201X中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范

1、.中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范2016-05-07神經(jīng)時間動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，asah）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）的 85% 左右。在世界衛(wèi)生組織（who）的一項研究中顯示，asah 在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為 9.1/10 萬，芬蘭和日本 asah 年發(fā)病率可分別高達(dá) 22.5/10 萬與 27.0/10 萬；我國北京地區(qū) asah 的年發(fā)病率為 2/10 萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率。由于 asah 發(fā)病兇險，院前死亡率較高，而我國院前死亡患者尸檢率極低，可

2、能嚴(yán)重低估了 sah 的真實發(fā)病率。流行病學(xué)研究顯示 asah 的平均死亡率在 27% 44%；一項基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，中國 asah 患者發(fā)病后 28 天、3 個月、6 個月和 12 個月的累計死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前該病死亡率在發(fā)達(dá)國家逐漸下降，并且越來越多的數(shù)據(jù)表明：動脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防治均可改善患者臨床預(yù)后。目前我國 asah 的整體治療水平還有待進(jìn)一步提高，編寫委員會在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，從臨床實踐出發(fā)，參考國際最新研究進(jìn)展，結(jié)合我國國情特點，針對 asah 的診斷和治療撰寫了本指導(dǎo)規(guī)范。asah 的診斷1

3、. asah 臨床表現(xiàn)與體征突發(fā)劇烈頭痛是 asah 最常見的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程度的頭痛；可伴有惡心嘔吐、頸項強直、畏光、短暫性意識喪失或局灶性神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）。另外，高達(dá) 20% 的 asah 患者伴有各種類型的癲痛發(fā)作，相關(guān)的危險因素包括前交通或大腦中動脈動脈瘤，伴有高血壓及合并腦內(nèi)血腫。值得一提的是，部分動脈瘤破裂之前 2 8 周，患者可能出現(xiàn)相對較輕的頭痛、惡心嘔吐等先兆性出血或警示性滲血癥狀，可持續(xù)數(shù)天，及時發(fā)現(xiàn)并予以治療可避免致命性出血。但對于昏迷、合并外傷或不典型頭痛的患者，容易誤診。在 1985 年以前，asah 的誤

4、診率高達(dá) 64%，而最近的研究資料提示誤診率約為 12%。在首次就診時無或僅有輕微神經(jīng)功能缺損的患者中，誤診會使 1 年時的死亡或殘疾風(fēng)險增高近 4 倍，接診醫(yī)師應(yīng)提高警惕?？紤] asah 的患者需要盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平。研究提示，入院時的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、年齡及頭顱 ct 顯示的出血量與 asah 預(yù)后關(guān)系最為密切。神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，特別是意識水平是決定預(yù)后的最主要因素，有助于指導(dǎo)后續(xù)治療方案。目前對 sah 患者的臨床評估系統(tǒng)主要有 hunt-hess 分級、gcs（glasgow coma scale）、wfns（world federation of ne

5、urological surgeons）和 paash（prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage）。hunt-hess 分級是判斷病清輕重及預(yù)后的重要工具，簡單有效，但對 asah 患者神經(jīng)功能的評估有其局限性。gcs 評分在觀察期內(nèi)具有良好的重復(fù)一致性， wfns 和 paash 都是基于 gcs 結(jié)果進(jìn)行分級，對患者的預(yù)后也有重要的參考價值。另外，腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見的臨床體征，一些局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征往往對破裂動脈瘤部位有一定提示意義，如單側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓多見于同側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤。指導(dǎo)建議：a）

6、asah 是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑 asah。b）對于懷疑 asah 的患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點評估患者生命體征及意識水平；hunt-hess 分級及 wfns 分 級系統(tǒng)是簡單有效的評估患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。2. asah 的輔助檢查非增強型頭顱 ct 對診斷早期 sah 敏感度很高，對于懷疑 sah 的患者均應(yīng)盡早行頭顱 ct 檢查。sah 早期的 ct 表現(xiàn)（出血 3 天內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散，是 asah 的典型表現(xiàn)；第二種即典型的良性 中腦周圍非動脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下

7、部積血而幾乎不向周圍腦池和外側(cè)裂擴散，此種類型中約 5% 為腦動脈夾層 出血導(dǎo)致；第三種形式為出血僅局限于大腦凸面的蛛網(wǎng)膜下腔。sah 3 天內(nèi)頭顱 ct 診斷的靈敏度可達(dá) 93% 100%，隨著時間的推移，陽性率急劇降低，2 周時敏感度降至 30% 以下。頭顱 ct 不僅是早期 sah 的重要診斷手段，還可對預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。 fisher 分級是根據(jù)出血量及分布部位對 sah 的 ct 表現(xiàn)進(jìn)行的分級，有助于預(yù)測腦血管痙攣的風(fēng)險。另外，在關(guān)注出血的同時還應(yīng)注意是否合并腦積水等清況。由于磁共振成像（mri）技術(shù)的改進(jìn)，特別是液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（flair）、質(zhì)子密度成像、彌散加權(quán)成像（

8、dwi）和梯度回波序列等的應(yīng)用，使其在 asah 的診斷敏感性提高，但由于磁共振成像時間長、費用高及病人配合度要求高等原因，目前主要應(yīng)用于 ct 不能確診的可疑 sah 患者。腰椎穿刺檢查仍然是排除 sah 的最后手段，其結(jié)果陰性可排除最近 2 3 周的 sah。假陰性的原因主要為出血后 6 12 小時內(nèi)腦脊液內(nèi)的血液尚未充分在蛛網(wǎng)膜下腔流動。由于 ct 及 mri 有漏診的可能，對于懷疑 sah 而 ct 和（或）mri 結(jié)果為陰性時，仍需腰椎穿刺以排除 sah。對于血性腦脊液，應(yīng)排除穿刺損傷的因素，腦脊液黃變診斷 sah 更加可靠。ct 血管成像（ct angiography，cta）診斷

9、顱內(nèi)動脈瘤的敏感性和特異性均可接近 100%，但是 cta 的敏感性隨著動脈瘤大小而改變，對于小型動脈瘤 ( 160 mmhg 等?；颊邞?yīng)在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，其監(jiān)測的內(nèi)容包括：體溫、瞳孔、心電圖、意識水平（gcs）、肢體功 能等，監(jiān)測間隔不應(yīng)超過 1 小時。密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，一方面為后續(xù)的手術(shù)治療贏得時間，一方面有助于及時發(fā)現(xiàn)再出血。絕對臥床，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對癥處理，也有助于降低動脈瘤再出血風(fēng)險。目前普遍認(rèn)為 asah 發(fā)生后，在未行動脈瘤閉塞前，高血壓可能增加再出血的風(fēng)險。有證據(jù)表明血管收縮壓 160 mmhg 可能

10、增加 asah 后早期再出血率?？刂蒲獕嚎山档驮俪鲅?，但過度降壓也可能增加腦梗死的風(fēng)險。因此，血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)患者年齡、既往血壓狀態(tài)、心臟病史等綜合考慮。在手術(shù)夾閉或介入栓塞動脈瘤之前，可以使用鎮(zhèn)痛藥物和降壓藥物將收縮壓控制在 160 mmhg 以內(nèi)，但控制不宜過低，平均動脈壓應(yīng)控制在 90 mmhg 以上并保持足夠的腦灌注壓，因此應(yīng)選用靜脈滴注便于調(diào)控血壓的藥物。臨床上有多種降壓藥物可以選擇，同拉貝洛爾、硝普鈉相比，尼卡地平可使血壓波動范圍較小，但目前并沒有明確數(shù)據(jù)顯示臨床預(yù)后差異。對動脈瘤再出血時間分析結(jié)果顯示，發(fā)病后 6h 內(nèi)是再出血的高峰時間。而由于醫(yī)療體系及轉(zhuǎn)運延遲等因素的限

11、制，在此時間內(nèi)接受動脈瘤手術(shù)的概率很低。一項研究表明，asah 病人治療前短期應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物（氨基乙酸等）能夠降低再出血的發(fā)生率。但蕓萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用抗纖溶藥物治療 asah，降低出血風(fēng)險的同時，增加缺血發(fā)生率，總體預(yù)后無改善。此外，抗纖溶治療可能會增加深靜脈血栓的風(fēng)險，但不增加肺栓塞風(fēng)險。雖然對此類藥物臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步評價，但可在短時間（ 72 小時）內(nèi)應(yīng)用抗纖溶藥物并盡早行動脈瘤的手術(shù)治療，以降低再出血的風(fēng)險。指導(dǎo)建議：a）顱內(nèi)動脈瘤確切冶療前應(yīng)對患者進(jìn)行密切監(jiān)測，并保持患者絕對臥床，進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳、通便等對癥處理。b）在 asah 發(fā)生后到動脈瘤閉塞前，適當(dāng)控制血壓

12、以降低再出血的風(fēng)險（將收縮壓降至 160 mmhg 是合理的，但需考慮腦 灌注壓的維持和防止腦梗死的發(fā)生。c）目前尚無能通過減少顱內(nèi)動脈瘤再出血改善轉(zhuǎn)歸的內(nèi)科治療手段，但對于無法盡早行動脈瘤閉塞治療的患者，可以應(yīng)用抗纖溶止血藥物進(jìn)行短期治療（ 50 ml 的病人不良預(yù)后發(fā)生率增高，但如能在 3.5 h 內(nèi)清除血腫被證明可以改善預(yù)后，因此建議伴有巨大 血腫的病人行開顱手術(shù)治療。盡管多數(shù)專家認(rèn)為高齡患者更適合血管內(nèi)治療，但是此類研究證據(jù)較少。臨床 hunt-hess 分級較重的患者可能更適合做血管內(nèi)治療，特別是年齡較大患者，因為此時血管內(nèi)治療的微創(chuàng)性顯得更為重要 。如果患者癥狀出現(xiàn)在血管痙攣期，特

13、別是已被證實存在血管痙攣，則推薦行血管內(nèi)治療，可同時針對破裂動脈瘤和血管痙攣進(jìn)行干預(yù)。血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤已獲得廣泛認(rèn)可。有 meta 分析指出：基底動脈分叉處動脈瘤血管內(nèi)治療的死亡率為 0.9%，長期并發(fā)癥的風(fēng)險為 5 .4%。一項比較手術(shù)和血管內(nèi)治療基底動脈尖端動脈瘤的研究指出：血管內(nèi)治療組的不良預(yù)后為 11 %，而開顱手 術(shù)組為 30%，主要的差異是治療過程中腦缺血和出血的發(fā)生率，而治療后再出血和遲發(fā)性缺血的比例基本相同。barrow 研究也提示，術(shù)后 1 年、3 年隨訪后循環(huán)動脈瘤血管內(nèi)治療 mrs 優(yōu)于開顱手術(shù)組。這些數(shù)據(jù)都傾向于血管內(nèi)治療后循環(huán)動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤治療后的長期穩(wěn)定性

14、仍然是該領(lǐng)域的熱點問題，尤其是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)率可高達(dá) 20. 8% 36%。雖然有證據(jù)表明應(yīng)用水膨脹彈簧圈和支架可以改善動脈瘤預(yù)后，但依然有一定的復(fù)發(fā)率。顱內(nèi)動脈瘤患者由于存在遺傳、血流動力 學(xué)、吸煙、酗酒以及高血壓病等危險因素，新發(fā)及多發(fā)動脈瘤的可能性大。因此，對 asah 患者治療后應(yīng)終身隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)和新發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)破裂動脈瘤的開顱夾閉手術(shù)選擇全身麻醉沒有爭議，麻醉管理中最重要的是保持顱內(nèi)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，以達(dá)到降低術(shù)中動脈瘤破裂的風(fēng)險和防止缺血性腦損傷的目的。在臨床上常用的措施為控制性降壓，但有數(shù)據(jù)顯示控制性降壓可能有導(dǎo)致早期或者遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險，尤其

15、是平均動脈壓下降超過 50% 后更與不良預(yù)后直接相關(guān)。既往有推薦使用術(shù)中全身低溫保護(hù)腦組織，防止缺血性損傷，但一項多中心、隨機對照研究認(rèn)為，降低體溫是相對安全的，但并不能使術(shù)前分級較高的病人死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)得到改善。此外，術(shù)中高血糖同長期認(rèn)知功能下降和神經(jīng)功能不良相關(guān)。關(guān)于血管內(nèi)介入治療的麻醉管理文獻(xiàn)很少，最常見的是清醒鎮(zhèn)靜和全身麻醉?？紤]到血管內(nèi)介入治療時對影像質(zhì)量要求較高，同時為了方便處理術(shù)中并發(fā)癥，多主張采用全身麻醉。指導(dǎo)建議：a）對大部分破裂動脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，以降低 asah 后再出血風(fēng)險。b）建議由神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論，制定治療方案。c）對

16、于同時適合血管內(nèi)治療和開顱手術(shù)的破裂動脈瘤患者，有條件者可首選血管內(nèi)治療。d）對于伴有腦內(nèi)大量血腫（大于 50 ml）和大腦中動脈動脈瘤可優(yōu)先考慮開顱手術(shù)，而對于高齡患者（大于 70 歲）、asah 病清重（wfns iv/v 級）、后循環(huán)動脈瘤或合并腦血管痙攣患者可優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。3. asah 相關(guān)并發(fā)癥的治療3 .1 腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，asah 后腦血管痙攣（cerebral vasospasm，cvs）的預(yù)后已經(jīng)明顯改善，但其仍是 asah 致死、 致殘的重要原因。asah 后造影顯示，30% 70% 的患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，而癥狀性 cvs 通常在出血后

17、 3d 開始出現(xiàn)，2 周后逐漸 消失。雖經(jīng)全力救治，仍有 15% 20% 的患者死于腦血管痙攣。遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，dci）的定義相對寬泛，是指由長時間腦缺血（超過 1h）導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化，且不能由其它影像學(xué)、電生理或化驗結(jié)果顯示的異常情況來解釋。asah 后的 cvs 和 dci 早期監(jiān)測及診斷對預(yù)后至關(guān)重要。ct 及 mri 灌注成像的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)腦灌注受損，評價腦組織的缺血程度，有利于指導(dǎo)對癥狀性 cvs 患者的早期治療。經(jīng)顱多普勒超聲是一種無創(chuàng)檢查，有相當(dāng)高的特異性，但敏感性較低，可以用于連續(xù)監(jiān)測。無論是應(yīng)用哪種監(jiān)測技術(shù)，臨床醫(yī)生反復(fù)

18、的神經(jīng)系統(tǒng)體檢評估是最重要的、簡便快捷的手段。針對腦血管痙攣的病因治療至關(guān)重要，asah 后早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防 sah 后 cvs 的有效手段，包括開顱清除血腫、反復(fù)腰穿、腦室內(nèi)或腰椎穿刺置管持續(xù)引流等方法。多項循證醫(yī)學(xué)研究均證實口服尼莫地平能夠降低 asah 后 dci 所致的神經(jīng)功能障礙，顯著降低 cvs 引起的致死和致殘率。尼莫地平的應(yīng)用應(yīng)遵循早期、全程、足量、安全的原則，已有臨床試驗證實靜脈應(yīng)用尼莫地平與口服并無差異。針對他汀類藥物應(yīng)用于 sah 的蕓萃分析和大型多中心研究（stash 研究）證實他汀不能改善 asah 患者的預(yù)后。硫酸鎂因其價格低廉、安全性較高而在

19、臨床應(yīng)用廣泛，然而目前的臨床試驗顯示靜脈應(yīng)用鎂劑并不能使 asah 后 cvs 患者臨床受益。在病例報道中顯示，3 h 療法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即升高血壓、擴容、血液稀釋）可使部分患者的病清改善，但有導(dǎo)致腦水腫、繼發(fā)腦出血、腦臼質(zhì)病和心力衰竭的風(fēng)險，至今缺乏臨床對照研究來證實此療法的效果。因此，越來越多的文獻(xiàn)已將重點轉(zhuǎn)為維持血容量平衡，僅在懷疑 dci 且破裂動脈瘤已處理的患者中采用誘導(dǎo)性高血壓。當(dāng)通過藥物治療的患者癥狀仍進(jìn)行性加重或突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損時，應(yīng)盡快行 dsa 檢查和（或）血管內(nèi)治療，主要方法包括抗腦血管痙攣藥物的

20、動脈灌注和痙攣血管的球囊擴張等。有多個臨床研究表明，對于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣患者，60% 80% 患者在球囊血管擴張術(shù)后數(shù)小時內(nèi)臨床癥狀有明顯改善。而對于球囊不能達(dá)到的血管或者廣泛的 cvs，也可通過動脈內(nèi)灌注血管擴張藥物。可使用的血管擴張藥有很多種，主要是鈣離子拈抗劑和法舒地爾。指導(dǎo)建議：a）asah 后腦血管痙攣發(fā)生率高，是影響預(yù)后的重要因素。b）經(jīng)顱多普勒、ct 或 mri 腦灌注成像有助于監(jiān)測血管痙攣的發(fā)生。c）所有 asah 患者均應(yīng)啟動尼莫地平治療，有助于改善臨床預(yù)后。d）建議維持正常循環(huán)血容量，對臨床懷疑遲發(fā)性腦缺血患者可進(jìn)行誘導(dǎo)性升壓治療。e）對于癥狀性腦血管痙攣，尤其是控制

21、性升壓治療不能迅速起效的患者，進(jìn)行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動脈內(nèi)灌注血管擴 張藥治療是合理的。3.2 asah 后腦積水的處理腦積水是 asah 的常見并發(fā)癥，15% 87% 的 asah 患者可發(fā)生急性腦積水，分流依賴性慢性腦積水發(fā)生率達(dá) 8.9% 48%。asah 相關(guān)急性腦積水的處理包括腦室外引流（external ventricular drainage，evd）和腰大池引流。文獻(xiàn)報道，急性腦積水患者的神經(jīng)功能在經(jīng)過腦室外引流術(shù)治療后，多數(shù)可以得到改善。對于 evd 手術(shù)是否增加動脈瘤再出血和顱內(nèi)感染的風(fēng)險，目前仍有爭議。腰大池引流治療 asah 相關(guān)性腦積水的安全性在回顧性的研究中

22、得到了證實。行腰大池引流術(shù)，必須警惕可能發(fā)生的腦組織移位甚至腦亦。明確梗阻性腦積水并導(dǎo)致意識水平改變時，則應(yīng)首選 evd。有研究報道腰大池引流同時可降低血管痙攣發(fā)生的可能。也有研究證實了反復(fù)腰穿對于 asah 相關(guān)性腦積水治療的安全性。但約 50% 的急性腦積水患者的神經(jīng)功能癥狀可自行緩解，故急性腦積水患者手術(shù)指征還存在爭議。asah 相關(guān)漫性腦積水通常采用腦室分流的方法進(jìn)行治療。僅部分急性腦積水患者會發(fā)展為分流依賴性慢性腦積水。關(guān)于 evd 拔管前耐受的夾閉時間與最終是否需要行腦脊液分流術(shù)的研究證實兩者沒有相關(guān)性。大量回顧性研究對 asah 相關(guān)分流依賴性慢性腦積水的危險因素進(jìn)行了分析。1

23、項包括 5 個非隨機對照 的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生率低于血管內(nèi)治療組；但這五項研究中，僅一項有統(tǒng)計學(xué)差異。未納入該 meta 分析的 3 個非隨機對照研究提示兩組發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。有學(xué)者認(rèn)為終板造瘺可以降低分流依賴性腦積水的發(fā)生率，但一項包括 11 個非隨機對照研究的 meta 分析發(fā)現(xiàn)，兩組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。指導(dǎo)建議：a）asah 相關(guān)急性癥狀性腦積水應(yīng)根據(jù)臨床清況選擇腦室外引流。b）asah 相關(guān)漫性癥狀性腦積水應(yīng)采取腦脊液分流術(shù)。3.3 asah 相關(guān)癲癇預(yù)防與控制asah 相關(guān)癲癇發(fā)生率為 6% 18%，其中大多數(shù)的癲癇患者抽搐發(fā)生在接受醫(yī)療評估前，

24、遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率僅 3% 7%。早期發(fā)生 asah 相關(guān)癲癇的危險因素，包括動脈瘤位于大腦中動脈、較多的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫，再出血、腦梗死、神經(jīng)功能分級較差高血壓病史。由于癲癇的發(fā)生同功能預(yù)后的相關(guān)性仍不明確，而常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物副作用發(fā)生率為 23%，1 項單中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性應(yīng)用苯妥英類藥物是 asah 后 3 個月認(rèn)知功能不良的獨立危險因素。因此，asah 患者是否需要常規(guī)進(jìn)行抗癲癇治療還必須權(quán)衡抗癲癇藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。此外，在沒有癲癇病史的患者中，短程（72 h）預(yù)防性抗癲痛治療似乎與長程治療對預(yù)防癲痛性發(fā)作同樣有效?；杳?asah 患者（分級較差）應(yīng)用持續(xù)腦電圖（

25、ceeg）監(jiān)測可發(fā)現(xiàn) 10% 20% 的病例存在非驚厥性發(fā)作。但由于動態(tài)腦電圖監(jiān)測費時費力，患者耐受性差，而且沒有充足的證據(jù)表明 asah 患者可以從中受益，故不需要常規(guī)對 asah 患者行動態(tài)腦電圖監(jiān)測。指導(dǎo)建議：a）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥物，除非患者存在已知的遲發(fā)性癇性發(fā)作的危險因素，如既往有癇性發(fā)作、腦實質(zhì)血腫、難治性高血壓、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等。b）對于件有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物冶療。asah 的預(yù)防1. 顱內(nèi)動脈瘤形成及破裂的危險因素未破裂顱內(nèi)動脈瘤準(zhǔn)確的自然病史目前并未闡明，可能促進(jìn)其形成和破裂的危險因素很多，包括：（1）年齡：各項大規(guī)模對于未破裂動脈瘤

26、的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長會增加未破裂動脈瘤的出血風(fēng)險。（2）性別：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，女性發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的比例高于男性患者，一些研究也證實女性動脈瘤患者的破裂風(fēng)險更高，其原因還有待于更深入的研究。（3）吸煙：許多病例對照研究已經(jīng)證實吸煙是 asah 的獨立危險因素，戒煙可以降低 asah 風(fēng)險。（4）酗酒：飲酒與 asah 危險關(guān)系不如吸煙明確，但許多研究表明酗酒可以增加 asah 的風(fēng)險。（5）高血壓：高血壓是否可以作為 asah 的獨立危險因素尚存在爭議，但可能與動脈瘤的形成破裂有關(guān)。故對高血壓患者應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測并控制血壓。（6）家族史：家族性動脈瘤有眾多的報道，遺傳因素也被認(rèn)為是 asah 的獨立危

27、險因素，但是也應(yīng)當(dāng)排除家族生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）和家族遺傳高血壓等因素的影響，與動脈瘤形成和破裂出血的相關(guān)基因還需要更多的研究，某些疾病可能會使顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率大大提高，如多囊腎馬凡氏綜合征、ehlers-danlos 綜合征、 sturge-w eber 綜合征等。2. 未破裂動脈瘤的篩查隨著神經(jīng)血管影像學(xué)方法的不斷改進(jìn)，以無創(chuàng)的影像學(xué)方法對具有高危因素的人群進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤篩查已經(jīng)成為防控 asah 的 重要方法。研究表明，大約 10% 的 asah 患者有家族史；asah 患 者 i、ii 級親屬發(fā)生 asah 的風(fēng)險為 5% 8%，對無癥狀人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，2 名或以上 i 級親屬患

28、 asah 的家族人群患顱內(nèi)動脈瘤比率高達(dá) 10%（rr = 6. 6）。多囊腎患者也是發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的另一個重要危險因素（rr = 4.4）。以上患者即使首次篩查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，但五年內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的風(fēng)險仍然很高，常規(guī)的影像學(xué)隨訪是必要的。此外，對于患有高血壓病，且具備其他危險因素的患者，應(yīng)推薦無創(chuàng)的血管影像學(xué)篩查，如 cta、mra。3. 未破裂動脈瘤的危險因素防控及干預(yù)顱內(nèi)動脈瘤的真實發(fā)病率尚未明確。我國基于社區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查研究提示，35 75 歲人群中通過 mra 篩查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤 的發(fā)病率超過 7%。對于偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的患者，通過戒煙戒酒，常規(guī)的血壓監(jiān)測及控制、增加蔬菜攝入可降低動 脈瘤破裂風(fēng)險。一項來自芬蘭的流行病學(xué)研究顯示，蔬菜攝入越多，罹患卒中包括 asah 的風(fēng)險就越低。但是否需要對未破裂動脈瘤（unrupture intracranial aneurysm，uia）進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)必須考慮其自然病史。由于動脈瘤具有高發(fā)病率、低破裂率和高殘死率的