn)局部皮膚紅腫嚴(yán)重、破潰停止使用，并對癥處理。1.5排除標(biāo)準(zhǔn)：血糖高于正常，但通過飲食控制、增加活動量等血糖降至診斷值以下者；妊娠、哺乳期婦女;不愿意合作者;年齡小于18歲或大于80歲者;合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，如嚴(yán)重的肝腎功能不全或心腦血管疾病不穩(wěn)定期者;合并糖尿病酮癥、酮