路政行政許可申請(qǐng)表

1、行 政 許 可 申 請(qǐng) 書(shū) 編號(hào)：石家莊市交通運(yùn)輸局：現(xiàn)向你單位申請(qǐng) 穿越公路埋設(shè)管線 行政許可，并提交如下申請(qǐng)材料：1.申請(qǐng)人申請(qǐng); 三份2.授權(quán)委托書(shū); 三份3.被委托人身份證復(fù)印件; 三份4.委托人（申請(qǐng)人）身份證復(fù)印件; 三份5.委托人（申請(qǐng)人）法定單位身份證明復(fù)印件; 三份6.施工平面圖或效果圖,大型項(xiàng)目需提供設(shè)計(jì)圖紙三份7.施工方案及安全保障措施。三份 8.路政許可申請(qǐng)表;三份9.協(xié)議意向書(shū)；三份申請(qǐng)人承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效。請(qǐng)依法審查并予以批準(zhǔn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章） 年 月 日行政許可申請(qǐng)人名稱(chēng)/姓名：蘇文杰 職務(wù)：局長(zhǎng)委托代理人姓名： 楊永軍 聯(lián)系方式：139304383

2、88 法定代表人/ 身份證號(hào)碼： 蘇文杰工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 電話：82981067 住址：行唐縣玉成大街 郵編：050600電子郵箱： 申 請(qǐng) 書(shū)石家莊市交通運(yùn)輸局：根據(jù)市委、市政府“三年大變樣”工作部署，行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)一號(hào)路進(jìn)行修復(fù)，需在京贊公路K196+200M、K196+250M處穿越公路增設(shè)下水管道（詳見(jiàn)設(shè)計(jì)文件），其周?chē)?00M范圍內(nèi)無(wú)橋梁、涵洞及其他穿越管道。不妨礙第三方利害關(guān)系人利益。請(qǐng)予審批。 行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局年 月 日授權(quán)委托書(shū)委托單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局法定代表人：蘇文杰 職務(wù)：局長(zhǎng)受委托人姓名：楊永

3、軍工作單位：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局委托事宜：委托辦理穿越公路埋設(shè)下水管線事宜。委托期限自2011 年 5 月 1 日至本事宜辦理完畢。委托人地址：行唐縣玉成大街17號(hào)電話：82981067郵編：050600委托人（簽章）： 路 政 許 可 申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)單位（個(gè)人簽章）：行唐縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申 請(qǐng) 時(shí) 間： 年 月 日 填表須知一、本表許可申請(qǐng)欄部分應(yīng)逐項(xiàng)如實(shí)填寫(xiě)，否則為無(wú)效審批。二、如申請(qǐng)事項(xiàng)涉及公路挖掘、占用或者由此導(dǎo)致公路改造的規(guī)模較大時(shí)還須附有專(zhuān)門(mén)的設(shè)計(jì)、施工方案、設(shè)計(jì)圖紙和相關(guān)資料，以及市級(jí)交通部門(mén)的行業(yè)意見(jiàn)，否則不予審批。三、本表僅為路政管理許可的立項(xiàng)工作文書(shū)。申請(qǐng)事項(xiàng)在實(shí)施前

4、，申請(qǐng)方與管理方應(yīng)根據(jù)此表，并視申請(qǐng)事項(xiàng)的需要簽訂協(xié)議，以表達(dá)許可的具體內(nèi)容、雙方的承諾及有關(guān)的條文約定，在協(xié)議的基礎(chǔ)上方可實(shí)施申請(qǐng)事項(xiàng)。四、申請(qǐng)事項(xiàng)涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均屬臨時(shí)性使用，當(dāng)建設(shè)、改造該公路及其設(shè)施時(shí)，申請(qǐng)人必須無(wú)條件拆除、搬遷，其所產(chǎn)生的費(fèi)用自理。五、被批準(zhǔn)方必須在批準(zhǔn)的路政管理部門(mén)的指導(dǎo)下實(shí)施，并接受其檢查、驗(yàn)收六、被許可人需要延續(xù)行政許可有效期的，應(yīng)在許可有效期屆滿(mǎn)30日前提出申請(qǐng)。七、填寫(xiě)本表須用藍(lán)色或黑色鋼筆，不得使用圓珠筆填寫(xiě)或復(fù)寫(xiě)。許 可 申 請(qǐng) 欄申請(qǐng)人：蘇文杰 地址：行唐縣玉成大街17號(hào) 電話系人：楊永軍

5、地址：行唐縣玉成大街17號(hào) 電話請(qǐng)地點(diǎn)： 省 道 S232 線（路）K196 公里+ 200 米，K196公里+250M 米申請(qǐng)事項(xiàng)： 穿越公路埋設(shè)管線申請(qǐng)地點(diǎn)線路示意圖：（包括公里樁號(hào)及左右側(cè)位置，此欄寫(xiě)不下時(shí)可另附圖）詳見(jiàn)：施工平面圖。申請(qǐng)事項(xiàng)具體內(nèi)容：省道S232線京贊公路K196 公里+ 200 米和K196公里+250M米處穿越公路埋設(shè)下水管線。 (注：包括主要理由；地點(diǎn)，包括公路名稱(chēng)、樁號(hào)及公路邊坡外緣或者公路界樁的距離；此欄不能滿(mǎn)足要求時(shí)可另附書(shū)面材料。)安全保障措施： 詳見(jiàn)：安全保障措施。 （設(shè)置時(shí)間及保持期限)長(zhǎng)期許 可 勘 驗(yàn) 欄現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)審定項(xiàng)目項(xiàng)項(xiàng) 目數(shù)數(shù) 量單單 位時(shí)時(shí) 間收收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)金金 額穿越公路埋設(shè)管線2處2011年勘驗(yàn)或經(jīng)辦人： 袁士軍 年 月 日行政管轄區(qū)域路政管理部門(mén)勘驗(yàn)情況：（此欄不能滿(mǎn)足要求時(shí)可另附書(shū)面材料）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，申請(qǐng)人提供的材料與現(xiàn)場(chǎng)核查情況一致。未傷及利害關(guān)系人的利益，未影響公路暢通、安全?？?/p>