大咯血窒息的搶救及護(hù)理

1、大咯血窒息的搶救及護(hù)理,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容,咯血定義及分類,咯血的病因及機(jī)制,咯血、窒息的護(hù)理,咯血、窒息搶救,咯血、窒息的臨床表現(xiàn),咯血定義,是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出。,咯血不論量多量少，一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視,引起咯血的病因有支氣管疾病、肺部疾病 、心血管疾病、全身疾病等，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占13，其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。,病因和發(fā)病機(jī)制,1、支氣管疾病,常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、 慢性支氣管炎等；少見的有支

2、氣管結(jié)石等。,出血機(jī)制:損傷支氣管粘膜 粘膜下血管破裂 病灶處毛細(xì)血管 通透性增高,2、肺部疾病,常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。,出血機(jī)制：,小血管破裂（中等量咯血） 毛細(xì)血管通透性增高（少量咯血） 小動脈瘤破裂 （大量咯血） 動靜脈瘺破裂（大量咯血）,3、心血管疾病,出血機(jī)制：,常見于二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性心臟病） 、急性肺水腫（急性左心衰）、房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等。,肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂,4、全身疾病,血液病：血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血、,急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺

3、旋體 病等 風(fēng)濕性疾病：結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,其它：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等。,咯血分類,目前根據(jù)咯血量一般分為,小量咯血,中量咯血,大量咯血,100ml/天或痰中帶血,100-500ml/天,500ml/天或一次300ml,咯血表現(xiàn),先兆：喉癢胸悶咳嗽 大咯血 咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止 伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼,咯血先兆觀察,先兆觀察 經(jīng)過臨床觀察與護(hù)理，多數(shù)病人在咳血前有先兆癥狀，最常見的癥狀有咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張感恐懼感，惡心，嘔吐或呃逆，口干，

4、口渴或者口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛等。其中以胸部不適感或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多，先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時間長短不一，口感咸或甜者多在3-5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，胸悶加劇，胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時內(nèi)出現(xiàn)大咯血。個別患者長達(dá)12小時。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有無咯血先兆癥狀，經(jīng)常深入病室了解病人的病情，詢問有何不適，仔細(xì)觀察病人的病情變化，一但發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，應(yīng)立即囑咐病人絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。并及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時給予止血藥物，使咯血得到早期治療。,確定是否為咯血,1）除外鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，

5、易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作 2）咯血和嘔血確定是否為咯血的鑒別 查清血來自呼吸道（咯血）還是消化道（嘔血）極為重要,咯血和嘔血的臨床鑒別,出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出 顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫 伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,咯血與嘔血的區(qū)別,咯血 嘔血,咯血的并發(fā)癥,1.窒息 2.肺不張 3.繼發(fā)感染 4.失血性休克,窒息的原因,(1)血液積聚，身

6、體弱無力咳嗽;(2)支氣管狹窄、扭曲或引流不暢;(3)患者非常緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣;(4)鎮(zhèn)咳劑、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不恰當(dāng)或沉睡時抑制咳嗽反射;(5)一次性大量出血還來不及咳出。,窒息的先兆,大咯血時若患者出現(xiàn)咯血不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止等則預(yù)示窒息發(fā)生的可能,窒息表現(xiàn),咯血時突感胸悶難受，出冷汗，煩躁不安， 端坐呼吸，氣促，發(fā)紺,呼吸困難，痰鳴音明顯，神情呆滯，或咯血 突然停止，口唇指甲發(fā)紺,咯血突然中止，呼吸快，吸氣性呼吸困難， 張口瞪目，呼吸音消失,防止窒息,做好搶救窒息的準(zhǔn)備，注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀。保持正確的引流體位，護(hù)理時盡量少翻

7、動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。進(jìn)行吸引時避免用力過猛，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。,咯血的治療及護(hù)理,咯血急救原則主要是止血，保持呼吸道通暢，同時進(jìn)行病因治療。 1、 鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息； 口服棕色合劑10mg，3次每日；注意觀察病情。中等量咯血：細(xì)心觀察，安慰患者，讓患者患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。大咯血：患

8、者應(yīng)保持臥床休息，以患側(cè)為宜，盡量避免血液流向健側(cè)肺，若不能明確出血部位，可暫時取平臥位。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。劇烈咳嗽的 病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。,2、止血治療： 安絡(luò)血口服2.5-5mg，每6小時一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時1g，持續(xù)2-24小時或更久。對羥基芐胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴，最大量0.6gd。垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上

9、），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時6-8小時重復(fù)一次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢推注或靜滴速度。,3、氣管鏡下止血：藥物治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察數(shù)小時 ，無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝

10、血酶原110ml，保留5分鐘，證明出血已停止時，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時做好搶救準(zhǔn)備。 4、人工氣腹：對頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。,5、支氣管動脈栓塞：對不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動脈栓塞。 6、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時；一次咯血量200ml,

11、24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確,咯血窒息的搶救,1、體位引流：立即使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵咳嗽，以利積血的排出。 2、清除積血：用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除，并立即將舌拉出。緊急氣管插管，將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸。 3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸,并立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。,救 命 呀,咯血窒息的搶救,4.做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備工作 5、避免刺激：保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激

12、性飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。,救 命 呀,大咯血 、窒息的護(hù)理,(1)正確擺放大咯血患者的體位十分重要，迅速采取頭低腳高位，清除口咽部積血， 有利于血液引流、保持呼吸道通暢及保證有效的氣體交換。如果明確何側(cè)肺出血，一般取患側(cè)臥位最安全，可以避免血液流向健側(cè)肺，影響健側(cè)肺的功能。如果不明確何側(cè)肺出血，應(yīng)采取仰臥位，頭偏向一側(cè)，使患者在不變換體位的情況下立即將血咯出，避免其因反復(fù)變換體位而再次出現(xiàn)咯血。年老體弱者應(yīng)給予健側(cè)臥位，以利于引流出血液。(2)協(xié)助患者排出口鼻腔及氣道內(nèi)積血，對于肺部感染者、年老體弱者、咳嗽無力者、呼吸功能不全者應(yīng)及

13、時使用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)積血，呼吸道通暢后立即給予高流量氧氣吸入，吸氧流量68L/min，并注意濕化，因?yàn)楦吡髁课跞菀资购粑栏稍?，不利于血塊的排出。,(3)如果遇到血塊阻塞呼吸道引起窒息的患者，應(yīng)迅速置患者予頭低腳高位，拍患者背部幫助將血塊排出體外。大量迅猛地出血，急救人員應(yīng)迅速抱起患者下半身使其倒立，使身體與床邊成4590，另一人將患者的頭托向背部屈曲，并輕拍其背部，促使氣管內(nèi)淤血排出。如果有牙關(guān)緊閉、意識喪失、舌后墜阻塞呼吸道的患者應(yīng)立即用開口器壓舌板撬開緊閉的牙關(guān)，用舌鉗將舌牽拉出口外，通過口腔或鼻腔插入導(dǎo)管將咽喉部積血吸出。若以上處理無效時，可以借助纖維支氣管鏡或氣管插管吸出呼

14、吸道內(nèi)積血，必要時可以行氣管切開術(shù)吸出氣道內(nèi)積血，保持呼吸道通暢。,咯血病情觀察要點(diǎn),1,觀察病人神志，生命體征，血氧飽和度,觀察咯血的量、顏色、性質(zhì)有無伴隨癥狀,觀察咳痰的量、顏色和粘稠度，與體位的關(guān)系， 痰液 是否有臭味,觀察病人有無窒息先兆癥狀,健康教育,1休息 大咯血患者應(yīng)絕對臥床休息,頭偏向一側(cè),以咯血停止一周為宜，病情緩解后適量運(yùn)動以不累為宜，有助于改善全身癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。 2飲食 大咯血時應(yīng)禁食，待咯血停止后進(jìn)食高蛋白、富含維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食過熱、過冷、刺激性強(qiáng)的食物，如咖啡、濃茶等，咯血停止3天后方可進(jìn)食普通飲食。因患者臥床休息，飲食減少和腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘，囑患者排便時不宜用力，以避免再度誘發(fā)咯血及窒息的發(fā)生。,3口腔護(hù)理 病人因咯血，容易產(chǎn)生口臭，影響食欲，咯血停止后指導(dǎo)并協(xié)助患者用漱口液漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲，減少并發(fā)感染。 4知識 使患者了解所患疾病的臨床表現(xiàn)、防護(hù)措施，做好自我調(diào)節(jié)，積極配合治療，早日康復(fù)。,心理護(hù)理,緩解患者緊張恐懼的心態(tài) 第一要消除環(huán)境的不利因素,應(yīng)保持病房的整潔、安靜、舒適，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任感，全心全意地做好治療及護(hù)理。對于咯血時被血跡污染的衣物、被褥