感染醫(yī)學(xué)：病例討論

1、病 例 一,某男，29歲，遼寧人。1995年3月18日入院。 主訴：發(fā)熱3天，乏力、納差、惡心、嘔吐 1 周。 現(xiàn)病史：患者自3月11日起出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，體溫最高38.5 ，同時(shí)感納差、乏力、惡心、腹脹，自服“感冒通、板蘭根”等藥物，效不佳。17日起出現(xiàn)嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，同時(shí)尿色深黃。查肝功能：TB 86 mol/L，DB 45 , A/ G 38/25，ALT 840 U/L；HBsAg、HBeAg、antiHBc、antiHBc-IgM及HBVDNA均陽(yáng)性。發(fā)病來(lái)無(wú)嘔血、便血和黑糞。 過(guò)去史：平素體健，否認(rèn)肝炎、傷寒等傳染病史。經(jīng)常飲酒，量不大，偶吸煙。94年12月單位體檢查血清

2、乙肝免疫標(biāo)志物均陰性。 查體：T 36.9 ，P 86，R 18，Bp 16/11。神清，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，未見(jiàn)肝掌、血管蛛及出血點(diǎn)。雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)正常。腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下1 cm，質(zhì)軟、輕壓痛，脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音。余未見(jiàn)明顯異常。 入院后即出現(xiàn)頑固性嘔吐，高度乏力，黃疸迅速加深。3天后行為異常，哭鬧。查雙手撲翼樣震顫。TB 264，DB 132，A/G 32/26，膽堿酯酶1874 IU/L，PT 26s。antiHAV-IgM (-)；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)；antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiH

3、DV (-)；antiHEV-IgM (+),病 例 一,問(wèn)題： 病史特點(diǎn)是什么？ 考慮什么診斷？ 應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 還應(yīng)做什么檢查（包括體檢）？,一、病史特點(diǎn),1. 男性，29歲； 2. 起病急，病程10天； 3. 既往無(wú)肝炎病史，無(wú)飲酒嗜好，3個(gè)月前體檢HBV血清免疫標(biāo)志物均陰性； 4. 以畏寒、發(fā)熱起病，無(wú)寒戰(zhàn)，體溫達(dá)38.5， 同時(shí)伴乏力、 納 差、惡心、腹 脹，且進(jìn)行性加重，約1周后出現(xiàn)頑固嘔吐，高度乏力，黃疸迅速加深，病程第10天出現(xiàn)行為異常； 5. 體檢發(fā)現(xiàn)有撲翼樣震顫，未見(jiàn)肝掌及血管蛛； 6. 化驗(yàn)：TB 264，DB 132，A/G 32/26；膽堿酯酶活力降低；PT 較正

4、常對(duì)照延長(zhǎng)14.8秒；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)； antiHEV-IgM (+) ； antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiHDV (-)；antiHAV-IgM (-)。 7. 門診及住院治療效果不佳。,二、初步診斷,病毒性肝炎（乙型、戊型混合感染）急性重型,三、鑒別： 阻塞性黃疸（膽石癥、肝內(nèi)外腫瘤）； 急性或慢性病毒性肝炎； 淤膽型肝炎； 肝硬化； 亞急性或慢性重型肝炎等,皮膚鞏膜黃染程度；有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑及牙齦出血等出血傾向； 計(jì)算力、定向力、生理反射、病理反射；瞳孔大小及對(duì)光反射； 肝濁音界、移動(dòng)性濁音、莫菲征等； 血常規(guī)（WB

5、C、PLT）、腎功能、電解質(zhì)、AFP、-GT等； 肝、膽囊、脾臟B超。,四、進(jìn)一步檢查,病 例 二,某男，38歲。上海青浦縣農(nóng)民。1994年11月27日入院。 主訴：發(fā)熱 1 周，無(wú)尿 1 天。 現(xiàn)病史：患者于11 月20日下午勞動(dòng)回家后畏寒、發(fā)熱，體溫38.5 。22日最高體溫達(dá)40 ，注射青霉素、鏈霉素，病情日益加重，于24 日下午入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，訴頭痛，全身痛，兩側(cè)腰痛尤為明顯。入該院時(shí)體檢，病人有些煩躁，體溫38 ，脈搏90，血壓 9/6，面色蒼白，四肢厥冷，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，球結(jié)膜水腫，于前胸兩側(cè)腋下見(jiàn)出血點(diǎn)，如針尖大，心肺無(wú)異常，肝脾不大；化驗(yàn)：尿蛋白+，RBC 3040/HP

6、，WBC 48。入院后予低右、Vit C、葡萄糖、阿拉明等靜滴，治療24小時(shí)余，病情無(wú)緩解，曾嘔吐2 次，均為咖啡樣物，近20 余小時(shí)未解大小便。遂轉(zhuǎn)入我院。 體檢：T 37.5 ，P 100，R 28，Bp 10.5/6.5。煩躁，神志恍惚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，前胸、腋窩可見(jiàn)條索狀出血點(diǎn)，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水腫，呈葡萄球狀突出于眼裂，眼瞼不能閉合，雙眼視物不清，口唇發(fā)紺，舌干燥，軟腭見(jiàn)片狀出血斑，頸軟，心率100，第一心音低鈍，兩肺聞及少許濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛明顯。 化驗(yàn)：Hb 14g/L，WBC 22109/L，N 0.76，L 0.18，異淋0.06，PLT 34

7、 109/L。,病 例 二,問(wèn)題： 病史特點(diǎn) 臨床首先考慮什么診斷？ 診斷依據(jù)？ 為明確診斷，還需作什么檢查？,病 例 三,某女，42歲，農(nóng)民。1996年9月13日入院。 主訴：持續(xù)發(fā)熱 7 天。 現(xiàn)病史：患者于9月6日無(wú)明顯誘因感畏寒，發(fā)熱，當(dāng)日最高體溫38 左右，3天后體溫升至39.540 ，感乏力，精神差，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予服中草藥（具體不詳），無(wú)效。于今日入我院。病程中無(wú)咳嗽、腹痛及尿頻、尿痛，未見(jiàn)皮疹。 查體：T 39.6 ，P 98，R 22，Bp 14/9，表情稍淡漠，應(yīng)答切題，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)皮疹及血管蛛，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率98/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，質(zhì)中偏軟，無(wú)觸痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音12次/分。余無(wú)特殊。 化驗(yàn)：WBC 4.2 109/L，N 0.80，L 0.20，E 0/ l。 入院后經(jīng)抗感染治療，體溫呈下降趨勢(shì)，但第五天下午突感右下腹痛，并伴畏寒、