呼吸系統(tǒng)疾病總論【呼吸與鼻】

1、呼吸系統(tǒng)疾病總論,1,醫(yī)學(xué)知識(shí),1. 發(fā)病率、死亡率高 2. 多病種變化 3. 各種診療技術(shù)不斷提高 4. ?？谱o(hù)理迅速發(fā)展,感染、慢阻肺、MT、 彌漫性間質(zhì)纖維化日趨增多,呼吸康復(fù)、醫(yī)療基礎(chǔ)理論和技術(shù)尚待深入研究 （疾病預(yù)防、維護(hù)和恢復(fù)肺功能，提高生命質(zhì)量,2,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)疾病分類,感染性疾?。褐夤苎祝甭裕?、肺炎 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫,阻塞性肺部疾?。郝?、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張,傳染性疾病：肺結(jié)核,腫瘤：原發(fā)性支氣管肺癌、肺淋巴肉瘤,職業(yè)病：塵肺,功能障礙：呼吸衰竭,肺間質(zhì)性疾?。簭浡苑伍g質(zhì)纖維化,3,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)的功能,防御免疫,非特異防御 特異性防御,代謝功能（內(nèi)分

2、泌功能,主要功能 氣體交換,次要功能,4,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 功 能,上 呼 吸 道,鼻腔、鼻毛、鼻竇 黏膜、毛細(xì)血管網(wǎng) 咽喉、會(huì)厭、聲帶,氣體通道、過(guò)濾、 保濕、加溫、嗅覺(jué) 加溫、濕潤(rùn) 反射、發(fā)音,呼吸道,5,醫(yī)學(xué)知識(shí),下 呼 吸 道,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 功 能,呼吸道,6,醫(yī)學(xué)知識(shí),氣管-支氣管樹的結(jié)構(gòu),傳導(dǎo)性氣道,氣體交換性氣道,特點(diǎn)： 呼吸道逐級(jí)分支 直徑逐漸變小、 總截面積增大、 氣體流速減慢。 第六級(jí)以下細(xì)支氣管 直徑約2mm，稱小 氣道。 小氣道阻力占總氣道 阻力20,7,醫(yī)學(xué)知識(shí),肺動(dòng)靜脈 （低阻、低壓、高容） 支氣管動(dòng)脈,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 功 能,肺 血 管,

3、功能血管 營(yíng)養(yǎng)血管,密閉的腔、呈負(fù)壓 少量液體,有利于胸廓的 擴(kuò)張和通氣 起潤(rùn)滑作用,胸 膜,8,醫(yī)學(xué)知識(shí),6.肺的通氣和換氣功能（主要功能,外呼吸（肺呼吸,血液與氣體的運(yùn)輸,內(nèi)呼吸（組織呼吸,9,醫(yī)學(xué)知識(shí),2）肺通氣： 每分鐘通氣量: MV=VT f 指每分鐘進(jìn)入或排出呼吸器官的 總通氣量 肺泡通氣量: VA= (VT -VD) f 指在吸氣時(shí)進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交 換的氣量，又稱有效通氣量,10,醫(yī)學(xué)知識(shí),3）呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié) 在呼吸中樞，感受器和效應(yīng)器的共同作用下完成,中樞性調(diào)節(jié) 大腦皮層控制 神經(jīng)的控制 反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射 呼吸肌本體感受性反射 防御性呼吸反射 化學(xué)性調(diào)節(jié) 通過(guò)動(dòng)脈血或腦脊

4、液中 O2、CO2和H+水平的變 化反射性調(diào)節(jié),11,醫(yī)學(xué)知識(shí),7.防御功能（次要功能,1）防御免疫,非特異防御 物理清除、纖毛運(yùn)載、肺泡 清除、肺循環(huán)過(guò)濾、 體液因子,12,醫(yī)學(xué)知識(shí),是前列腺素 E、F 合成、釋放、 代謝、滅活的場(chǎng)所之一。 使血管緊張素在肺內(nèi)轉(zhuǎn)換為 生物活性物質(zhì)的釋放和滅活 其次：調(diào)節(jié)和維持水、電解質(zhì)、 酸堿平衡,2）代謝功能（內(nèi)分泌功能,13,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)疾病 病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理,14,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀,1.咳嗽與咳痰 清理呼吸道無(wú)效 2.肺源性呼吸困難 氣體交換受損 3.咯血 有窒息的危險(xiǎn) 4.胸痛,15,醫(yī)學(xué)知識(shí),呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的護(hù)理診斷

5、1. 清理呼吸道無(wú)效 2. 體溫過(guò)高 3. 低效性呼吸型態(tài) 4. 氣體交換受損 5. 活動(dòng)無(wú)耐力 6. 知識(shí)缺乏 7. 焦慮,16,醫(yī)學(xué)知識(shí),8. 疼痛 9. 語(yǔ)言溝通障礙 10. 睡眠型態(tài)紊亂 11. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 12. 家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效 13. 意識(shí)障礙 14. 潛在并發(fā)癥 15. 有窒息的危險(xiǎn),17,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、咳嗽與咳痰 1.護(hù)理評(píng)估 病史、體征、實(shí)驗(yàn)室 2.主要護(hù)理診斷 清理呼吸道無(wú)效 與咳嗽無(wú)力、痰液粘稠、意識(shí)障礙等有關(guān) 3.目標(biāo) 病人的痰液變稀,容易咳出 氣道維持通暢、分泌物潴留減少 或清除 病人或家屬能正確進(jìn)行物理治療,18,醫(yī)學(xué)知識(shí),4.護(hù)理措施 一、清理呼吸道無(wú)效 1.環(huán)境 2

6、.水和營(yíng)養(yǎng) 3.病情觀察 4.促進(jìn)痰液引流 深呼吸有效咳嗽 濕化和 霧化療法 胸部叩擊 體位引流 機(jī)械吸痰 5.用藥護(hù)理,物理治療,19,醫(yī)學(xué)知識(shí),1環(huán)境 保持舒適、潔靜， 室溫維持在18-20度， 濕度維持在50%60%為宜,20,醫(yī)學(xué)知識(shí),2水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充 飲水量 1500ml/日， 增加蛋白質(zhì)和維生素， 尤其是VitC及VitE的攝入,21,醫(yī)學(xué)知識(shí),3病情觀察 咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生或持續(xù)時(shí)間、 程度、音色等。 咳痰的顏色、量、性質(zhì)、氣味， 以及正確收集痰標(biāo)本,22,醫(yī)學(xué)知識(shí),4促進(jìn)有效排痰 （胸部物理治療 - CPT） 利用機(jī)械的力量使呼吸道內(nèi)分泌物 松動(dòng)并排出體外。 深呼吸有效咳嗽

7、胸部叩擊 體位引流 機(jī)械吸引,23,醫(yī)學(xué)知識(shí),1）深呼吸有效咳嗽 - 坐位或半臥位 - 緩慢深呼吸數(shù)次 - 吸氣終了屏氣片刻 - 進(jìn)行23次短促有力咳嗽 - 咳嗽時(shí)腹肌收縮，或用手按壓上腹部。 - 每24h進(jìn)行1次,24,醫(yī)學(xué)知識(shí),2）胸部叩擊 方法： 取坐位或側(cè)臥位 手指摒攏呈扶碗狀，迅速而規(guī)律地叩擊。 從下往上，自外而內(nèi) 叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人作 深呼吸有效咳嗽,25,醫(yī)學(xué)知識(shí),背部叩擊,時(shí)間： 每次叩擊515min 每一肺葉反復(fù)叩擊 1-3min 餐后2小時(shí)至 餐前半小時(shí)完成,26,醫(yī)學(xué)知識(shí),操作前： 向病人作簡(jiǎn)要說(shuō)明，取得病人 理解與配合，應(yīng)作肺部聽(tīng)診。 操作中： 要注意病人的反應(yīng)。 操作后

8、： 詢問(wèn)病人的感受，做好口腔護(hù)理 觀察咳嗽、排痰情況 復(fù)查肺部呼吸音及羅音變化,注意事項(xiàng),27,醫(yī)學(xué)知識(shí),禁忌: 咯血、心血管功能狀況不穩(wěn)定、 未經(jīng)引流氣胸、肋骨骨折及有病理 性骨折史者。 避免在骨骼突起部位進(jìn)行。 預(yù)防直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅， 宜用單層薄布保護(hù)皮膚。 叩擊時(shí)要避開(kāi)紐扣、拉練等。 叩擊力量要適中，以不使病人感到 疼痛為宜,28,醫(yī)學(xué)知識(shí),3）體位引流 原理：利用重力使肺、支氣管內(nèi)分泌物 順支氣管排出體外。 指征：有大量膿痰者 禁忌：明顯呼吸困難、意識(shí)障礙、 紫紺、嚴(yán)重心血管疾病，近期 有大咯血,29,醫(yī)學(xué)知識(shí),方法： 確定部位、體位 餐前進(jìn)行 次日，持續(xù)min次。 加強(qiáng)效果：

9、霧化吸入、有效咳嗽、 胸部叩擊。 應(yīng)有護(hù)士或家人陪同,30,醫(yī)學(xué)知識(shí),4）機(jī)械吸引 指征：咳嗽反射減弱或消失者 意識(shí)不清 分泌物粘稠無(wú)力咯出者 途徑： 經(jīng)鼻腔、 氣管插管 氣管切開(kāi),31,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、肺源性呼吸困難 護(hù)理評(píng)估 相關(guān)病史及特點(diǎn)、嚴(yán)重程度， 對(duì)人體功能影響，診斷、護(hù)理和 治療經(jīng)過(guò)。 主要護(hù)理診斷 氣體交換受損 目標(biāo) 病人呼吸困難減輕,32,醫(yī)學(xué)知識(shí),護(hù)理措施 1.環(huán)境 2.飲食護(hù)理 3.心理護(hù)理 4.保持呼吸道通暢,增加通氣量 深而慢的呼吸 縮唇、腹式呼吸 痰液引流 5.用藥護(hù)理 6.氧療和機(jī)械通氣,33,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、咯血 相關(guān)病史及特點(diǎn)、嚴(yán)重程度， 診斷、護(hù)理和治療經(jīng)過(guò)。 焦

10、慮、恐懼，有窒息的危險(xiǎn) 病人緊張心情放松，咯血期間不 發(fā)生窒息，或一旦發(fā)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn),護(hù)理評(píng)估,主要護(hù)理診斷,目標(biāo),34,醫(yī)學(xué)知識(shí),1.病情觀察 2.合適體位 3.止血措施 4.心理護(hù)理 5. 搶救物品準(zhǔn)備 6.出現(xiàn)窒息立即采取急救護(hù)理,護(hù)理措施,35,醫(yī)學(xué)知識(shí),支氣管哮喘的護(hù)理進(jìn)展,復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 王蓓玲,36,醫(yī)學(xué)知識(shí),定義： 支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)，是一種以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道慢性炎癥性疾病。 臨床表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽癥狀,37,醫(yī)學(xué)知識(shí),流行病學(xué) 哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快、受累人 群最多的醫(yī)護(hù)問(wèn)題之一，其患病率和 死亡率均一直上升。

11、 各國(guó)發(fā)病率113%不等。 亞洲國(guó)家5%左右 全世界哮喘患者1.6億人。 我國(guó)發(fā)病率14%，40%有家屬史,38,醫(yī)學(xué)知識(shí),發(fā)病機(jī)制示意圖,39,醫(yī)學(xué)知識(shí),哮喘病的特點(diǎn): 起病急，病情變化快， 可在幾分鐘內(nèi)突然發(fā)作，甚至危及生命， 與外界環(huán)境和心理因素有關(guān)。 正確積極的護(hù)理措施可以避免哮喘發(fā)作，促進(jìn)哮喘發(fā)作的恢復(fù)，也是哮喘治療中不可缺少的一部分,40,醫(yī)學(xué)知識(shí),WHO關(guān)于哮喘長(zhǎng)期系統(tǒng)管理計(jì)劃6部分,41,醫(yī)學(xué)知識(shí),第一部分 教 育,42,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、 病人教育在疾病防治中的作用,病人教育是指醫(yī)務(wù)人員和健康教育工作者給病人和病人家屬傳授相關(guān)疾病的基本機(jī)理和防治知識(shí)，使病人由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為積極參與

12、治療，達(dá)到更好的治療效果，提高病人的生活質(zhì)量，減少發(fā)病和死亡的目的。 病人教育是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一，在疾病診斷之后就開(kāi)始，并貫穿在疾病治療、護(hù)理的全過(guò)程中。 所有醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)參與病人教育,43,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、哮喘病人教育的重要性,支氣管哮喘是一種需要長(zhǎng)期治療的慢性氣道炎性疾病，單純依靠醫(yī)院和醫(yī)生難以有效控制病情，任何一種治療措施都需要取得病人的配合。 忽視緩解期治療，“臨時(shí)抱佛腳”僅在哮喘發(fā)作時(shí)才治療，易導(dǎo)致嚴(yán)重發(fā)作，久而久之發(fā)展成肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭,44,醫(yī)學(xué)知識(shí),在英國(guó)和威爾士近年的一項(xiàng)哮喘死亡原因調(diào)查中證實(shí)，在每年死于哮喘的1000余人中，相當(dāng)一部分是可以避免的，其原因：

13、 1臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或缺乏認(rèn)識(shí)；2病人對(duì)自己病情估計(jì)和認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致治療不足；3病人濫用藥物導(dǎo)致劑量過(guò)大；4病人不能正確掌握用藥技術(shù)。 上述因素中，后三項(xiàng)完全可通過(guò)對(duì)病人的教育而解決。盡快地對(duì)病人進(jìn)行教育，使病人盡快地建立起一套完整的自我管理體系(包括自我評(píng)價(jià)、自我預(yù)防、自我治療)非常重要,45,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、教育方式和對(duì)象,1方式 最常用和較好的方式是舉辦哮喘病人學(xué)習(xí)班的，采用講解、咨詢、座談會(huì)、看幻燈、看錄像、聽(tīng)錄音的形式。家庭訪視。 通過(guò)各種學(xué)會(huì)組織教育活動(dòng):變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)、哮喘學(xué)會(huì)和呼吸學(xué)會(huì)。 文學(xué)宣教如報(bào)刊、雜志、科普叢書、黑板報(bào)。 通過(guò)新聞媒介如電視、廣播，計(jì)算機(jī)

14、網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)健康教育機(jī)構(gòu)等開(kāi)展哮喘病人教育。 對(duì)兒童通過(guò)舉辦哮喘夏令營(yíng)或野營(yíng)等寓教于樂(lè)的方式進(jìn)行教育,46,醫(yī)學(xué)知識(shí),把有關(guān)哮喘的知識(shí)編制成家教小冊(cè)子，分發(fā)給病人，讓病人可隨時(shí)利用時(shí)間閱讀。這種小冊(cè)子既要通俗易懂，又要有一定深度，既要全面又要重點(diǎn)突出，以進(jìn)一步幫助哮喘病人了解有關(guān)哮喘的多方面的知識(shí)。 2對(duì)象 病人和患者家屬； 必要時(shí)也可以邀請(qǐng)學(xué)生的老師、保姆參加。 教育者應(yīng)由具有豐富哮喘知識(shí)的醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任,三、教育方式和對(duì)象,47,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、教育內(nèi)容,理解什么是哮喘 理解哮喘的發(fā)病機(jī)理 氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性間的關(guān)系 (1)氣道炎癥 氣道炎癥是一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥，大多是由吸入性變應(yīng)原引起的

15、。 （2）氣道高反應(yīng)性 在氣道炎癥的哮喘病人，氣道對(duì)各種刺激的反應(yīng)性增高，在受到對(duì)正常人無(wú)反應(yīng)的刺激時(shí)就會(huì)產(chǎn)生保護(hù)性支氣管收縮反應(yīng)，出現(xiàn)哮喘癥狀,48,醫(yī)學(xué)知識(shí),3.了解哮喘的特點(diǎn)： 支氣管哮喘是多種病因引起的； 哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥； 哮喘的特征是氣道高反應(yīng)性和支氣管痙攣； 臨床表現(xiàn)為突然的、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。 氣道阻塞是可逆性的，可自行緩解或用藥后緩解,四、教育內(nèi)容,49,醫(yī)學(xué)知識(shí),4.了解致敏因素和激發(fā)因素 可引起或加重氣道炎癥、誘發(fā)哮喘的物質(zhì)，稱為致敏因素或誘發(fā)因素。包括吸入、食入、接觸等。 吸入性變應(yīng)原是目前最重要的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的誘發(fā)因素。有室內(nèi)、室外、

16、和職業(yè)致敏物質(zhì),四、教育內(nèi)容,50,醫(yī)學(xué)知識(shí),室內(nèi)變應(yīng)原：室塵螨、動(dòng)物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原和真菌。 室外變應(yīng)原：花粉和真菌。主要花粉來(lái)源于樹木、牧草和雜草花粉，而不是觀賞花的花粉。霉菌和酵母也是室外的氣傳變應(yīng)原。 職業(yè)性致敏物質(zhì)發(fā)生在一些接觸動(dòng)物皮屑和尿蛋白、植物蛋白、無(wú)機(jī)和有機(jī)化學(xué)物質(zhì)的制造、管理、運(yùn)輸和使用等行業(yè),四、教育內(nèi)容,51,醫(yī)學(xué)知識(shí),激發(fā)因素：可發(fā)生支氣管痙攣和哮喘癥狀，但不引起氣道炎癥的刺激，稱為激發(fā)因素。它們激發(fā)的氣道梗阻和哮喘癥狀的嚴(yán)重程度和病人的氣道反應(yīng)性和氣道炎癥的程度相關(guān)， 激發(fā)因素包括運(yùn)動(dòng)、冷空氣、吸煙、大笑、情緒波動(dòng)和一般濃度的吸人性刺激物質(zhì),四、教育內(nèi)容,52,醫(yī)

17、學(xué)知識(shí),5.理解緩解期治療的重要性 要讓病人熟悉哮喘藥物治療方法。 讓病人掌握用藥的時(shí)間、頻率、用藥技術(shù)等。 認(rèn)識(shí)吸入治療是主要的給要方式。 知道哮喘治療的藥物種類 抑制氣道變應(yīng)性炎癥 糖皮質(zhì)激素 緩解支氣管平滑肌痙攣 2腎上腺素受體激動(dòng)劑 茶堿類 抗膽堿藥 炎癥介質(zhì)拮抗劑,四、教育內(nèi)容,53,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、教育內(nèi)容,藥物制劑 糖漿、片劑(速效、長(zhǎng)效和緩釋)、定量吸入器、干粉吸入器、霧化溶液等 還應(yīng)讓病人了解哮喘急性發(fā)作的先兆，用藥時(shí)機(jī)、何時(shí)求醫(yī),54,醫(yī)學(xué)知識(shí),第二部分 避免誘因,55,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、 居室的安排,一）保持空氣潔凈 哮喘病人由于氣道炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性，對(duì)正常人“無(wú)明顯影響

18、”的各種刺激物則可導(dǎo)致哮喘病人氣道阻塞。所以室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮、流通、無(wú)刺激性氣味,56,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）避免過(guò)敏原的存在,1室內(nèi)物品應(yīng)簡(jiǎn)單、不鋪地毯、不放花草； 2避免使用陳舊被褥； 3不用羽絨、絲制品； 4濕式掃除，最好使用吸塵器以免掃地和整 理床鋪時(shí)室內(nèi)塵土飛揚(yáng)； 5空氣流通、降低濕度，抑制室內(nèi)螨的繁殖 和霉菌的生長(zhǎng)； 6有條件者定期灑殺螨劑,57,醫(yī)學(xué)知識(shí),三）保持室溫,室內(nèi)溫暖、干燥，因哮喘患者對(duì)冷空氣 刺激較敏感，易導(dǎo)致氣道收縮、哮喘發(fā)作。 四、必備物品 1.床邊備有2 受體激動(dòng)劑類氣霧劑，如喘康速或喘樂(lè)寧； 2.備有配套使用的霧化吸入裝置； 3.病室內(nèi)備有氧氣瓶，以便發(fā)作時(shí)應(yīng)急使用

19、。 4.峰速儀及記錄表也是必備物品,58,醫(yī)學(xué)知識(shí),四）病室的安排,1.同一病室不宜同時(shí)居住多個(gè)哮喘病人，因?yàn)橄〉陌l(fā)作常與精神因素有一定關(guān)系。 2. 不宜將病情較重、發(fā)作較頻繁的哮喘病人安排在大房間內(nèi)。由于哮喘病常在夜間發(fā)作，要避免妨礙他人。 3.讓一些與醫(yī)務(wù)人員配合較好、病情控制較成功的哮喘病人現(xiàn)身說(shuō)法，教育那些病情未控制、缺乏信心的哮喘病員，可有意識(shí)地把他們安排在一個(gè)病室內(nèi),59,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、 飲食護(hù)理,約20的成年人和50的哮喘患兒可因不適當(dāng)?shù)娘嬍扯ぐl(fā)或加重哮喘。 這類食物種類很多，因人而異，其中以牛奶、蛋類、花生、芝麻及魚類等為常見(jiàn)。 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物

20、，選擇地“忌嘴”。不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)“忌嘴”，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低下。 飲食要清淡、易于消化。過(guò)飽、太甜、太咸、過(guò)于油膩等都不利于病情控制,60,醫(yī)學(xué)知識(shí),胃食道反流的哮喘病人晚餐不宜過(guò)遲，應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)多，進(jìn)食后至少3小時(shí)方可睡覺(jué)。 哮喘病人不宜進(jìn)食具有刺激性的食物如辣椒、大蒜、洋蔥、薄荷等，不宜飲用具有刺激性的飲料如濃茶、酒、咖啡、可口可樂(lè)等。 許多食物添加劑如亞硝酸鹽及加入到桔子汁和汽水內(nèi)的酒石黃等，可能誘發(fā)部分患者的哮喘發(fā)作,61,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、 心理護(hù)理,一）心理因素與哮喘,目前認(rèn)為哮喘屬心身性疾病范疇，即精神因素在疾病的發(fā)生、演變過(guò)程中起著重要的作用。 醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的結(jié)果提示哮喘患

21、者的性格特征是以自我為中心，依賴性較大，希望別人同情，過(guò)分要求別人愛(ài)護(hù)、照顧和注意，幼稚，情緒不穩(wěn)定，過(guò)于敏感，欲望過(guò)高，性格內(nèi)向，郁悶，自卑，暗示性高,62,醫(yī)學(xué)知識(shí),如,1精神刺激誘發(fā)哮喘； 2看到其他患者發(fā)病，自己也會(huì)發(fā)生哮喘； 3條件反射性： 某些患者以前對(duì)花粉過(guò)敏，以后即使看到人造紙花也會(huì)發(fā)生哮喘。有的患者對(duì)DDV過(guò)敏，看到別人拿噴霧器就會(huì)過(guò)敏； 4還有些患者總希望能引起家人或醫(yī)務(wù)人員的同情和注意 ，當(dāng)無(wú)家人或醫(yī)務(wù)人員在身邊時(shí)，可以下床活動(dòng)，也能平臥。一旦家屬來(lái)探望，或醫(yī)務(wù)人員來(lái)巡視便氣喘加重，但等家屬、醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)后哮喘可很快緩解,63,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）心理方面的護(hù)理,哮喘的治療和護(hù)

22、理除進(jìn)行軀體治療和生活護(hù)理外，還應(yīng)針對(duì)其精神因素、情緒異常進(jìn)行心理治療。培養(yǎng)良好的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，是哮喘心理治療和護(hù)理工作的重要內(nèi)容,64,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）心理方面的護(hù)理,1.了解病人軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，還應(yīng)了解工作學(xué)習(xí)情況、家庭生活情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。 2.訓(xùn)練哮喘患者使其逐漸學(xué)會(huì)放松療法，去掉不良的精神刺激； 3.通過(guò)暗示、說(shuō)服、示范、解釋讓患者學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移自己的注意力； 4.高度同情、體諒患者的痛苦，尤其是對(duì)于那 些長(zhǎng)期慢性哮喘治療效果不佳的患者更應(yīng)關(guān)心和體諒。并向其家屬、同事進(jìn)行宣傳，讓大家一起來(lái)關(guān)心、同情患者，幫助患者努力適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，改善人際關(guān)系,65,醫(yī)學(xué)知識(shí),第三部分 評(píng)價(jià)和

23、監(jiān)護(hù),66,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、 哮喘病人的病情觀察,1. 認(rèn)識(shí)哮喘發(fā)作的先兆癥狀 如咽癢、流淚；流涕、噴嚏、胸部悶脹、干咳等。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理，終止發(fā)作。2. 密切觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 如自發(fā)性氣胸、脫水、酸中毒、肺不張、呼吸衰竭。3. 觀察藥物不良反應(yīng) 應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)，注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、心律失常及中樞興奮等副作用。 應(yīng)用2激動(dòng)劑時(shí)注意心律、心率變化，骨骼肌震顫情況。4. 觀察生命體征 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等變化，及時(shí)采血作動(dòng)脈血?dú)夥治?，掌握病情進(jìn)展情況。（危重住院,67,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、自我評(píng)價(jià)病情,哮喘病情是多變的，通過(guò)癥狀和臨床體征的評(píng)估確定哮喘的嚴(yán)重度。

24、 非急性發(fā)作期：間歇、輕度、中度或重度； 急性發(fā)作期：輕、中、重或危重。 應(yīng)用便攜式峰流速儀(PEF)測(cè)量可以提供更有價(jià)值的客觀資料。 哮喘的治療可采取階梯式的方式來(lái)進(jìn)行。當(dāng)哮喘嚴(yán)重程度加重時(shí)，治療也隨之增加(升級(jí))，當(dāng)哮喘被持續(xù)控制得較好時(shí)，治療就減少(降級(jí),68,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、使用峰流速儀,定義：峰流速(PEF)是指吸氣至肺總量位后用力呼氣時(shí)的最快速率。 優(yōu)點(diǎn)：峰流速儀很小，便于攜帶，使用方便，價(jià)格便宜，它不僅可以用于醫(yī)院和門診，也可以用于家庭和醫(yī)務(wù)室。 作用：幫助診斷哮喘，評(píng)估嚴(yán)重度和評(píng)價(jià)療效。 預(yù)防作用：峰流速儀更可作為一個(gè)早期警報(bào)系統(tǒng)，因?yàn)椴∪说腜EF變化可能在出現(xiàn)癥狀前幾小時(shí)已出現(xiàn)

25、變化，使能有足夠的時(shí)間采取行動(dòng)預(yù)防發(fā)作,69,醫(yī)學(xué)知識(shí),正確使用峰流速儀的基本步驟,1在峰流速儀上可安裝一次性處理口器；2站立位，水平手持峰流速儀，將油標(biāo)放在刻度的最低位；3深吸氣，嘴唇包住口器，盡可能用力呼氣；4記錄結(jié)果；5重復(fù)二次，選擇2次中高的一次數(shù)值。用病人的峰流速值與正常預(yù)計(jì)值比較。PEF低于預(yù)計(jì)值80，提示氣道狹窄和氣流受阻,70,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、評(píng)價(jià)吸入技術(shù),一搖、二呼、三吸、四屏氣,71,醫(yī)學(xué)知識(shí),示范正確的吸藥技術(shù)并讓病人反復(fù)練習(xí)，直至病人能正確使用吸入器。 基本步驟：1取下蓋帽并搖晃吸入器；2緩慢且平穩(wěn)地呼氣；3將吸入器放入口中，如用儲(chǔ)霧器，將口器 放入口中；4下按藥瓶以釋放

26、出一次吸入劑量的藥物， 同時(shí)盡可能同步持續(xù)吸氣；5屏氣10秒鐘；6然后緩慢且平穩(wěn)地呼氣。 病人使用吸入器最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是吸氣太快而不能與他們氣霧劑釋放藥物相同步,72,醫(yī)學(xué)知識(shí),第四部分 建立個(gè)人擋案,73,醫(yī)學(xué)知識(shí),意義： 對(duì)病情演變進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 摸索發(fā)病規(guī)律。 在家中自我管理和調(diào)整治療方案。 有利于醫(yī)生判斷病情演變和治療效果,記錄“哮喘日記,74,醫(yī)學(xué)知識(shí),完整的“哮喘日記”應(yīng)包括,一、癥狀 1.夜間睡眠情況分4級(jí): 良好 因喘而覺(jué)醒一次 因喘而覺(jué)醒二次或以上 大部分時(shí)間失眠 2.白天哮喘分4級(jí) 無(wú)發(fā)作 發(fā)作12小時(shí) 經(jīng)常發(fā)作 嚴(yán)重發(fā)作,75,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、最大呼氣流速 每天記錄上下午各一

27、次。一般在清晨6點(diǎn)和 傍晚6點(diǎn)測(cè)定。 三、用藥情況 各種藥物24小時(shí)的用量 四、誘發(fā)因素 吸入物、飲食、氣溫、勞累、 呼吸道感染等,76,醫(yī)學(xué)知識(shí),第五部分 急性發(fā)作處理方案和 長(zhǎng)期管理用藥計(jì)劃,77,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、明確哮喘治療目標(biāo),病人和家屬必須明確哮喘治療目標(biāo)，哮喘分度是人為的，它們之間沒(méi)有明顯的界限。治療藥物也要因人而異。選擇適合自己病情的治療方法。大體的治療目標(biāo)如下： (1)盡量減少和減輕哮喘急性加劇，一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)急性加劇情況。 (2)盡量減輕或消除慢性哮喘癥狀，避免形成不可逆的慢性阻塞性肺病。 (3)恢復(fù)和維持正?；顒?dòng)能力，提高生命質(zhì)量,78,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、因人而異，個(gè)體化的治療

28、原則,1. 輕度哮喘 (1)輕度間斷性哮喘： 間斷喘癥狀，每周1次； 有短暫的哮喘發(fā)作(數(shù)小時(shí)到數(shù)日)； 夜間哮喘癥狀每月2次； 在發(fā)作間隔期沒(méi)有癥狀和肺功能異常； PEF或FEV，80預(yù)計(jì)值，晝夜變異20。 治療:吸入短效的2興奮劑控制癥狀； 根據(jù)嚴(yán)重程度，口服皮質(zhì)類固醇,79,醫(yī)學(xué)知識(shí),2)輕度持續(xù)性哮喘： 治療前每周癥狀1次但每天2次； PEF或FEVt80預(yù)計(jì)值，晝夜變異在20一30； 治療: 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑、 抗炎藥物(尤其是夜間癥狀,80,醫(yī)學(xué)知識(shí),2中度持續(xù)性哮喘 治療前每天有癥狀； 哮喘發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠； 夜間癥狀每周1次； 每日應(yīng)用吸入型短效2興奮劑； PEF或FEV在預(yù)

29、計(jì)值的60一80之間，晝夜變異30。 治療: 吸入型皮質(zhì)類固醇 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,81,醫(yī)學(xué)知識(shí),3重度持續(xù)性哮喘 治療前有持續(xù)的哮喘癥狀； 頻繁的哮喘發(fā)作； 夜間癥狀每周1次； 哮喘癥狀限制體力活動(dòng)； PEF或FEV60預(yù)計(jì)值，晝夜變異大于30。 每日需要應(yīng)用多種哮喘控制藥物： 長(zhǎng)期的大劑量吸入型皮質(zhì)類固醇、長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或口服皮質(zhì)類固醇,82,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、掌握到醫(yī)院急診就診的指征,在家中的自我治療能力是有限度的。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即到急診就診。 1趾甲和指甲的甲床和口唇紫紺。 2呼吸、行走和說(shuō)話困難。 3頸部和肋間肌凹陷，鼻翼扇動(dòng)。 4應(yīng)用藥物控制支氣管哮喘無(wú)效或加重。 5治

30、療后呼氣峰流速值直線下降或降到預(yù)計(jì)值的50以下,83,醫(yī)學(xué)知識(shí),第六部分 規(guī)律隨訪,84,醫(yī)學(xué)知識(shí),定期和不定期的隨訪和聯(lián)系： 1可保證長(zhǎng)期防治計(jì)劃的貫徹執(zhí)行， 2是哮喘長(zhǎng)期防治成敗的關(guān)鍵,85,醫(yī)學(xué)知識(shí),哮喘病人出院護(hù)囑,經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)或消失的患者在出院前可給一份詳細(xì)的出院指導(dǎo)供他們使用。 同志 經(jīng)過(guò)我們共同努力，您的哮喘得到了較好的控制，您很快就要出院回到家中，開(kāi)始與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。為了進(jìn)一步鞏固療效，使病情得到長(zhǎng)期的緩解和穩(wěn)定，謹(jǐn)提出以下忠告和建議（根據(jù)病人具體情況），供您參考。1避免誘因 2監(jiān)測(cè)病情 3用藥 4 住院的時(shí)間是短暫的，但來(lái)日方長(zhǎng)，哮喘病的家庭預(yù)防和治療更為重要

31、，希望您嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。愿今后繼續(xù)保持聯(lián)系，假如今后遇到與哮喘有關(guān)的任何問(wèn)題需要我們的幫助，可隨時(shí)打電話來(lái)咨詢，我們?cè)敢馓峁┍匾膸椭?電話： X X X X X X X XX X X 病區(qū)護(hù)士 祝您健康、幸福、快樂(lè),86,醫(yī)學(xué)知識(shí),謝謝,87,醫(yī)學(xué)知識(shí),肺癌介入治療和護(hù)理,復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 王蓓玲,88,醫(yī)學(xué)知識(shí),概述 原發(fā)性支氣管肺癌,簡(jiǎn)稱肺癌,是肺部最 常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤。 近10年來(lái)世界肺癌的發(fā)病率占全部惡 性腫瘤的10.4%，死亡率居男性惡性 腫瘤的首位，女性位居第23。已成 為人類癌癥死亡的主要原因,89,醫(yī)學(xué)知識(shí),肺癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)的病例約2/3失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，雖經(jīng)積極治

32、療效果亦遜。 近年來(lái)，在肺癌早期診斷、多學(xué)科綜合治療方面取得了較大進(jìn)展，但5年平均生存率仍在13%左右。 近年，介入技術(shù)在肺癌的診治中得到廣泛應(yīng)用，取得了顯著臨床效果，為肺癌早期診斷和有效治療開(kāi)辟了新的途徑,90,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、手術(shù)治療,二、化學(xué)治療,三、放射治療,四、局部治療（介入治療,五、生物緩解調(diào)解劑,六、中醫(yī)藥治療,肺癌的綜合治療方法,91,醫(yī)學(xué)知識(shí),什么是介入診療學(xué),通過(guò)介入診療技術(shù)在X線、超聲波、內(nèi)鏡等監(jiān)視或直視下將導(dǎo)管、針等器械插入臟器，達(dá)到 對(duì)疾病的診斷和治療的目的。 介入放射學(xué)：以放射技術(shù)為導(dǎo)向，通過(guò)穿刺取得組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)等材料，以明確疾病的診斷。同時(shí)應(yīng)用放射診斷學(xué)的

33、有關(guān)器械、技術(shù)和方法，達(dá)到對(duì)疾病的治療目的。 介入性超聲診治技術(shù)：是在B超導(dǎo)向定位下進(jìn)行穿刺活檢，并在穿刺基礎(chǔ)上注射藥物進(jìn)行治療。 介入性氣道內(nèi)鏡技術(shù)：是以內(nèi)鏡作為介入工具深入臟器對(duì)呼吸系統(tǒng)疾患和胸膜疾患進(jìn)行有創(chuàng)治療和診斷的技術(shù),92,醫(yī)學(xué)知識(shí),介入性肺病學(xué)技術(shù) 一、經(jīng)氣道的氣道內(nèi)鏡介入技術(shù) 1. 氣道硬質(zhì)氣管鏡技術(shù) 2. 經(jīng)支氣管針吸活檢 3. 自體熒光纖維支氣管鏡技術(shù) 4. 氣道內(nèi)冷凍和電灼 5. 氣道內(nèi)超聲 6. 氣道內(nèi)支架置入 7. 氣道內(nèi)消融技術(shù)(電熱、微波、激光、射頻) 8. 氣道內(nèi)微小球囊置入術(shù) 9. 氣道腔內(nèi)后裝放射治療 10. 光動(dòng)力學(xué)治療,93,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡

34、進(jìn)行的診療技術(shù)： 三、通過(guò)血管導(dǎo)管介入技術(shù) 經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞 經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療 2. 血管濾網(wǎng)置入 3. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù),94,醫(yī)學(xué)知識(shí),介入治療的適應(yīng)證,1. 氣管支氣管內(nèi)原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 無(wú)條件手術(shù)的大氣道惡性腫瘤伴氣道狹窄和 阻塞 拒絕手術(shù)治療者 手術(shù)、放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的小腫瘤 不能堅(jiān)持化療或化學(xué)治療效果不明顯者 高齡、體弱、有心肝、腎功能不全、中風(fēng)、糖尿病等并發(fā)癥者,95,醫(yī)學(xué)知識(shí),介入術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 向病人耐心細(xì)致地說(shuō)明檢查操作的目的、意義、安全性以及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，就術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題與患者進(jìn)行溝通；消除緊張、恐懼心理。 必要時(shí)適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神

35、藥,96,醫(yī)學(xué)知識(shí),2.術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備 評(píng)估患者的一般情況，是否能耐受操作。如：心血管功能、呼吸功能 進(jìn)行必要的血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功及心電圖檢查。 術(shù)前禁食6h 確認(rèn)患者取出義齒 進(jìn)行表面麻醉、留置靜脈通道,97,醫(yī)學(xué)知識(shí),介入術(shù)中護(hù)理 1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化和患者反應(yīng)，及時(shí)把信息反饋給操作者。 2.做好一切搶救準(zhǔn)備，能及時(shí)有效地協(xié)助處理各種突發(fā)情況： 氣道痙攣、血管迷走反射、 出血、呼吸心跳停止。 3.正確協(xié)助鉗取和處理標(biāo)本等,98,醫(yī)學(xué)知識(shí),介入術(shù)后護(hù)理 1.術(shù)后禁食、水23 h，防止誤吸，少講話，適當(dāng)休息，使聲帶功能盡快恢復(fù)。保持呼吸道通暢。 2.觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、

36、咯血、發(fā)熱等并發(fā)癥。 3.囑患者將痰液咳出，防止窒息， 4.對(duì)年老體弱患者，術(shù)后給予高濃度吸氧12 h后改用低流量吸氧或撤除。 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防上呼吸道感染，酌情使用肺炎球菌疫苗和免疫調(diào)節(jié)劑,99,醫(yī)學(xué)知識(shí),氣道內(nèi)激光消融技術(shù),100,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、激光治療氣道內(nèi)病變的原理,激光治療內(nèi)腔腫瘤主要是利用激光的熱效應(yīng)，使受照射組織出現(xiàn)凝固、氣化或碳化而達(dá)到消除病變的目的。 激光治療組織學(xué)變化與內(nèi)鏡所見(jiàn) 溫度() 組織學(xué)變化 內(nèi)鏡所見(jiàn) 4348 細(xì)胞死亡、水腫、 局部充血、水腫 內(nèi)皮損傷和血管擴(kuò)張 5560 蛋白凝固組織灼傷，呈灰棕色 血液呈黑色 80 變性膠原纖維攣縮、血管收縮

37、組織皺縮 100 組織水沸騰 組織氣化、產(chǎn)生 210 脫水組織燃燒 組織碳化、 燃燒或氣化,101,醫(yī)學(xué)知識(shí),102,醫(yī)學(xué)知識(shí),103,醫(yī)學(xué)知識(shí),1氣管-支氣管腔外壓迫性狹窄 消融治療會(huì)造成氣管-支氣管壁穿孔。 2氣道長(zhǎng)距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤(rùn) 3氣道完全閉塞 治療棘手，如阻塞遠(yuǎn)端肺組織喪失氣體交換能力，則消融治療已無(wú)必要,二、 禁忌證,104,醫(yī)學(xué)知識(shí),4腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管 長(zhǎng)期接受廣泛性放療的肺癌者，易發(fā)生氣管壁扭曲、軟化，消融治療時(shí)易致穿孔。 5肺上葉病變 該位置接近大血管，不慎易致大出血。 6小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變 7有出血傾向、電解質(zhì)紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重感染等,1

38、05,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、注意事項(xiàng),1.激光燒灼時(shí)盡量不同時(shí)吸氧，以免發(fā)生氧燃燒，若需吸氧，吸氧濃度應(yīng)低于40。 2.激光為一種姑息性治療，宜和其他方法如氣道內(nèi)支架、放療、化療等相結(jié)合，以達(dá)到更理想的遠(yuǎn)期療效。 3. 嚴(yán)格掌握激光的適應(yīng)證 對(duì)惡性腫瘤廣泛粘膜下浸潤(rùn)、外壓性狹窄等病變效果不佳,106,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、并發(fā)癥及護(hù)理,激光治療比較安全，并發(fā)癥少，文獻(xiàn)報(bào)道約為65，主要有： （一）低氧血癥 1.立即停止治療，吸氧或加大吸氧濃度，及時(shí)清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物，必要時(shí)行機(jī)械通氣。 2.術(shù)后早期加強(qiáng)護(hù)理及氣道濕化，術(shù)后2天內(nèi)再次行纖支鏡檢查清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物,107,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）大出血

39、1.立即停止激光治療 2.即取患側(cè)臥位，及時(shí)清除健側(cè)血液。 3.用冰鹽水沖洗，氣道內(nèi)注入腎上腺素或凝血酶，并配合靜脈應(yīng)用垂體后葉素治療； 4.若出血不止，找到出血部位后，可用激光直接照射止血，或通過(guò)纖支鏡置入雙腔球囊導(dǎo)管壓迫止血,108,醫(yī)學(xué)知識(shí),三）氣胸少量氣胸?zé)o須特殊處理，嚴(yán)重時(shí)須抽氣或胸腔引流。 （五）縱隔氣腫與氣道穿孔及氣胸有關(guān)。 （六）氧燃燒 1.使用硬鏡時(shí)，降低吸氧濃度或不吸氧 2.一旦出現(xiàn)氧燃燒，應(yīng)立即撤離纖支鏡、光導(dǎo)纖維及呼吸機(jī)，以免損壞纖支鏡及呼吸機(jī)。 （七）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 有心梗、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏等，此類并發(fā)癥很難預(yù)防。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn),109,醫(yī)學(xué)知識(shí),小結(jié),激光

40、技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用已有近十年時(shí)間，短期內(nèi)（36個(gè)月）可明顯改善患者呼吸困難指數(shù)、Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分、氣道管徑、肺功能等。 激光技術(shù)具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但設(shè)備昂貴； 該項(xiàng)技術(shù)的臨床療效主要與操作者對(duì)相應(yīng)設(shè)備的熟悉程度和操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān),110,醫(yī)學(xué)知識(shí),高頻電灼,111,醫(yī)學(xué)知識(shí),利用高頻電流傳遞給病變組織后的熱效應(yīng)，達(dá)到燒灼止血、凝固、氣化病變組織的治療目的,一、原理,112,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、禁 忌 證,1安裝心臟起搏器者2外壓性氣道狹窄3血管瘤4嚴(yán)重氣道狹窄、不能耐受纖支鏡檢查者,113,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、并發(fā)癥及護(hù)理,高頻電灼是一種較為安全的治療手段，但作為有創(chuàng)治療手段，

41、也有一定的并發(fā)癥。 （一）出血 病灶血管豐富，或有血管病變的疾病時(shí) （二）氣胸縱隔氣腫 治療中對(duì)氣管壁的損傷。 1.操作時(shí)應(yīng)做好局部麻醉， 2.必要時(shí)予中樞鎮(zhèn)咳藥，使患者在安靜的狀態(tài)下接受治療,114,醫(yī)學(xué)知識(shí),三）感染 多因無(wú)菌操作不嚴(yán)格所致，也可能系電燒灼后局部組織壞死、腫脹、分泌物引流不暢等原因所致。電燒灼治療后23天應(yīng)復(fù)查纖支鏡，了解局部病灶情況，及時(shí)清除壞死組織。 （四）窒息1.行電切或圈套器治療時(shí)腫瘤脫落。術(shù)后注意觀察呼吸情況。 2.對(duì)較大的腫瘤宜分次治療。 3.如有腫瘤脫落堵塞氣管，應(yīng)即經(jīng)纖支鏡將腫瘤推至一側(cè)氣道，保證一側(cè)氣道通氣后，再進(jìn)一步處理,115,醫(yī)學(xué)知識(shí),五）氣道、食管

42、穿孔 （六）心血管系統(tǒng) 有心血管疾患者做好心電監(jiān)護(hù)。避免出現(xiàn)心率增快，血壓升高， （七）氧燃燒 電燒灼時(shí)局部可產(chǎn)生火花，如患者吸入高濃度的氧，則可引起氧燃燒、爆炸。因此，電燒灼時(shí)應(yīng)低濃度吸氧。 （八）纖維化,116,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià),高頻電灼技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單、起效快速、療效確切、費(fèi)用較低、副作用較少，是肺介入治療手段的選擇之一。 對(duì)不能手術(shù)的大氣道惡性腫瘤 近期療效、姑息性效果確切 縮小腫瘤、管腔復(fù)通的效果可與激光媲美 副作用的發(fā)生率低于激光,117,醫(yī)學(xué)知識(shí),表: 不同肺介入治療手段的特點(diǎn)和并發(fā)癥治療方法 設(shè)備技術(shù) 療 效 并發(fā)癥機(jī)械切除 標(biāo)準(zhǔn)，全麻 短期，立即起效 出

43、血冷凍治療 大多數(shù)局麻 起效慢，保護(hù)軟骨 繼發(fā)壞死高頻電灼 標(biāo)準(zhǔn)，局麻全麻 馬上起效，表面起作用 纖維化 硬鏡和纖支鏡激光 大多數(shù)全麻， 馬上起效，深部效應(yīng) 穿孔 硬鏡和纖支鏡后裝放療 局麻， 起效慢，深部效應(yīng) 放射性支氣管炎， 狹窄，瘺道PDT 局麻，光敏劑 保護(hù)軟骨，后續(xù)效應(yīng) 皮膚光敏， 和深部效應(yīng) 繼發(fā)壞死,118,醫(yī)學(xué)知識(shí),光動(dòng)力療法（PDT,119,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、原理,又稱光敏療法或光化學(xué)療法 是利用光敏物質(zhì)血卟啉衍生物(HpD)與腫瘤組織親和力強(qiáng)、潴留時(shí)間長(zhǎng)的特性，應(yīng)用特定波長(zhǎng)的光照射該組織，繼而發(fā)生一系列光化學(xué)反應(yīng)而殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法,120,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、光動(dòng)力療法的療

44、效判斷標(biāo)準(zhǔn),各國(guó)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但基本上大同小異。1984年我國(guó)在全國(guó)激光血卟啉研究會(huì)議期間制定了全國(guó)統(tǒng)一的光動(dòng)力療法治療腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)： （一）完全效應(yīng)（completeremission，CR） 指腫瘤完全消失，活檢癌細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，觀察時(shí)間超過(guò)一個(gè)月。 （二）明顯效應(yīng)(signitTeantremission，SR) 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小50以上，并且持續(xù)一個(gè)月以上。 （三）稍有效果(mildremission，MR） 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小不足50，并且持續(xù)一個(gè)月以上。 （四）無(wú)效 指腫瘤無(wú)縮小或增加,121,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、光動(dòng)力療法的安全性,

45、一）安全性 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示多次應(yīng)用無(wú)劑量累積效應(yīng)。 PDT系冷光化學(xué)反應(yīng)，無(wú)組織發(fā)熱，不破壞結(jié)締組織如膠原、彈力纖維，不對(duì)組織結(jié)構(gòu)的完整性造成破壞,122,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）不良反應(yīng)觀察及護(hù)理,1.光過(guò)敏 光敏物質(zhì)在皮膚潴留時(shí)間超過(guò)46周，此期間病人均應(yīng)住暗房，戴墨鏡，嚴(yán)格遮避太陽(yáng)光線。室內(nèi)應(yīng)有一定的弱光線，因?yàn)樽屍つw暴露于柔和的室內(nèi)光線、電視和電腦光線，可通過(guò)光漂白反應(yīng)促發(fā)殘存的光敏劑滅活。 皮膚典型反應(yīng)為輕至中度紅斑，重者發(fā)生腫脹、瘙癢、燒灼感或水泡。 眼部不適感，防紫外線眼罩無(wú)效。 部分病人在治療90天后仍呈光敏性。 病人應(yīng)逐步過(guò)渡到暴露日光。在暴露強(qiáng)光前應(yīng)作暴露試驗(yàn)，先暴露一小塊皮膚，如24

46、小時(shí)內(nèi)發(fā)生紅、腫、水泡，應(yīng)更慢地逐步過(guò)渡到室外活動(dòng),123,醫(yī)學(xué)知識(shí),2.其他少見(jiàn)不良反應(yīng)有： 胸痛、發(fā)熱可能與腫瘤組織壞死后炎癥有關(guān)，使用止痛藥可緩解。 惡心和便秘一般在48-72小時(shí)內(nèi)消失，無(wú)須特殊處理,124,醫(yī)學(xué)知識(shí),三、并發(fā)癥,1呼吸困難或窒息 術(shù)后粘膜水腫、組織壞死物脫落所致。如須行雙側(cè)主支氣管照射，宜先置入氣管支架后再行光動(dòng)力治療。 2大出血 PDT治療后腫塊壞死脫落所致 3急性粘膜水腫 治療48小時(shí)后出現(xiàn)支氣管及喉頭水腫，可引起呼吸道阻塞。 4狹窄 治療后局部纖維化瘢痕形成所致,125,醫(yī)學(xué)知識(shí),四、禁忌證,PDT治療肺癌的禁忌證相對(duì)較少。主要有： 1.已知卟啉類藥物過(guò)敏患者。

47、 2.光纖無(wú)法到達(dá)部位的腫瘤如周圍型肺癌。 3.腫瘤已侵犯大血管壁者。 4.氣管腫物致重度狹窄者(但在放置氣管支架后可進(jìn)行PDT,126,醫(yī)學(xué)知識(shí),五、優(yōu)點(diǎn) 1. 光敏制劑選擇性被腫瘤細(xì)胞吸收并保留，作用光波不為正常組織吸收，治療只針對(duì)病變組織而保證正常組織細(xì)胞無(wú)損傷。 2.治療過(guò)程基于較強(qiáng)的藥物定位效應(yīng)，所以治療較徹底、復(fù)發(fā)率小，多數(shù)早期粘膜表層癌癥可完全治愈。 3. 制劑本身無(wú)毒，機(jī)體不會(huì)對(duì)光敏制劑產(chǎn)生抗藥性，故可反復(fù)使用,127,醫(yī)學(xué)知識(shí),5.光動(dòng)力療法不受手術(shù)治療、放療和化療的影響，可單獨(dú)應(yīng)用，也可配合其他療法作為輔助手段使用。 6.無(wú)須住院，治療耗時(shí)短、相對(duì)創(chuàng)傷小，患者痛苦也較少。

48、7.治療設(shè)備操作簡(jiǎn)單，治療過(guò)程易于掌握，且設(shè)備的故障率低、維護(hù)開(kāi)支小,128,醫(yī)學(xué)知識(shí),六、缺點(diǎn),治療期間唯一不便的是患者需居暗室、避強(qiáng)光，但多數(shù)患者表示可以忍受,129,醫(yī)學(xué)知識(shí),七、小結(jié),光動(dòng)力療法是傳統(tǒng)癌癥治療理念上的一次突破。 早期氣管支氣管內(nèi)膜癌PDT能達(dá)到根治目的， 晚期肺癌PDT能達(dá)到姑息性治療的目的。 PDT作為一種新的腫瘤治療方法，在腫瘤治療 中的確切作用和地位有待進(jìn)一步的臨床研究。 未來(lái)的研究方向： 評(píng)估PDT究竟對(duì)哪種腫瘤最為有效； 研制對(duì)皮膚和眼睛的光敏作用更弱、腫瘤選擇性更強(qiáng)、吸收波譜更長(zhǎng)、穿透力強(qiáng)的光敏制劑,130,醫(yī)學(xué)知識(shí),氣道內(nèi)支架,131,醫(yī)學(xué)知識(shí),一、概述

49、1.支架可用于氣道外壓性狹窄、氣道自身疾病導(dǎo)致的狹窄、軟骨破壞使氣道失去支持形成的狹窄。 2.支架短期置入氣道可為患者進(jìn)一步治療提供通氣保障,132,醫(yī)學(xué)知識(shí),133,醫(yī)學(xué)知識(shí),134,醫(yī)學(xué)知識(shí),二、并發(fā)癥觀察及護(hù)理,一）近期并發(fā)癥（術(shù)后2周內(nèi)） 5% 1喉痛 與術(shù)中氣管插管和硬鏡損傷有關(guān)。3天后癥狀減輕，1周后全部消失。 2感染、病變局部痰液潴留 全身應(yīng)用抗感染藥物 纖支鏡協(xié)助排痰后治愈。 3少量咯血 一般無(wú)須處理,135,醫(yī)學(xué)知識(shí),4皮下氣腫 術(shù)后第2天出現(xiàn)左側(cè)頸部和胸壁皮下氣腫，可自行消失。 5支架移位 6心力衰竭 與長(zhǎng)期氣道狹窄引起缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、全麻后心臟負(fù)荷增加有關(guān)。 術(shù)后維持機(jī)械通

50、氣改善全身氧供和對(duì)癥處理后能治愈,136,醫(yī)學(xué)知識(shí),二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥(2周6月以上) 10 1支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長(zhǎng) 增生的組織通過(guò)支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成新的氣道狹窄，尤其在繼發(fā)感染情況下更易形成肉芽。 臨床出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難。 2支架移位 置入支架后，如出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應(yīng)作胸部放射學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查， 若發(fā)現(xiàn)支架已移位，可支架，需要時(shí)再置入；如不宜取出，則選用可置換的硅酮支架,137,醫(yī)學(xué)知識(shí),3支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞 支架的放置影響氣道的纖毛活動(dòng)，并使氣道在呼吸周期的舒縮功能喪失，分泌物易潴留于支架的遠(yuǎn)端。如果患者年齡大，肺部病變嚴(yán)重，肺功能差，分泌物則更難排除。 放置支架后應(yīng)常規(guī)給予抗感染治療，鼓勵(lì)患者咳嗽，經(jīng)常霧化吸人，必要時(shí)使用纖支鏡協(xié)助排痰。 4出血 支架壓迫周圍大血管造成侵蝕、糜爛。發(fā)