慢性腎小球腎炎.ppt

1、慢性腎小球腎炎 Chronic Glomerulonephritis同濟大學附屬同濟醫(yī)院腎內科崔春黎,定義的理解,原發(fā)于腎小球疾病 表現(xiàn)為腎炎綜合癥的一組腎小球疾病 最終發(fā)展為慢性腎衰,如何考慮為腎炎綜合癥,水腫篇： 以下哪幾種情況考慮可能為腎炎綜合征？ 1.水腫 2.水腫+腎小球性血尿和/或蛋白尿 3.水腫+高血壓 4.水腫+腎小球性血尿和/或蛋白尿+高血壓,如何考慮為腎炎綜合癥,血尿篇 以下哪幾種情況考慮可能為腎炎綜合征？ 1.腎小球性血尿和/或蛋白尿 2.腎小球性血尿和/或蛋白尿+水腫 3.腎小球性血尿和/或蛋白尿+高血壓 蛋白尿篇: 同血尿篇,如何考慮為腎炎綜合癥,高血壓 以下哪幾種情

2、況考慮可能為腎炎綜合征？ 1.高血壓 2.高血壓血尿 3.高血壓蛋白尿 4.高血壓水腫 5.高血壓蛋白尿血尿,與急性腎炎的關系,肯定有關？ 部分有關？ 毫無關系？,發(fā)病機制,了解免疫機制 熟悉非免疫機制 1.腎小球高濾過 2.腎小球基膜通透性改變 3. 血壓增高 4.脂質代謝紊亂 5.腎小管間質損傷,病理,可有多種病理類型引起，最終轉化為硬化性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性硬化最多見 病理類型與臨床表現(xiàn)無必然聯(lián)系,實驗室檢查,早期 晚期 尿常規(guī) 血常規(guī) 腎小球功能 腎小管功能 超聲波 腎活檢,診斷（1992年）,起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重，隨著病情發(fā)展，可有

3、腎功能減退、貧血、電解質紊亂等情況出現(xiàn)。 可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種(如血尿或蛋白尿) 或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時可伴有腎病綜合征或重度高血壓。 病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā)，發(fā)作時有時類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。 同時排除其它繼發(fā)性腎小球腎炎引起者。,腎活組織檢查指癥,蛋白尿及（或）血尿持續(xù)一年以上，特別是最近有增多趨勢； 第一次出現(xiàn)腎功能減退而腎臟體積無明顯縮小； 雖經(jīng)積極治療但蛋白尿、血尿無明顯好轉； 中、重度腎實質性高血壓，難以控制或近期血肌酐有升高者；疑有繼發(fā)性腎小球病變。,診斷程序,1.是否有腎

4、?。?2.是否屬于腎炎綜合征? 3.腎炎綜合征的根底疾??？ 4.目前腎功能損害程度？,鑒別診斷,原發(fā)性腎小球疾?。?急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎 繼發(fā)性腎小球疾病： 慢性腎盂腎炎 高血壓腎損害 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 遺傳性腎炎,感染后急性腎炎,發(fā)病前有“感染”誘因，注意潛伏期長短 血清補體的動態(tài)變化 疾病轉歸 重要：腎臟病理,隱匿性腎小球腎炎,主要表現(xiàn)為無癥狀血尿或（和）蛋白尿，一般無水腫、高血壓和腎功能損害,而僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿或(和)蛋白尿的一組腎小球病.,遺傳性腎炎,青少年起病 眼-耳-腎綜合癥 陽性家族史,慢性腎盂腎炎,病史：泌尿系統(tǒng)感染史 尿檢查：膿尿甚至白細胞

5、管型 輔助檢查 IVP：疤痕變形，杵狀擴張，兩側不對稱 腎圖：雙側腎損差別較大 慢性腎炎合并感染的鑒別,狼瘡性腎炎,患者性別 多系統(tǒng)損害 免疫學檢查 腎臟組織學檢查,原發(fā)性高血壓腎損害,慢性腎炎 高血壓繼發(fā)腎損害 高血壓家族史 無 有 腎臟病史 有 無 發(fā)病年齡 多為青少年 多為中年以上 高血壓特征 中度以上 重度以上血壓升高多見 降壓藥治療效差 降壓藥治療效較好 高血壓與尿 尿檢在先 高血壓在先 檢異常的關系 或同時出現(xiàn) 尿檢 中至重度蛋白尿， 輕至中度蛋白尿， 常見 紅細胞及管型 有形成分少,原發(fā)性高血壓腎損害,慢性腎炎 高血壓繼發(fā)腎損害 水腫 常見，甚至明顯 可無，有者亦輕 腎性貧血 多

6、有，可明顯 多無，有者亦輕 血尿酸 腎損時升高，與腎損平行 易升高 腎功能損害 出現(xiàn)早且明顯 出現(xiàn)遲，程度輕 眼底改變 輕于腎功能改變 重于腎功能改變 左室肥厚 少見或不明顯 多見 及心血管改變 腎臟病理 各種類型 良性小動脈硬化 病程與預后 快,死于尿毒癥 慢,多死于心腦血管并發(fā)癥,治療,治療的目的？ 日常生活中應注意哪些方面？ 鹽攝入量？ 如何控制蛋白攝入量？ 如何控制高血壓？目標值？ 激素和免疫抑制劑的治療？,ACEI和ARB在慢性腎炎治療中的作用,原則:早期(干預)、足量（用藥）、持續(xù)（治療）、聯(lián)合（應用ACEI和ARB） 機理:調節(jié)血流動力學； 減輕腎臟肥大和避免過多銨產(chǎn)生后通過旁路

7、途徑激活補體而誘發(fā)腎小管間質病變； 抑制細胞因子、減少尿蛋白和細胞外基質的蓄積 以下情況應慎用或禁用ACEI： 腎動脈狹窄；血容量不足； 使用非甾體類消炎藥； 嚴重腎功能減退等，Scr4mg/dl的患者不宜使用ACEI，但也有認為仍可謹慎使用。,復習,慢性腎炎的飲食療法下述哪項是正確的？ A 足夠的熱量和維生素 B 水腫或高血壓，低鈉飲食 C 血漿蛋白低，不伴氮質血癥，高動物蛋白飲食 D 腎功明顯損害，可不限制水分攝入 E 低磷飲食 慢性腎炎的治療措施旨在防止或延緩腎功能進行性減退,復習,急進性腎炎早期臨床表現(xiàn)最突出的是：1 A 蛋白尿 B血尿 C 少尿或無尿 D 高血壓,復習,尿中顯微鏡檢查

8、可見： A紅細胞管型 B顆粒管型 C白細胞管型 D脂肪管型 E腎衰竭管型 1慢性腎炎 3慢性腎功能衰竭多尿期 4腎盂腎炎 5慢性腎炎腎病型,復習,女,30歲,乏力,腰痛,夜尿增多兩年,查BP20/12KPa(150/90mmHg),尿常規(guī):蛋白(+)紅細胞管型3-4個/高倍,尿素氮7mmol/L,腎盂靜脈造影；兩側腎臟大小不一，表面凸凹不平，最可能診斷為 A.慢性腎炎普通型 B.慢性腎炎高血壓型 C.慢性腎盂腎炎 D.慢牲膀胱炎 E.高血壓病，腎動脈硬化,病例分析,因反復頭昏腰酸5年于2006年4月17日收入院。5年前因頭昏腰酸就診外院時發(fā)現(xiàn)蛋白尿和血壓升高，當時外院考慮為：“慢性腎炎”。以后癥狀反復出現(xiàn)，此次伴有納差乏力再次入院。 入院后檢查:BP155/100mmHg,尿常規(guī):蛋白+,RBC50/HP.血肌酐135umol/L.,分析討論,1.為何考慮腎炎綜合征？需補充哪方面病史？如何區(qū)分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？ 2.如何排除其它繼發(fā)性腎小球疾病，尤其是高血壓性腎小動脈硬化癥？ 3.為明確診斷還需做哪方面檢查？,病例分析,因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿3天于2006年4月10日收入院。三天前門診尿常規(guī)示：尿蛋白，紅細胞500/ul,發(fā)病前23天曾有鼻涕咳嗽等“感冒”癥