膽管細(xì)胞癌的病理與影像診斷

1、膽管細(xì)胞癌的病理與影像診斷四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科 宋 彬 最近對(duì)膽管細(xì)胞癌地新的分類為臨床遇到的一些模糊問題提供了較好的解決辦法。 以下說法正確的是：A) 原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細(xì)胞的惡性腫瘤。B) 肝癌的死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位。C) 肝癌的死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第一位。D) 肝癌常見于老年患者。 目前膽管細(xì)胞癌最常用的分類方式是按照腫瘤發(fā)生部位分，那么若周圍型膽管細(xì)胞癌腫塊較大，如何與肝門型膽管細(xì)胞癌相鑒別呢？若肝內(nèi)、外膽管同時(shí)受累，那么分為那一類呢？一、臨床概述 膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma）（是一種起源于膽管上皮的惡性腫瘤，可以累及從肝臟外周毛細(xì)膽管

2、到肝外膽總管末端的整個(gè)膽管系統(tǒng)，是僅次于原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌而排第二位的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤）。其病因不明，但發(fā)現(xiàn)其常常與華支睪吸蟲感染（clonorchiasis）、慢性膽管炎（chronic cholangitis）及膽管結(jié)石癥（cholangiolithiasis）、膽總管囊腫（choledochal cyst）、Caroli病及原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis）等合并存在，因此推測(cè)可能與膽管系統(tǒng)的慢性炎性、理化刺激有關(guān)1。在病理上，多為分化型腺癌（adenocarcinoma），膽管細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)主要為梗阻性黃疸，另可有乏力、納差、腹脹、腹痛

3、、消化不良、發(fā)熱、消瘦等非特異性癥狀。查體可見肝大，伴或不伴膽囊腫大（依梗阻部位不同而異）；實(shí)驗(yàn)室檢查提示梗阻性黃疸(obstructive jaundice)。二、分類法及存在的爭(zhēng)議 目前膽管細(xì)胞癌最常用的分類方式是按照腫瘤發(fā)生部位分為肝外膽管細(xì)胞癌（extrahepatic cholangiocarcinoma）和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma），其中肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌又根據(jù)其位置可分為周圍型（peripheral type）和肝門型（hilar type）兩類。 但這種分類方法尚存在一些問題：若周圍型膽管細(xì)胞癌腫塊較大，有時(shí)難于與肝門型膽管細(xì)胞

4、癌相鑒別；肝門型膽管細(xì)胞癌與起源于靠近肝門的近端膽管的肝外型膽管細(xì)胞癌有時(shí)亦無確切分界；對(duì)肝內(nèi)、外膽管同時(shí)受累者難以分類；臨床上也有初發(fā)為周圍腫塊型肝內(nèi)膽管癌而復(fù)發(fā)后又表現(xiàn)為腔內(nèi)結(jié)節(jié)型膽管細(xì)胞癌的情況。最近的研究發(fā)現(xiàn)，不論發(fā)生部位如何不同，所有起源于膽管上皮的膽管細(xì)胞癌在形態(tài)（病理）學(xué)上都是相似的2,3，尤如起源于泌尿道不同部位上皮的腫瘤一樣，而其生物學(xué)行為上的差異主要取決于腫瘤的具體部位(tumor location)及診斷時(shí)瘤體的大小(tumor size at diagnosis)?；谶@種認(rèn)識(shí)，有研究者提出了按大體形態(tài)學(xué)來對(duì)膽管細(xì)胞癌分為三類的方法（圖1）： 腫塊型或外生型(mass-

5、forming or exophytic type) 管周浸潤(rùn)型(periductal infiltrating type) 腔內(nèi)生長(zhǎng)型或息肉型(intraductal growth or polypoid type) 在此基礎(chǔ)上，日本肝癌研究組(Liver Cancer Study Group of Japan)也提出將周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為腫塊型、腔內(nèi)型和管周浸潤(rùn)型三類 4 （圖2） 三、影像學(xué)檢查方法膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷方法有超聲（ultrasound，US）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance imaging

6、，MRI）、磁共振膽胰管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影-引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）和內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等。 通常梗阻性黃疸的患者需做影像學(xué)檢查時(shí)，可首選B型超聲（B超），因其對(duì)膽道結(jié)石顯示較有優(yōu)勢(shì)，膽道系統(tǒng)顯示較清晰，且操作方便，價(jià)廉。 經(jīng)B超檢查尚不能明確診斷者可選擇MRI斷層掃描結(jié)合磁共振胰膽管造影檢查，這種無創(chuàng)性檢查既可觀察

7、不同斷面膽管系統(tǒng)腔外的情況，又可從MRCP上得到膽管系統(tǒng)的立體圖像，對(duì)病變的顯示完整、全面。 如仍需進(jìn)一步檢查可選CT，它的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示更清晰，對(duì)陽性結(jié)石和鈣化的顯示亦優(yōu)于MRI。 在無創(chuàng)性檢查不能確診的情況下，可選擇ERCP、PTCD等有創(chuàng)性檢查。梗阻或狹窄部位鄰近膽道遠(yuǎn)端時(shí)可選ERCP，梗阻或狹窄部位位于近端時(shí)選PTC或PTCD。上述有創(chuàng)性檢查可行病理活檢，為其相對(duì)優(yōu)勢(shì)；但可出現(xiàn)出血、感染和急性胰腺炎等并發(fā)癥，選擇時(shí)應(yīng)慎重考慮。靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，其余較大屬支包括腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈等12。肝硬化門脈高壓時(shí)，存在于肝內(nèi)外門靜脈系與體靜脈系之間的交

8、通支和吻合支均可開放形成側(cè)支血管2（參見圖2）。根據(jù)匯入上腔靜脈或下腔靜脈可以將側(cè)支血管分為兩組，CT上最常見的曲張靜脈是冠狀靜脈和食管靜脈13。四、影像學(xué)表現(xiàn)與相關(guān)病理下面從影像學(xué)及病理學(xué)兩方面對(duì)不同部位及類型的膽管細(xì)胞癌進(jìn)行描述，按如下分類： 1、周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌5（1）、腫塊型為周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中最常見的一種類型。在病程早期臨床癥狀較少，故在就診時(shí)通常腫瘤體積較大。病理表現(xiàn)為含有致密結(jié)締組織的灰白色腫塊。CT多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度病灶，周圍輕度環(huán)形強(qiáng)化，伴腫塊周圍肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張。動(dòng)脈期和門脈期腫塊中心部分無強(qiáng)化，周邊部分輕度不完全強(qiáng)化，延遲顯像中心部分可見增強(qiáng)。 （2）、

9、腔內(nèi)型6通常預(yù)后較其它類型好。其特征性生長(zhǎng)方式為沿粘膜表面生長(zhǎng)，因此為一獨(dú)立類型。大體病理表現(xiàn)為擴(kuò)張的管腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)/腫塊，質(zhì)脆。CT多表現(xiàn)為節(jié)段性或小葉性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其密度較正常膽管增高。當(dāng)腫塊直徑大于1cm時(shí)可顯示為管腔一個(gè)低密度結(jié)節(jié)灶。 （3）、管周浸潤(rùn)型不論在影像學(xué)或病理學(xué)方面均不易與肝門浸潤(rùn)型膽管細(xì)胞癌鑒別。病理切片上可見腫瘤細(xì)胞局限于管周結(jié)締組織內(nèi)；晚期可侵入肝實(shí)質(zhì)和肝門形成肝門外生型腫塊。與腔內(nèi)型不同，管周浸潤(rùn)型膽管細(xì)胞癌CT所見膽管密度無增高。管腔內(nèi)可見低密度腫塊影，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。膽管造影可見膽管局限性狹窄，如伴有結(jié)石可見充盈缺損。 2、肝門型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)生于肝門部的膽

10、管細(xì)胞癌常較早出現(xiàn)黃疸、膽管炎等，故發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較周圍型為小。雖然歸類于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，但其臨床和影像學(xué)特性以及手術(shù)方式更類似于肝外型膽管細(xì)胞癌。肝門型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌按大體形態(tài)學(xué)又可分為外生型、息肉型和浸潤(rùn)型三類。（1）、外生型與鄰近肝門的肝內(nèi)周圍腫塊型膽管細(xì)胞癌以及沿管壁浸潤(rùn)擴(kuò)散并侵入肝門部肝實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不易鑒別。CT表現(xiàn)為肝門部體積較大的低密度腫塊影，伴周圍輕度環(huán)、帶狀增強(qiáng)。膽管造影示肝門部膽管阻塞中斷。 （2）、息肉型常為多發(fā)，彌散性生長(zhǎng)于膽管系統(tǒng)內(nèi)，依發(fā)生部位不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。大體病理改變及組織學(xué)特征均與周圍型肝內(nèi)膽管癌類似。CT表現(xiàn)為多發(fā)的膽管腔內(nèi)軟組織密度

11、結(jié)節(jié)或腫塊影，其密度低于肝組織，膽管相應(yīng)部位擴(kuò)張。膽管造影示受累部位膽管內(nèi)多發(fā)充盈缺損。 （3）、浸潤(rùn)型肝門型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最常見的一種（70%）。病理學(xué)表現(xiàn)為富含纖維結(jié)締組織、硬度較高的病變。在增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為管壁的局限性增厚和管腔狹窄、閉塞，約有80%的腫塊密度高于肝臟的密度。 3、肝外膽管細(xì)胞癌按大體形態(tài)學(xué)可分為浸潤(rùn)型和息肉型兩類。（1）、浸潤(rùn)型肝外膽管細(xì)胞癌最常見的類型。病理切片可見腫瘤及鄰近部位膽管壁增厚，并可見管外組織侵犯。CT表現(xiàn)為高密度腫塊，受累部位膽管壁增厚、管腔狹窄、阻塞。螺旋CT掃描示擴(kuò)張的肝外膽管突然消失，被環(huán)繞管腔生長(zhǎng)的小的高密度腫塊代替。膽管造影示肝外膽管狹窄中斷，近段膽管擴(kuò)張。 （2）、息肉型腫瘤沿膽管淺面生長(zhǎng)擴(kuò)散為其特性，常為多發(fā)。CT表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管內(nèi)的低密度結(jié)節(jié)或腫塊影，與肝內(nèi)膽管癌的息肉型表現(xiàn)相似。 五、結(jié)論 從前面的介紹中可以看出，雖然膽管細(xì)胞癌發(fā)生于不同的部位，但其相似的大體形態(tài)學(xué)類型決定了它們具有類似的病理及影像學(xué)表現(xiàn)，例如周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的腔內(nèi)型與肝門型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的息肉型和肝外膽管細(xì)胞癌的息肉型三者的病理與影像表現(xiàn)極為相似。目前關(guān)于“所有的膽管細(xì)胞癌在生物學(xué)上都是一致的”這一論點(diǎn)仍需進(jìn)一步的分子生物學(xué)和生物化學(xué)方面的研究來證實(shí)。膽管細(xì)胞癌又很多類型，其CT表現(xiàn)多樣，常有交叉，那么CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是否能提供較好的診斷鑒別