醫(yī)療質(zhì)量評價與考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)科室

1、岷縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)一） 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)1、科室人員結(jié)構(gòu)按照 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作指南（ 2011 年版）的通知 （國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 201131 號）遵照執(zhí)行?？剖也辉试S招聘無資質(zhì)人員從事診療。2、科室制定本科室長期發(fā)展計劃及本年度計劃，有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)及培養(yǎng)計劃，科室應(yīng) 該經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室人員依照科室發(fā)展需要結(jié)合自身制定有個人職業(yè)生涯規(guī)劃。3、科室制定有健全的規(guī)章制度，重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重

2、患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn) 院制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。4、. 實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評 估結(jié)果調(diào)整診療方案。5、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。6. 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操 作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù) 式選擇合理， 患者準(zhǔn)備充分， 與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉

3、同意書、 輸血同意書等， 手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù) 后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。7. 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，科室主任每周檢查運(yùn)行病歷每人次不少于 兩次。危重病人及有糾紛及時審核，出院病歷及時總結(jié)質(zhì)控，在 3 日上繳科室， 15日內(nèi)上繳病案室。8、制定本科常見病 （五種單病種 ）中西醫(yī)診療規(guī)范及臨床路徑，科室人員熟悉掌握，單病種按照臨床 路徑規(guī)范進(jìn)行實(shí)施，有登記、病歷上有表單 . 。9. 規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及

4、其他藥物治療指導(dǎo)原則、指 南。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)。醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。 I 類切口手 術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入 診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時。10

5、. 有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格不良事件和醫(yī)院感染事 件報告制度，不瞞報和漏報。11、實(shí)施“危急值”登記、報告、處理制度?？剖抑贫ㄓ斜究剖彝话l(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，12、 病房中醫(yī)治療率（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為中醫(yī)參與率）60%門診處方中，中藥（中藥飲片、中成 藥、中藥制劑）處方比例不低于 60% 中藥飲片處方比例不低于 30%；13、科室要加強(qiáng)門診管理，堅持無假日門診，堅持每日有主治醫(yī)師以上職稱者上專家門診，不允許進(jìn) 修醫(yī)生實(shí)習(xí)生上門診。14、科室每月應(yīng)該召開醫(yī)療質(zhì)量分析會議，對于本月醫(yī)療質(zhì)量的各個方面特別是制度的落實(shí)，指標(biāo)是 否達(dá)到等進(jìn)行評議，有記錄，并上報醫(yī)務(wù)科。1

6、5、科室應(yīng)該完成醫(yī)院下達(dá)的臨時性醫(yī)療任務(wù)，包括下鄉(xiāng)、救災(zāi)。（二） 相關(guān)評價指標(biāo)1.入出院診斷符合率95%。2.手術(shù)前后診斷符合率95%。3.急危重癥搶救成功率80%。4、.治愈好轉(zhuǎn)率90%。5. 清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%。6.清潔手術(shù)切口感染率W 1.5 %。7、院內(nèi)急會診到位時間W 10分鐘。8. 病床使用率 90110%。9、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年。10、甲級病歷90%丙級病歷0.門診病歷合格率90%門診處方合格率95%.岷縣中醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表（手術(shù)科室）（ 月份）填報日期:年 月曰評價指標(biāo)評價要點(diǎn)評價方法分值評分一、科室管理（10分）101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生管理法律、法 規(guī)和規(guī)章

7、。無非執(zhí)業(yè)資格人員從事診療活動。每使用一名非執(zhí)業(yè)人員從事診療活動的， 當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考評扣 0.2分。12、建立健全各項 規(guī)章制度和崗位 職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員 工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核 心制度內(nèi)容包括：科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一條扣0.5 分。22、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān) 規(guī)章制度。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，扣0.2分。13、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、法規(guī)、規(guī) 章、診療護(hù)理規(guī)范 和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療

8、護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。2、制定本科室常見?。ㄎ鍌€）、單病種的臨 床路徑和中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范，常用方劑。無臨床路徑和中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范的每 病種扣0.2分科室人員對于路徑和規(guī)范、方劑不熟悉， 每次提問回答不上的扣 0.2分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī) 療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理 規(guī)范和常規(guī)的，扣0.2分。34、制定本科室突 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助 預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。0.55、建立衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員梯隊建 設(shè)制度、繼續(xù)教育 制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度 和實(shí)施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施 的不得分。12、科室

9、有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃 和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的 不得分0.53、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。未進(jìn)行考評的不得分。0.56、科主任/學(xué)科帶 頭人的專業(yè)技術(shù) 水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人承擔(dān)縣以上（含縣級） 繼續(xù)教育項目或科研。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。0.52、發(fā)表論文每年1篇，未達(dá)到規(guī)定要求的扣 0.5分。增加一篇， 當(dāng)月加0.5分。0.57、科室學(xué)習(xí)1、科室每周組織本學(xué)科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，有 記錄，科室參加人員知曉。無學(xué)習(xí)記錄的每次扣 0.2分，不知曉的每 人次扣0.1分。0.52、科室積極組織醫(yī)院布置的相關(guān)學(xué)習(xí)二、門診醫(yī)療

10、質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（10分）101、依據(jù)工作量及 需求，合理安排專 業(yè)技術(shù)人員，提高 門診確診能力，保 證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定， 服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安 排者視其情節(jié)輕重，扣 0.2分。0.52、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家 /專科門診， 不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，頂替者扣0.1分。0.53、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況扣0.1分。0.54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理 用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視 情況酌情扣分。0.55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情

11、變化的搶救方 案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù) 案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。16、主治以上職稱門診所占比例60%。未達(dá)比例者不得分。17、在病人外出檢查未歸時， 醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者每次扣0.1分。0.52、門診醫(yī)療文書 書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范扣 0.2分。12、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要 求。不符合書寫規(guī)范扣每份 0.2分。13、嚴(yán)格執(zhí)行傳染 病預(yù)檢分診和報 告制度，符合醫(yī)院 感染控制要求。執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。未及時上報疫情者發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分14、門診手術(shù)管理 規(guī)范

12、1、嚴(yán)格掌握門診手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥。手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，扣0.2分。0.53、做好門診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急 情況的處理預(yù)案及完整搶救物品、藥品準(zhǔn)備。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。14、門診手術(shù)記錄書寫規(guī)范、符合相關(guān)要求。11不符合書寫規(guī)范每次扣 0.2分。1三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（20分）201、由具備執(zhí)業(yè)資 質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士， 按照制度、程序與 病情評估結(jié)果為 患者提供規(guī)范的 服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度每次扣0.2分。12、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診， 并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。禾在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的扣0.2分。13、危

13、急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn) 行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置 病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進(jìn)行處置的視其情況扣0.5分。12、由上級醫(yī)師負(fù) 責(zé)評價與核準(zhǔn)住 院診療（藥物、手 術(shù)、康復(fù)）計劃/ 方案的適宜性，并 記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié) 果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估 結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的每次扣0.2分。22、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并主治醫(yī) 師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情 變化，及時調(diào)整治療方案。未隨時對病情變化進(jìn)行記錄的酌情每次 扣0.2分。13、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)

14、進(jìn)行 疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的扣0.2分。24、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病 人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的扣0.2分。13、應(yīng)用臨床實(shí)踐 指南和臨床路徑 指導(dǎo)臨床診療工 作；應(yīng)用臨床路徑 使診療流程標(biāo)準(zhǔn) 化。1、根據(jù)病人病情執(zhí)行臨床路徑，確定病人下 一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療 流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的每次扣0.1分12、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療 原則，特別是核心制度必須落實(shí)。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn) 一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落 實(shí)不到位的，視其情況酌情扣 0.5分

15、。34、嚴(yán)格執(zhí)行病 歷書寫基本規(guī) 范1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷 書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi) 完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄， 24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論 記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天 有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小 結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄的，按照丙 級病歷處理，每份扣2分22、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療 過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前 書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病 歷復(fù)制拷貝后未修改的的每次扣1分。23、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存

16、病 歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的扣20分。4按照醫(yī)院規(guī)定的時間上交病歷，遲交得按照每天每份扣0.02分四、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（10分）101、加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 維護(hù)患者權(quán)益。1、患者入院后、住院過程中應(yīng)由主管醫(yī)師向患者 告知病情輕重緩急、診療方案有可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥、預(yù)后等，并有記錄。無記錄者每次扣0.2分。22、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)） 方案、風(fēng)險與益處、費(fèi)用和臨床試驗等真實(shí)情 況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況 下有選擇的權(quán)利。要有告知記錄。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患 者或法定代理入意愿或選擇， 每查出一次 扣0.2分。23、患者對出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等

17、具有知情權(quán)。 出院時應(yīng)該交代注意事項未按要求執(zhí)行每次扣0.2分。22、患者投訴與糾 紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴糾紛處理，并有記錄?？剖椅唇⒓盁o相應(yīng)記錄扣 1分，記錄或 整改意見不完善扣0.2分。22、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治 知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。3由于溝通不良或者無溝通簽字記錄造成嚴(yán)重糾紛或醫(yī)療賠償每例扣10分五、患者安全與持續(xù)改進(jìn)（5分）51、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)對藥物不良反應(yīng)上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。0.52、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時 要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)約物配伍禁忌造成不艮后果不得分。0

18、.52、建立實(shí)驗室“危 急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。0.52、科室對“危急值”報告應(yīng)有處理登記。無“危急值”報告登記不得分。0.5未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不 良后果扣2分。3、防范與減少患 者跌倒、墜床事件 發(fā)生，防范與減少 患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患 者跌倒、墜床事件發(fā)生。尢相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。0.52、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處 理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。0.56、主動報告醫(yī)療 安全（不良）事件， 鼓勵患者參與醫(yī) 療安全活動。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全

19、（不良）事件造成不良后 果扣5分六、抗菌藥物使用與持續(xù)改進(jìn)（10分）102、合理使用抗菌 藥物，開展耐藥菌 株監(jiān)測。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非 限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素 使用指征。對抗菌藥物使用規(guī)范制度不知曉的每人 次扣0.1分。不執(zhí)行分級制度的每次扣0.1分22、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用 原則。違反抗生素使用原則每次扣0.05分。23、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù) 前30分鐘至2小時內(nèi)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中 手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng) 追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生 素，1類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素， II

20、類切口 48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗 生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使 用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術(shù)預(yù)防用抗菌 藥物表執(zhí)行。每月抽查10份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份 不合格的扣0.1分，扣完為止。24、醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%檢查10份病歷，每超出10%扣0.1分4七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）251、實(shí)行手術(shù)分級 管理，確保手術(shù)質(zhì) 量。1、實(shí)行手術(shù)分級管理制度未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。22、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價 與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分， 無定期評價機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級 實(shí)施手術(shù)不得分。23、特殊重大手術(shù)、新開展的手術(shù)根據(jù)不同類 型分別嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。22、實(shí)行圍手術(shù)期 質(zhì)量控制，規(guī)避手 術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式 選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)合 并發(fā)癥。輔助檢查結(jié)果的分析，各種知情同意 落實(shí)到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患 者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者 或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。術(shù)前未進(jìn)行評估的每次扣 1分未進(jìn)行各項查對的每次扣 1分，未落實(shí)知情同意告知、無術(shù)前談話內(nèi)容記 錄的扣10分102