ICU抗凝藥物合理應(yīng)用【課件特選】

1、抗凝藥物臨床應(yīng)用,1,醫(yī)療課件,（動(dòng)脈 - 高流速、靜脈 - 低流速）,血小板,血流,動(dòng) 脈,血管內(nèi)皮細(xì)胞TM,前列環(huán)素PGI2,血栓形成機(jī)制,2,醫(yī)療課件,DVT + PE = 靜脈血栓栓塞性疾病( VTE),血栓形成是很多疾病的重要環(huán)節(jié),3,醫(yī)療課件,傳統(tǒng)凝血模式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,組織因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,4,醫(yī)療課件,ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio),普通肝素,1930s,

2、ATIII + Xa,靜脈間接 Xa抑制劑,2002,IIa,口服直接 凝血酶抑制劑,2004,ATIII + Xa + IIa(Xa IIa),低分子量肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接 Xa抑制劑,2008,IIa,靜脈直接 凝血酶抑制劑,1990s,抗凝藥物,5,醫(yī)療課件,直接,間接,口服,非口服,VK拮抗劑,重組水蛭素 比伐盧定 阿加曲班,肝素類 低分子肝素類 磺達(dá)肝癸鈉,利伐沙班 阿哌沙班 達(dá)比加群酯,多靶點(diǎn),單靶點(diǎn),常見(jiàn)抗凝藥物,6,醫(yī)療課件,外源性凝血途徑,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白

3、,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,組織因子,抗凝血酶III,內(nèi)源性凝血途徑,肝素類抗凝機(jī)制,7,醫(yī)療課件,外源性凝血途徑,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,戊糖,組織因子,抗凝血酶III,內(nèi)源性凝血途徑,肝素類抗凝機(jī)制,8,醫(yī)療課件,普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa與抗IIa活性,低分子肝素（LMDH） 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性,戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性

4、,肝素類抗凝藥物的作用機(jī)制示意圖,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,9,醫(yī)療課件,肝素類的藥效學(xué)特征,蘇定馮，陳豐原。心血管藥理學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:522,10,醫(yī)療課件,不同

5、的商品制劑其生產(chǎn)工藝不同，抗a活性特點(diǎn)及其生物利用度、t1/2等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此使用時(shí)劑量及療程應(yīng)參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)，且不同類別的低分子肝素不等效，同一療程中不能互換！,11,醫(yī)療課件,外源性凝血途徑,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,組織因子,華法林,內(nèi)源性凝血途徑,華法林作用機(jī)制,12,醫(yī)療課件,華法林作用機(jī)制,13,醫(yī)療課件,華法林藥學(xué)特征,起效緩慢,治療窗窄,與眾多藥物存在相互作用；受肝臟代謝酶的基因多態(tài)性影響,14,醫(yī)療課件,預(yù)防及治療：口服第13天34mg（年老體弱及糖

6、尿病患者半量即可），3天后可給維持量每天2.55mg（可參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)23）,華法林的用法用量,對(duì)已合成的凝血因子無(wú)對(duì)抗作用，需待其耗竭后，才能發(fā)揮作用，故起效緩慢，用藥初期可與肝素類并用。,15,醫(yī)療課件,不足： 需頻繁監(jiān)測(cè)INR 影響因素多 依從性差 .,華法林臨床應(yīng)用特點(diǎn),優(yōu)勢(shì)： 服用方便 療效確定 價(jià)格低廉,16,醫(yī)療課件,新型口服抗凝藥(NOACs)作用機(jī)制,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,口服直接X(jué)a因子抑制劑 利伐沙班（Riv

7、aroxaban） 阿哌沙班（Apixaban）,口服IIa因子抑制劑 達(dá)比加群（Dabigatran）,17,17,醫(yī)療課件,NOCAs的藥學(xué)特征,18,醫(yī)療課件,利伐沙班的用法用量,19,醫(yī)療課件,相似的藥物，不同的適應(yīng)證和推薦級(jí)別,20,醫(yī)療課件,肝素類藥物的適應(yīng)證,21,醫(yī)療課件,達(dá)比加群,利伐沙班,NOACs (New Oral anticoagulants ),22,醫(yī)療課件,ACCP9 指南：1.VTE不同抗凝治療階段與藥物選擇,Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,對(duì)于急性DVT或PE，推薦初始注射抗凝治療(1

8、B)或利伐沙班。,對(duì)于近端DVT或PE，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于短期抗凝(1B) 對(duì)于首發(fā)無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，如低至中出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦持續(xù)抗凝(2B) 對(duì)于活動(dòng)性癌癥患者，推薦持續(xù)抗凝(1B；如高出血風(fēng)險(xiǎn)2B),推薦低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于靜脈滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B),23,醫(yī)療課件,中國(guó)血管外科雜志(電子版)2013年3月第5卷第1期Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No1,2. DVT 治療領(lǐng)域,24,醫(yī)療課件,3. 房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域,European Heart Journal 201

9、2 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便,與華法林相比，NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生,NOACs無(wú)需監(jiān)測(cè)INR,鑒于不同研究的異質(zhì)性，在缺少直接對(duì)比試驗(yàn)的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的,25,醫(yī)療課件,相似的藥物，特殊人群中應(yīng)用不同,26,醫(yī)療課件,特殊人群-腎功能不全,27,醫(yī)療課件,特殊人群中的使用,肝功能不全,LMWH、磺達(dá)肝癸鈉無(wú)需進(jìn)行劑量調(diào)整 利伐沙班 禁用于伴有凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者 達(dá)比加群酯 房顫相關(guān)性卒中和SEE預(yù)防的臨床試驗(yàn)中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推薦

10、這部分人群應(yīng)用 華法林 禁用于嚴(yán)重肝功能不足及肝硬化,28,醫(yī)療課件,既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以選用利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉 不能與血小板因子4結(jié)合 不與來(lái)自型肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的血清發(fā)生交叉反應(yīng),特殊人群中的使用,29,醫(yī)療課件,特殊人群中的使用,30,醫(yī)療課件,相似的藥物，用藥過(guò)量時(shí)處理方式不同,31,醫(yī)療課件,肝素&LMWH魚(yú)精蛋白 肝素：1mg硫酸魚(yú)精蛋白可中和100U肝素 依諾肝素（克賽） 8小時(shí)內(nèi)，魚(yú)精蛋白100抗肝素單位可中和低分子肝素100 AxaIU 8小時(shí)以上或需要再次注射魚(yú)精蛋白時(shí)，則每100 AxaIU的依諾肝素鈉需給予魚(yú)精蛋白50抗肝素單位 后1

11、2小時(shí)以上，則不需要注射魚(yú)精蛋白 低分子肝素（速碧林） 0.6ml硫酸魚(yú)精蛋白能中和大約950IU抗a活性的低分子肝素 低分子肝素（齊征）：1IU鹽酸魚(yú)精蛋白可中和1.6IU的本品,藥物過(guò)量時(shí)的解救,魚(yú)精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素單位,32,醫(yī)療課件,33,醫(yī)療課件,華法林 Vit k1 磺達(dá)肝癸鈉(安卓) 外科止血、血液置換，輸注新鮮血漿以及血漿置換 達(dá)比加群酯 用藥過(guò)量：活性炭； 出血：停藥，對(duì)癥處理，重組因子a 利伐沙班 停藥，對(duì)癥處理，重組因子a、凝血因子、,藥物過(guò)量時(shí)的解救,34,醫(yī)療課件,可能的藥物相互作用,35,醫(yī)療課件,藥物相互作用,36,醫(yī)療課件,37,醫(yī)療課件,從傳統(tǒng)抗凝藥華法林向NOACs過(guò)渡，需充分考慮不同種類NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。 當(dāng)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）小于2.5時(shí)即可直接開(kāi)始應(yīng)用 NOACs；若 INR 大于 2.5，則需