帕金森病小講課ppt課件

1、湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)一內(nèi)科 萬鴻平,帕金森病的診治,運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(movement disorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidal diseases) 是一組以隨意運(yùn)動(dòng)遲緩、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力異常和姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底核病變有關(guān),概 述,基底核,神經(jīng)纖維環(huán)路,皮質(zhì)皮質(zhì)環(huán)路 黑質(zhì)紋狀體環(huán)路 紋狀體蒼白球環(huán)路,尾狀核 殼核 蒼白球 丘腦底核黑質(zhì),概 述,神經(jīng)遞質(zhì),DA、Ach、GABA、5-HT等,基底核病變所表現(xiàn)的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)異常被稱作錐體外系癥狀 分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運(yùn)動(dòng)遲緩、異常不自主運(yùn)動(dòng)（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手

2、足徐動(dòng)癥、肌張力障礙） 一般沒有癱瘓，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)也不受累,概 述,黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變,紋狀體、丘腦底核病變,肌強(qiáng)直,少動(dòng),多動(dòng),肌張力 低下,帕金森病,投擲癥,舞蹈癥,概 述,Parkinsons disease，PD,帕金森病,帕金森病,概述 病因、發(fā)病機(jī)制及病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療,從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(World Parkinsons Disease Day)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯帕金森博士的生日。,我國(guó)65歲人群患病率為1700/10萬，隨年齡增加而升高，男性稍高于女性,帕金森病（Park

3、insons disease, PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙為主要特征,環(huán)境因素,MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征,MPTP在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認(rèn)為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似的化學(xué)物質(zhì)可能是帕金森病的病因之一,遺傳因素,約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)有10個(gè)單基因（Park110）與家族性帕金森病連鎖的基因位點(diǎn)，已有6個(gè)與家族性帕金森病相關(guān)的致病基因被克隆,神經(jīng)系統(tǒng)老化,衰老只是帕金森病的促發(fā)因素,帕金森病主要

4、發(fā)生于中老年人 有資料顯示30歲以后，隨年齡增長(zhǎng)，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變 黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病有關(guān),目前認(rèn)為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病,環(huán)境因素,遺傳因素,生理老化,氧化應(yīng)激 線粒體功能紊亂 鈣超載 炎性/免疫反應(yīng) 興奮毒性 細(xì)胞凋亡,黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡,臨床癥狀,多因素交互作用,基本病變,黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失 殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewy bodies）,主要表現(xiàn)兩大病理特征,a. 黑質(zhì)萎縮 b. 與正常對(duì)照比較,Parkinson病 a.黑質(zhì)致密部Lewy體 (H&E染色) b.改良B

5、ielschowsky銀染技術(shù),生化病理,黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失,黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性,紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低70-80%以上),臨床癥狀,多巴胺遞質(zhì)降低的程度與患者的癥狀嚴(yán)重度相一致,紋狀體,黑質(zhì),脊髓前角,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能,DA,ACh,帕金森病,生化病理,多巴胺,拮抗,乙酰膽堿,紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn),生化病理,平均發(fā)病年齡約55歲，多于60歲以后發(fā)病， 偶有40歲以下發(fā)病者，男略多于女，隱匿起病，緩慢進(jìn)展,臨床癥狀：運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,主要臨床特征,運(yùn)動(dòng)癥狀 1靜止性震顫（static tremor）,2肌強(qiáng)直（ri

6、gidity）,3運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）,4姿勢(shì)障礙（postural instability),一側(cè)上肢,同側(cè)下肢,對(duì)側(cè)上肢及下肢,1、拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律46Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失 2、常為首發(fā)癥狀(60%-70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累,鉛管樣強(qiáng)直：肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管； 齒輪樣強(qiáng)直：若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。,一般性表現(xiàn)： 動(dòng)作啟動(dòng)困

7、難 自主動(dòng)作變慢、幅度變小 重復(fù)動(dòng)作易疲勞 做序列性動(dòng)作困難 不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作,特殊表現(xiàn)： 解系鞋帶、扣紐扣難 “小寫癥” “面具臉” 手?jǐn)[動(dòng)減少 流涎 言語減少，語音低沉單調(diào),面具臉(masked face)： 表情肌活動(dòng)少 雙眼凝視 瞬目減少 流涎,小寫癥(micrographia),站-屈曲體姿 行-步態(tài)異常 早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失 晚期自坐位、臥位起立困難；小步前沖，不能及時(shí)止步（前沖步態(tài)或慌張步態(tài)）；行走中全身僵硬，不能動(dòng)彈（“凍結(jié)”現(xiàn)象） 轉(zhuǎn)彎-平衡障礙 轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng),非運(yùn)動(dòng)癥狀,1.感覺障礙 ：早期出現(xiàn)睡眠障礙，

8、中晚期常有肢體麻木，部分有不安腿綜合征。 2.自主神經(jīng)功能障礙 ：便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎，后期可出現(xiàn)性功能障礙、排尿困難、體位性低血壓。 3.精神障礙 ：半數(shù)患者伴有抑郁、焦慮，少數(shù)患者晚期出現(xiàn)認(rèn)知障礙、癡呆、幻覺，其中視幻覺多見。,并發(fā)癥,晚期由于嚴(yán)重的肌強(qiáng)直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。 常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。,血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常 CT、MRI檢查亦無特征性改變 功能性腦影像PET或SPECT檢查有輔助診斷價(jià)值 嗅覺測(cè)試 ：早期患者嗅覺減退 經(jīng)顱超聲（transcranial sonography, TCS）探測(cè)黑質(zhì)回聲 心臟交感神經(jīng)元的功能,帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)是,中老年發(fā)病，緩慢

9、進(jìn)展性病程 必備運(yùn)動(dòng)遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強(qiáng)直或姿勢(shì)步態(tài)障礙中的一項(xiàng) 偏側(cè)起病 左旋多巴治療敏感,具備上述條件可做出臨床診斷,繼發(fā)性帕金森綜合征,藥物,外傷,感染,中毒,腦動(dòng)脈硬化,有明確病因可尋，如,相關(guān)病史是鑒別診斷的關(guān)鍵,伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征,常以強(qiáng)直、少動(dòng)為主 靜止性震顫很少見 以雙側(cè)起?。ǔべ|(zhì)基底節(jié)變性外） 對(duì)左旋多巴治療不敏感,所伴發(fā)的帕金森癥狀特點(diǎn),這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一的帕金森癥狀外，還有其他癥狀,肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson disease，WD),青少年發(fā)病，一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫，隨意運(yùn)動(dòng) 加重，靜止減輕 肝損害、角膜K

10、-F環(huán) 血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶降低，尿銅升高 頭顱CT/MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈水惓?多系統(tǒng)萎縮（Multiple system atrophy，MSA）,主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng) 左旋多巴治療不敏感 根據(jù)臨床、病理分為：紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）、Shy-Drager綜合征（SDS）,第一節(jié) 帕金森病,早期患者必需與下列疾病鑒別,特發(fā)性震顫：1/3有家族史，姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，飲酒或服用普萘洛爾后震顫減輕。 抑郁癥：無肌強(qiáng)直、震顫，抗抑郁藥治療有效。 腦血管病 ：急性起病，影像學(xué)表現(xiàn)。,（一）治療原則,1.綜合治療,藥物治療,手術(shù)治療,康復(fù)治

11、療,心理治療,首選,只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展,2.用藥原則,不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點(diǎn)，而且要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素,以達(dá)到有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。 小劑量開始，緩慢遞增“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效” 以最小劑量達(dá)到滿意的效果； 個(gè)體化,延緩疾病進(jìn)展、控制癥狀，并盡可能延長(zhǎng)癥狀控制的年限，同時(shí)盡量減少藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。,治療的目標(biāo),1.保護(hù)性治療,目的,延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀,藥物,單胺氧化酶B型抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭） 維生素E 多巴胺受體激動(dòng)劑 輔酶Q10,（二）藥物治療,1）早期 用藥時(shí)機(jī) 選藥原則 治療藥物,暫緩癥狀性治療、堅(jiān)

12、持工作、參與社會(huì)活動(dòng)、醫(yī)學(xué)體療,根據(jù)年齡段、是否伴有智能減退、相關(guān)癥狀.,1、抗膽堿能藥：苯海索 用于震顫明顯的年輕患者 閉角型青光眼、前列腺肥大禁用。,2、金剛烷胺：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫有改善作用，對(duì)異動(dòng)癥有治療作用 哺乳期禁用,3、復(fù)方左旋多巴：是治療本病最基本最有效的藥，對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩均有效。分為標(biāo)準(zhǔn)片、控釋劑、彌散型。 閉角型青光眼、精神病禁用,4、多巴胺受體激動(dòng)劑：麥角類和非麥角類，早期年輕患者首選,5、單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭 阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。禁與5-羥色胺再攝取抑制劑合用。 6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩他卡朋，抑制左旋多巴在外周代謝，使血漿

13、左旋多巴濃度保存穩(wěn)定。單用無效，復(fù)合制劑可用于疾病早期,2.癥狀性治療,2.癥狀性治療,早期帕金森病治療（Hoehn-Yahr I-II級(jí)）,選藥原則,1）老年前期（65歲）患者,不伴智能減退,2）老年期（65歲）患者，或伴智能減退,不伴智能減退的老年前期（65歲）患者,非麥角類DR激動(dòng)劑 MAO-B抑制劑，或加用維生素E 金剛烷胺；若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥 復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達(dá)靈復(fù)（Stalevo） 復(fù)方左旋多巴：一般在、方案治療效果不佳時(shí)加用,出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，復(fù)方左旋多巴也可作為

14、首選,伴智能減退的老年期（65歲）患者,首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑,盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫,中期帕金森病治療 (Hoehn-Yahr III級(jí)),早期階段首選多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療,首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，發(fā)展至中期階段時(shí)，癥狀改善也不顯著，此時(shí)應(yīng)增加劑量，或添加多巴胺受體激動(dòng)劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑,晚期帕金森病治療 (Hoehn-Yahr IV-V級(jí)),繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀 處理伴發(fā)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)

15、癥狀,治療包括 藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整 手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）,（1）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療：,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是晚期患者在治療中最棘手的副作用,癥狀波動(dòng)治療：,療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物,“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動(dòng)劑,異動(dòng)癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動(dòng)作，可累及頭面部、四肢、軀干,異動(dòng)癥的治療,主要有三種形式：, 劑峰異動(dòng)癥, 雙相異動(dòng)癥, 肌張力障礙, 劑峰異動(dòng)癥,出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期 與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān) 減少?gòu)?fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動(dòng)現(xiàn)象 晚期患者需同時(shí)加用多巴

16、胺受體激動(dòng),雙相異動(dòng)癥 （在劑初和劑末均可出現(xiàn)）,增加復(fù)方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù) 加用多巴胺受體激動(dòng)劑,清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控釋劑或長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標(biāo)準(zhǔn)片 發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對(duì)復(fù)方左旋多巴用量作相應(yīng)的增減,肌張力障礙,非運(yùn)動(dòng)癥狀治療,自主神經(jīng)功能障礙,精神障礙,帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀：,感覺障礙,包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復(fù)方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動(dòng)劑，或復(fù)方左旋多巴控釋片,感覺障礙的治療,便秘,泌尿障礙,位置性 低血壓,增加飲

17、水量和高纖維含量的食物 停用抗膽堿能藥 應(yīng)用助便藥,減少晚餐后的攝水量 也可試用奧昔布寧、莨菪堿等 外周抗膽堿能藥,睡眠應(yīng)增加鹽和水的攝入量 時(shí)抬高頭位；可穿彈力褲 不要快速?gòu)呐P位起來 米多君治療有效,自主神經(jīng)功能障礙的治療,精神障礙的治療,首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑 仍有癥狀，將復(fù)方左旋多巴逐步減量 對(duì)經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴(yán)重精神癥、意識(shí)模糊可加用抗精神病藥 對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑,早期藥物治療顯效，而長(zhǎng)期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療 手術(shù)僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量,（三）手術(shù)及干細(xì)胞治療,手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加、帕金森綜合征患者是手術(shù)的禁忌證 對(duì)處于早期帕金森病、藥物治療顯效的患者，不宜手術(shù)治療,禁忌證,手術(shù)療效,肢體震顫 肌強(qiáng)直,軀體性中 軸癥狀,有效,無效,手術(shù)方法,神經(jīng)核毀損術(shù),腦深部電刺激術(shù) （DBS）,早期藥物治