快速康復(fù)外科理念詳細(xì)【優(yōu)質(zhì)參考】

1、快速康復(fù)外科理念,劉玉林 副主任醫(yī)師 蘇州市吳中人民醫(yī)院 普外科 2016.06.15,1,嚴(yán)選內(nèi)容,影響術(shù)后病恢復(fù)的因素,疼痛 應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全 惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻 低氧血癥、睡眠障礙疲勞 固定、饑餓 引流/鼻胃管、限制活動,手術(shù),延遲恢復(fù),2,嚴(yán)選內(nèi)容,新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命,止痛新方法 減輕手術(shù)應(yīng)激 微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用 代謝與營養(yǎng)支持 合理的抗生素 新的診斷技術(shù),阻斷或減少應(yīng)激,減少術(shù)后并發(fā)癥 縮短住院時間 加速病人康復(fù),3,嚴(yán)選內(nèi)容,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast

2、 track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,1999年丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet發(fā)現(xiàn)開腹乙狀結(jié)腸切除術(shù)后有效鎮(zhèn)痛能加快病人恢復(fù)，并于2001年率先提出快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)概念。,4,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科的概念,Fast Track Surgery, FTS亦稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)，指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施減少外科應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。,5,嚴(yán)選內(nèi)容,Fast-track surgery Fast-track

3、rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康復(fù)外科治療,快速康復(fù)外科的概念,6,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科的概念,病理生理學(xué)的核心原則,目的,減少術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)病人康復(fù) 縮短住院時間 節(jié)省醫(yī)療費用,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,7,嚴(yán)選內(nèi)容,麻醉,微創(chuàng)手術(shù)操作,圍手術(shù)期護(hù)理,快速康復(fù)外科內(nèi)容,8,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科內(nèi)容,FTS是利用多學(xué)科技術(shù)采取多形式的干預(yù)方式。 外科醫(yī)

4、生、麻醉師、護(hù)士和患者及家屬的溝通合作是FTS成功的關(guān)鍵。,9,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科內(nèi)容 麻醉,一,二,1、全身麻醉因其并發(fā)癥較多將不作為首選。,2、區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉不僅麻醉滿意還有利于保護(hù)肺功能減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等,10,嚴(yán)選內(nèi)容,聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛,11,嚴(yán)選內(nèi)容,微創(chuàng)手術(shù)操作,1、微創(chuàng)技術(shù)可使炎性反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù)和規(guī)范化手術(shù)技巧等等） 2、微創(chuàng)技術(shù)可以減少軟組織損傷、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、加速康復(fù)、早期出院以及改善美觀。,快速康復(fù)外科內(nèi)容,12,嚴(yán)選內(nèi)容,圍手術(shù)期護(hù)理,13,嚴(yán)選內(nèi)容,快

5、速康復(fù)外科的主要措施,術(shù)前： 風(fēng)險評估 術(shù)前告知 器官功能調(diào)整至最佳 戒煙酒 不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2 h口服葡萄糖水 不腸道準(zhǔn)備 術(shù)中： 使用胸段硬膜外麻醉 術(shù)中保溫 控制性輸液 微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,術(shù)后： 繼續(xù)液體治療 留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥 不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管 早期飲水與進(jìn)食及下床活動 每日制定治療與護(hù)理計劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn),14,嚴(yán)選內(nèi)容,營養(yǎng)不良對FTS的影響,nutritional risk score (NRS) NRS =3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,

6、15,嚴(yán)選內(nèi)容,手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 1、護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。 2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進(jìn)行充分的術(shù)前宣教。,術(shù)前心理護(hù)理,16,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)前“常規(guī)”,術(shù)前12小時禁食禁水,糖耐量受損 胰島素抵抗,生理損傷和應(yīng)激狀態(tài) 意外創(chuàng)傷 燒傷 膿毒血癥 擇期手術(shù),過早禁食禁水 加重低血糖,增加術(shù)中 術(shù)后補液,17,嚴(yán)選內(nèi)容,新理念,術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時給予口服或靜注10%糖類液體200400ml 不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥 減輕術(shù)后胰島素敏感性下降 減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),18,嚴(yán)選內(nèi)容,在胃功

7、能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。同時，也證明進(jìn)食含糖液90分鐘后，胃已排空，所以，術(shù)前2小時進(jìn)等滲糖液，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險。,19,嚴(yán)選內(nèi)容,Mechanical bowel preparation,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史 通過機械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,20,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)前“常規(guī)”,結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準(zhǔn)備 提倡避免嚴(yán)格的機械性腸道準(zhǔn)備,增加術(shù)中術(shù)后補液量 增加術(shù)后腹腔感染 增加術(shù)后吻合口瘺,機械

8、性 腸道準(zhǔn)備,病人不適 腸道菌群易位 電解質(zhì)失衡 酸堿失衡 丟失液體過多,21,嚴(yán)選內(nèi)容,放置鼻胃管,傳統(tǒng)方法,常規(guī)放置 減輕腹脹和嘔吐 發(fā)熱、肺炎、肺不張 對減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處,FTS,不常規(guī)放置 減少肺部感染 平均進(jìn)食時間在于置管者 不增加并發(fā)癥的發(fā)生率,22,嚴(yán)選內(nèi)容,尿道引流,放置3-4天 影響病人術(shù)后的早期活動 增加尿路感染的幾率,FTS,硬膜外止痛時，一天后拔除 直腸經(jīng)腹前切低位前切除時，放置2天左右。,傳統(tǒng)方法,23,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)后惡心、嘔吐的治療,應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物 使用副反應(yīng)少的藥物 預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等 多模式預(yù)防止吐,

9、24,嚴(yán)選內(nèi)容,預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動,使用硬膜外止痛 避免或減少使用阿片類藥 避免過量液體輸入 早期恢復(fù)口服進(jìn)食等 早期下床活動,25,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)后營養(yǎng)治療,傳統(tǒng)方法,必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進(jìn)行 營養(yǎng)不良,FTS,手術(shù)結(jié)束后6h少量進(jìn)水 術(shù)后第一天進(jìn)食少量流質(zhì) 術(shù)后第三天完全口服，停止靜脈輸液 少量多餐、逐漸增量 不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率 維護(hù)腸粘膜的功能,26,嚴(yán)選內(nèi)容,圍手術(shù)期限制液體輸入,傳統(tǒng)：手術(shù)當(dāng)天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2500ml/d液體，體重增加3-6kg。 FTS：術(shù)后3天內(nèi)2000ml/d（包括術(shù)后

10、當(dāng)天） 研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時間，因為鹽溶液過多將延緩胃腸功能恢復(fù)。,27,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)后早期活動,傳統(tǒng)：術(shù)后早期臥床休息 FTS：強調(diào)在充分地止痛，盡量不使用引流管的前提下鼓勵術(shù)后早期下床活動。早期進(jìn)行功能鍛煉，制定護(hù)理計劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo)。,28,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水,咀嚼口香糖的“假飼”治療，可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時間。 有研究表明術(shù)后早期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無需等到腸道通氣后。,29,嚴(yán)選內(nèi)容,不放置不必要的引流,1、傷口感染、血腫、傷口裂開等并發(fā)癥與是否放置引流管無關(guān)系，且放置引流管增加了需要輸血的概率。 2、術(shù)

11、中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引流，這樣不僅不會增加并發(fā)癥的幾率，而且利于患者早期下地活動鍛煉，加速康復(fù)過程。,30,嚴(yán)選內(nèi)容,疼痛的護(hù)理,1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言描述評估患者疼痛度。 2、運用暗示、分散注意力、音樂或藥物等方法減輕疼痛。 3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦慮心情，保證患者早期活動和進(jìn)食。,31,嚴(yán)選內(nèi)容,術(shù)前： 不腸道準(zhǔn)備 不徹夜禁食 術(shù)前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml 術(shù)中： 使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外導(dǎo)管止痛 術(shù)中保溫 控制性輸液 術(shù)后： 不常規(guī)留置鼻胃管減壓 術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管 早期飲水及進(jìn)食 早期下床活動,快速康復(fù)

12、外科的主要措施,32,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科的一點思考,大量臨床證據(jù)表明FTS確實可以減少外科應(yīng)激，加速病人恢復(fù)，縮短住院時間。 然而，F(xiàn)TS的種種優(yōu)勢卻沒有帶來全球外科界的廣泛認(rèn)同和實踐。對澳大利亞和德國的461個外科中心進(jìn)行的調(diào)查顯示：大部分病人術(shù)前仍常規(guī)行腸道準(zhǔn)備(澳大利亞，91；德國，94)。 對FTS的質(zhì)疑也不絕于耳：縮短住院時間可能加大醫(yī)護(hù)人員工作強度、導(dǎo)致更高的返院率，病人出院后可能會發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。,33,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科的一點思考,分析FTS在全球推廣緩慢的原因可能為： 臨床醫(yī)生并未意識到或不認(rèn)同F(xiàn)TS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 臨床醫(yī)生的個人技術(shù)或相關(guān)科室技術(shù)還未達(dá)到實施FTS的要求。 部分FTS的措施尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,34,嚴(yán)選內(nèi)容,快速康復(fù)外科的一點思考,FTS并非僅限于上述治療手段。只要病