物體打擊事故

1、“7.11”物體打擊亡人事故案例分析,下面，我把寶雞石油機械有限責(zé)任公司“7.11” 物體打擊亡人事故案例及分析通報如下。,各位領(lǐng)導(dǎo)：,一、事故單位簡介,寶雞石油機械有限責(zé)任公司（以下簡稱寶石機械公司），創(chuàng)建于1937年。公司擁有資產(chǎn)36億元，占地面積90萬平方米，現(xiàn)有員工3357人。寶石機械公司主要設(shè)計制造1000-12000米九大級別、四種驅(qū)動形式的陸地和海洋成套鉆機及500-2200馬力的F系列泥漿泵、井控井口設(shè)備、特種車輛等50多個類別、1000多個品種規(guī)格的石油鉆采設(shè)備及配件等產(chǎn)品，年產(chǎn)值和銷售收入20億元以上，是中國石油天然氣集團公司（CNPC）所屬國內(nèi)規(guī)模最大、能力最強的石油鉆采

2、裝備研發(fā)制造企業(yè)。,主導(dǎo)產(chǎn)品陸地鉆機和泥漿泵產(chǎn)量連續(xù)3年位居世界第一，石油鉆機被認(rèn)定為“中國名牌產(chǎn)品”。產(chǎn)品除滿足國內(nèi)需求外，還遠(yuǎn)銷歐美、中亞、中東、東南亞等50個國家和地區(qū)，并與世界70多家國外企業(yè)有著商務(wù)和技術(shù)往來，目前海外銷售收入占公司總銷售收入的30%以上。,一、事故單位簡介,二、事故經(jīng)過,2007年7月11日14時10分左右，寶雞石油機械有限責(zé)任公司鍛造廠一工段單臂3噸錘在鍛造銷軸時，由李亞平、蘆來勝和馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)順料和裝出料，李亞平扶叉子指揮天車司機進行操作，蘆來勝配合，馮曉衛(wèi)負(fù)責(zé)開啟爐門。當(dāng)天車吊拽著叉子撥動爐內(nèi)軸料時，加熱爐內(nèi)叉子頭挑著的銷軸料意外滑落，叉子隨著慣性自西向東擺動。

3、,二、事故經(jīng)過,這時，站在加熱爐東邊立柱后負(fù)責(zé)扳動爐門啟閉開關(guān)的馮曉衛(wèi)，當(dāng)叉子擺動時并沒有站在原位或后退避讓，而是上前一米伸出雙手迎上去推叉子把，因叉子重量較大（1.2噸左右），加上移動過程中的慣性，馮曉衛(wèi)不僅沒有將叉子反向推拿穩(wěn)住，反而被叉子把擠到爐門立柱上，造成頭部受傷、倒地，周圍同志立即將馮曉衛(wèi)送往陸軍三醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷為顱腦損傷，診前死亡。,二、事故經(jīng)過,“7.11”事故經(jīng)過平面圖,二、事故經(jīng)過,7.11事故現(xiàn)場,馮曉衛(wèi)被擊傷倒地位置,二、事故經(jīng)過,馮曉衛(wèi)，男，1989年4月出生，系寶石機械公司以短期用工形式招聘的鍛造工，工齡僅27天，入廠時進行了3級安全教育。,死者基本情況,1、直接

4、原因,（1）、為了把爐膛內(nèi)的料擺順，用叉子撥料進行調(diào)整，由于天車?yán)^大，裝出料叉子挑起的坯件滑落，導(dǎo)致叉子擺動。,（2）、在順料工作過程中，馮曉衛(wèi)無故離開自己的安全站位，向爐前多移動一米。,（3）、馮曉衛(wèi)工作期間注意力不集中，看到叉子擺動時不主動避讓，而是做出了錯誤的判斷，試圖用雙手去穩(wěn)住擺動中的叉子，加之他佩戴的安全帽未按規(guī)定系好安全扣帶，在推拿穩(wěn)定叉子的過程中安全帽脫落，當(dāng)馮曉衛(wèi)本人被叉子擠到爐門立柱上時安全帽未能起到對頭部的防護作用。,三、事故原因分析,2、間接原因,（1）、對擺放爐料操作工序風(fēng)險識別不夠，操作程序不完善，沒有對擺放爐料作業(yè)過程進行詳細(xì)規(guī)定。,（2）、裝出料作業(yè)時班組員

5、工之間相互照應(yīng)不夠，班組對馮曉衛(wèi)的自我安全保護教育不夠。,三、事故原因分析,三、事故原因分析,3、管理原因,（1）安全生產(chǎn)意識不強。沒有花大力氣抓落實、抓整改、抓基層，抓安全管理工作的力度不夠，這是安全事故再次發(fā)生的主要原因。 （2）抓安全生產(chǎn)工作不到位。把主要工作精力都放在抓生產(chǎn)經(jīng)營，抓增產(chǎn)增收，抓中長期發(fā)展規(guī)劃的制定上，在上半年生產(chǎn)任務(wù)比較重的情況下，抓安全生產(chǎn)工作不到位。 （3）安全生產(chǎn)工作還存在薄弱環(huán)節(jié)。這幾年物裝公司發(fā)展很快，尤其是寶石機械公司，為了趕工期、完成定單，長期以來加班加點，加之產(chǎn)能擴張后人力緊張，招聘了大量社會化短期用工卻疏于管理培訓(xùn)，整個的企業(yè)的生產(chǎn)組織還沒有完全優(yōu)化等

6、，埋下了安全隱患，這是安全事故再次發(fā)生的重要原因。,依據(jù)寶雞市金臺區(qū)人民政府事故聯(lián)合調(diào)查組關(guān)于寶雞石油機械有限責(zé)任公司馮曉衛(wèi)死亡事故調(diào)查報告，依據(jù)中國石油物資裝備（集團）總公司安全事故管理暫行辦法和中國石油物資裝備集團總公司安全事故行政責(zé)任追究暫行規(guī)定，物裝公司和寶石機械對“7.11”物體打擊亡人事故責(zé)任人處理如下： 1、給予寶石機械總經(jīng)理張永澤同志行政記過處分。 2、給予寶石機械副總經(jīng)理兼HSE管理者代表朱安達(dá)同志行政記大過處分。 3、給予寶石機械副總經(jīng)理兼安全總監(jiān)忽寶明同志行政警告處分。 4、給予寶石機械人力資源部主任楊正旺同志行政記過處分。,四、事故處理情況,5、對安全健康環(huán)保部主任汪宗

7、科同志給予行政記過處分。 6、對鍛造廠廠長宋新元同志給予免去分廠廠長職務(wù)的處理，同時罰款20000元； 7、對鍛造廠黨支部副書記、副廠長兼安全監(jiān)督張鳳霞給予行政記過處分，同時罰款10000元； 8、對鍛造廠一工段工段長李紅衛(wèi)同志給予行政記過處分，同時罰款2000元。 9、責(zé)令鍛造廠撤銷鍛造一工段中跨單臂新3噸爐爐長韓寶德同志和副爐長李亞平同志的職務(wù)，同時給予韓寶德同志降一檔崗技工資的處理。,四、事故處理情況,通過對“7.11” 事故的調(diào)查分析，雖然這是一起嚴(yán)重的由于員工違章操作造成的生產(chǎn)責(zé)任事故，也暴露出我們在各項安全生產(chǎn)制度的貫徹落實、監(jiān)督檢查、員工安全意識和素質(zhì)教育、本質(zhì)安全等方面存在的薄

8、弱環(huán)節(jié)，事故給集團公司造成了很大的影響，事故的教訓(xùn)是非常深刻和慘痛的。,五、事故教訓(xùn),五、事故教訓(xùn),1、這起事故直接反映安全責(zé)任落實不到位，安全培訓(xùn)不到位，監(jiān)督不到位，必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。,2、教育培訓(xùn)抓得不徹底，缺少針對性，內(nèi)容太籠統(tǒng)。特別是新入廠的短期用工人員，年齡輕、經(jīng)驗少，對風(fēng)險的判斷和防范能力差，缺少自我保護意識，遇到突發(fā)事件時，往往不知所措，容易做出錯誤的判斷，導(dǎo)致被傷害。,3、對作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險識別不夠充分?？紤]問題時犯有經(jīng)驗主義、教條主義錯誤，忽視了潛在的危險和事

9、故后果的嚴(yán)重性，也沒有采取有效的防范措施。,4、安全操作規(guī)程的制定還不夠細(xì)，對作業(yè)工序和操作崗位的安全規(guī)定和要求不具體。對作業(yè)環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性和操作行為的關(guān)聯(lián)性認(rèn)識不足。,5、必須提高員工的應(yīng)急能力，加強對員工的應(yīng)急防護知識培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。,五、事故教訓(xùn),六、防范措施,按照“四不放過”的原則，為了深刻汲取事故的教訓(xùn)，舉一反三，消除安全隱患，切實將集團公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動的各項要求落到實處，我們采取了如下措施：,寶石機采取的措施,鍛造廠停產(chǎn)整頓,決定退出今年的全國質(zhì)量獎創(chuàng)獎活動，以集中精力抓好當(dāng)前的安全“大反思、大排查、大整改”活動,調(diào)整公司年度產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo)，以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)

10、系，確保安全生產(chǎn),立即開展以“吸取事故教訓(xùn)，從我做起，我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動,六、防范措施,寶石機采取的措施,開展風(fēng)險識別和評估活動 ，排查安全隱患，組織進行整改,制訂行之有效的三級入廠安全培訓(xùn)制度,通過寶石電視臺、廣播、報紙、文件等多種宣傳媒體，大力營造“安全大反思、大排查、大整頓”活動的氛圍，暴露問題，汲取教訓(xùn)，牢固樹立“我要安全、安全第一”的意識,六、防范措施,寶石機采取的措施,細(xì)化完善各項安全操作規(guī)程,以寶石機械公司的整體搬遷為契機，加大安全硬件的投入，實現(xiàn)本質(zhì)安全,突出重點，分級做好現(xiàn)場管理督察工作,六、防范措施,寶石機械公司立即開展以“吸取事故教訓(xùn)，從

11、我做起，我要安全”為主題的“安全大反思、大排查、大整頓”活動，重點檢查基層單位安全制度的落實、安全隱患的整改情況，對查出的安全隱患制定整改方案，落實整改責(zé)任和完成期限。,六、防范措施,六、防范措施,寶石機械公司領(lǐng)導(dǎo)參加基層大反思活動,返回,六、防范措施,返回,寶石機械公司決定調(diào)整今年的產(chǎn)值目標(biāo)指標(biāo)，鉆機由原來的110臺，調(diào)整為100臺，泥漿泵由原來的700臺，調(diào)整為650臺，以平衡安全與生產(chǎn)的關(guān)系，以集中精力和時間抓好當(dāng)前的安全整改工作。,六、防范措施,返回,由于“7.11”事故的發(fā)生，寶石機械公司對照卓越績效評價標(biāo)準(zhǔn)，深感自身在安全管理方面與卓越企業(yè)還有差距，因此，決定退出今年的全國質(zhì)量獎創(chuàng)

12、獎活動，以集中精力對照標(biāo)準(zhǔn)、加強各層面的管理、抓好目前的安全整頓工作。,六、防范措施,寶石機械公司開展風(fēng)險識別和評估活動，根據(jù)生產(chǎn)流程，對每個崗位、每道工序重新進行危險因素、有害因素和環(huán)境因素識別和評估，針對識別出的危險因素、有害因素和環(huán)境因素，制定控制措施和應(yīng)急救援預(yù)案，做到制定的控制措施有針對性、操作性強。,六、防范措施,返回,對生產(chǎn)崗位和工序危險、有害和環(huán)境因素重新進行識別，識別結(jié)果如下：,六、防范措施,以HSE管理體系、有關(guān)安全、健康、環(huán)保規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和典型的事故案例為主要內(nèi)容，做好新入廠員工三級安全培訓(xùn)。,六、防范措施,開展全員安全意識培訓(xùn)教育活動，結(jié)合公司今年發(fā)生的兩起安全生產(chǎn)亡人事故的案例，舉一反三，狠反習(xí)慣性違章，強化安全執(zhí)行力，加強對新入廠人員的三級安全教育和員工的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，特別要做好社會化短期用工的崗前培訓(xùn)和能力確認(rèn)。,返回,六、防范措施,細(xì)化各項安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，完善社會化用工的資格確認(rèn)制度，加大作業(yè)受控管理，優(yōu)化生產(chǎn)組織秩序。不斷強化HSE體系建設(shè)，