外科學(xué)課件：胸部損傷

1、胸部損傷 Thoracic Injury,胸部解剖,骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能 鈍性暴力 1.破壞完整性； 2.胸腔內(nèi)臟器碰撞、擠壓、旋轉(zhuǎn)、扭曲， 3.組織挫傷， 4.水腫致器官功能衰竭,胸部損傷（1）,機(jī)制 * 鈍性損傷(blunt trauma: combined injury)遲發(fā)性損傷 * 穿透性損傷(penetrating: local injury) 常見的原因 * 和平年代: Automobile, industrial accidents, violent injury,胸部損傷（2）,分類 閉合性胸部損傷: * 肋骨骨折(rib fracture) * 氣胸(pn

2、eumo-thorax) * 血胸(hemo-thorax) 開放性胸部損傷: * 盲管傷 (blind wound) * 貫通傷 (penetrating injury),胸部損傷（3）,癥狀 胸痛 傷處，呼吸時(shí)加劇。 呼吸困難 疼痛；通氣道阻塞，呼吸面積 減少；氣胸、血胸；反常呼吸。 咯血、痰中帶血，泡沫樣血痰。 休克：痛性休克、失血性休克。,胸部損傷（4）,體征 視：胸壁挫裂傷、畸形、瘀斑、反常呼吸 觸：皮下氣腫、捻發(fā)感、壓痛、骨擦音、氣管移位 叩：過清音、濁音 聽：呼吸音減弱或消失，心音遙遠(yuǎn),胸部損傷（5）,診斷 病史： 癥狀和體征： 胸部X-ray、CT： 胸腔穿刺：抽出氣體或不凝血

3、液,胸部損傷（6）,緊急處理 1.院前急救 A、B、C、D原則 現(xiàn)場(chǎng)處理（威脅生命）： 張力性氣胸穿刺針、閉式引流 開放性氣胸包扎+穿刺針、閉式引流 連枷胸影響呼吸包扎+輔助呼吸,胸部損傷（7）,2.院內(nèi)急診處理 急診開胸探查指征： 胸膜腔進(jìn)行性出血； 心臟大血管損傷； 嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷； 食管破裂（36h）； 胸壁大塊缺損 胸內(nèi)存留較大的異物 胸腹聯(lián)合傷,胸部損傷（8）,3.急診室開胸手術(shù) 瀕死、重度休克 胸部穿透?jìng)?手術(shù)指征： 穿透性胸外傷重度休克 穿透?jìng)麨l死，高度懷疑急性心臟壓塞,胸部損傷（9）,其余治療 鎮(zhèn)靜止痛； 擴(kuò)創(chuàng)縫合，常規(guī)注射T.A.T； 胸腔閉式引流，胸腔穿刺；

4、防治休克； 保持呼吸道通暢； 預(yù)防感染，應(yīng)用止血藥物；,肋骨骨折（Rib fracture）,肋骨骨折（1）,病因 直接暴力作用于肋骨，使肋骨向內(nèi)彎曲折斷； 間接暴力作用于胸壁，使肋骨向外彎曲折斷。 4-7肋骨骨最易折斷。 成人及老人易發(fā)生，兒童不易折斷,肋骨骨折（2）,臨床分型: * 單根單處肋骨骨折：最多見 * 多根單處肋骨骨折 * 多根多處肋骨骨：連枷胸、反常呼吸,肋骨骨折（3）,病理生理改變： 輕癥：沒有明顯的內(nèi)臟損傷性變化 胸膜或肺臟破裂：氣胸、血胸、肺不張、膈肌損傷或心臟的挫傷等 反常呼吸（連枷胸）,肋骨骨折（4）,傷側(cè)肺受壓兩側(cè)胸腔壓力不均縱隔撲動(dòng)缺O(jiān)2及CO2潴留 呼吸循環(huán)衰竭

5、 創(chuàng)傷性濕肺低氧血癥,肋骨骨折（5）,治療 止痛： 胸壁固定（胸帶固定） 穩(wěn)定骨折部位（閉合性、開放性） 防治并發(fā)癥：預(yù)防感染、肺不張、心肺功能不全、血胸、氣胸等 24h復(fù)查胸片：遲發(fā)性血?dú)庑?肋骨骨折（5）,浮動(dòng)胸壁的處理 目的：對(duì)抗局部胸壁的反向呼吸動(dòng) 方法： 綁帶加壓捆綁穩(wěn)定 外力牽引 (3 to 5 Kg, 1 to 2 weeks) 氣管插管輔助呼吸：正壓輔助呼吸、統(tǒng)一呼吸動(dòng)作內(nèi)固定 手術(shù)固定,氣胸（Pneumothorax）,概述,原因與分類 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸 氣胸多由于肺組織、支氣管、食管破裂或胸壁傷口穿破胸膜所致。 氣胸分為閉合性、開放性和張力性。,閉合性氣胸,多為肋骨骨折

6、并發(fā)癥 小量氣胸多無明顯癥狀 肺受壓30%以上可有胸悶、胸痛、氣促 氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失 X線胸部照片胸腔穿刺抽出氣體可確診。 24h復(fù)查胸片：遲發(fā)性氣胸,遲發(fā)性氣胸,外傷性氣胸,開放性氣胸,多為銳器傷所致，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。 病理生理改變：傷側(cè)肺受壓萎陷、縱隔移位、胸腔內(nèi)靜脈回流障礙、循環(huán)障礙 胸部X線照片檢查，胸腔穿刺,開放性氣胸的縱隔移位,病理生理改變,胸膜腔負(fù)壓消失，傷側(cè)肺萎陷，呼吸面積明顯減少，缺氧和二氧化碳積蓄 縱隔擺動(dòng) 肺內(nèi)殘氣來回流動(dòng)對(duì)流 縱隔擺動(dòng)影響靜脈回心血流,張力性氣胸,又稱高壓性氣胸 真正的胸外科緊急情況 胸腔內(nèi)壓力不斷增加 （活

7、瓣樣漏氣），形成胸腔內(nèi)高正壓,治療原則,閉合性：觀察、胸腔引流 開放性：任何可行的方法立即關(guān)閉漏口、隨后進(jìn)行清創(chuàng)縫合、修補(bǔ)、引流 張力性:：緊急：大號(hào)針穿刺減壓閉式胸腔引流水封瓶觀察,血胸（Hemothorax）,概述,原因：肺組織、肋間血管或胸廓內(nèi)血管、心臟和大血管損傷破裂 影響： 內(nèi)出血或出血性休克 凝固血胸，機(jī)化血胸 血胸合并感染形成膿胸 影響呼吸循環(huán)功能,進(jìn)行性血胸,持續(xù)脈搏加快，血壓降低； 經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定； 閉式引流持續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過200毫升 HB、RBC和HCT進(jìn)行性下降，引流胸腔積血的HB和RBC與周圍血接近，且迅速凝固； 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液； X線檢查

8、示胸部陰影繼續(xù)擴(kuò)大；,非進(jìn)行性血胸,左側(cè)血胸、膈肌麻痹、氣管右移,血胸經(jīng)胸腔引流后,治療,非進(jìn)行性： 0.5L 自行吸收，不用穿刺 0.51.0L 胸腔穿刺抽積血，并注入抗菌素 1.0L 胸腔閉式引流 進(jìn)行性：積極抗休克，剖胸探查 凝固性血胸：盡早清除（6-8周） 3月后胸膜剝除手術(shù),胸腔閉式引流術(shù)（Closed Drainage of Thoracic Cavity）,適應(yīng)證,中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸； 胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加； 拔除胸腔引流后氣胸或血胸復(fù)發(fā)； 需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑?膿胸需引流膿液及沖洗,胸腔閉式引流術(shù),老式水封瓶,新式水封瓶,拔管指征 肺膨脹

9、良好； 引流50ml/天 深吸氣，屏氣時(shí)拔管，凡士林紗+膠布封閉傷口,心臟損傷（Cardiac Injury）,鈍性心臟損傷（1）,輕：無癥狀（出血、肌纖維斷裂） 中：廣泛心肌挫傷、出血壞死（疤痕、室壁瘤） 重：心臟破裂，當(dāng)場(chǎng)死亡,鈍性心臟損傷（2）,嚴(yán)密觀察（ICU） ECG：ST抬高、T低平倒置、心律失常 UCG：結(jié)構(gòu)功能改變 心酶變化：心酶四項(xiàng)、cTnI/cTnT,穿透性心臟損傷（1）,病因 火器：貫通傷、異物留存 銳器：盲管傷 醫(yī)源性：介入（心耳） 部位 右室、左室、右房、左房、房室隔、 瓣膜裝置,穿透性心臟損傷（2）,裂口?。阂鞑粫?Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高；心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；脈壓小、動(dòng)脈壓降低 處理：迅速解