神經系統(tǒng)疾病常見護理診斷及護理措施

1、神經系統(tǒng)疾病常見護理診斷及護理措施,神內二丁玉華,神經系統(tǒng)疾病常見護理診斷（一）：。,神經系統(tǒng)疾病常見護理診斷（二）：。,一、自理缺陷,相關因素,病人能夠參加正常社會交往、病人愿意主動與他人進行交流。,護理措施,評估病人以前的社交形態(tài)。經常與病人討論他比較感興趣的事情。協助病人參加適合認知水平的社會活動。為病人制定每日活動計劃，注意動靜結合。避免過多過強聲光刺激。設法集中病人注意力。,二、社交障礙,3,三、吞咽困難,四、焦慮,一相關因素:健康受到威脅。語言交流困難。經濟困難。不適應環(huán)境。社會地位改變。 二預期目標:能說出引起焦慮的原因。能運用有效方法放松自己。主動傾訴。 三護理措施。同情關心病

2、人，評估焦慮程度。幫助其熟悉環(huán)境，建立護患關系。病人不良情緒時不要制止耐心傾聽。向病人講解疾病過程及預后，給于正確指導。創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。提供多樣娛樂活動。,(1）一相關因素:發(fā)病突然。對疾病的過程和治療不熟系。,五、知識缺乏。,一相關因素:咳嗽反射減弱或消失。呼吸肌麻痹或無力。呼吸道分泌物增多。長期臥床體位不當。智力障礙。,二預期目標:病人掌握有效咳嗽排痰的方法。病人呼吸道通暢。,三護理措施:觀察病人痰液性質、量。將頭偏向一側，及時吸出分泌物。保證充分水分攝入。霧化吸入及氣道濕化。準備氣管插管，用物及搶救物品。定時翻身拍背，有利于痰液排出。記錄觀察患者呼吸頻率呼吸及深淺度。觀察口唇指甲的顏

3、色，必要時給予吸氧。,六、清理呼吸道無效 。,相關因素:體力和耐力下降。疼痛和不是。意識障礙。感覺部分或全部消失。骨折。平衡和協調功能下降。神經肌肉受損。,預期目標:病人在臥床期間能夠得到滿足。病人能夠獨立或在協助下進行軀體運動。,護理措施:評估病人軀體移動障礙的程度指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。協助病人保持肢體和關節(jié)的功能位。定時翻身更換體位。指導病人功能鍛煉。,七、軀體移動障礙,一相關因素:智力遲鈍，失語癥。聲帶麻痹。與治療有關的失音:如氣管插管或切開。聽力障礙。心理精神，障礙。地域文化差別。,三護理措施:評估病人溝通障礙的程度。護士說話語速適中，吐字清晰。護士要有耐心和愛心鼓勵用

4、紙筆進行交流。多與家屬溝通了解思想狀況。鼓勵病人大聲說話及朗讀，給于適當鼓勵。,二預期目標:建立至少一種有效溝通方式病人及家屬對溝通表示理解。,八、語言溝通障礙,9、營養(yǎng)失調。（低于機體需要量）,一相關因素:進食困難消化吸收障礙。呼吸功能障礙。機體消耗量增加。心理障礙。缺乏營養(yǎng)方面的知識。偏食。 二預期目標:保持病人的體重不變或略有提高。每日熱量供應滿足機體需要量。 三護理措施:根據病人病情選擇合適飲食種類及進食方式。與病人家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。保持食物色香味俱全，根據病人飲食愛好搭配食譜。對病人及家屬進行相關知識宣教。少食多餐做好心理護理，鼓勵適當活動。注意監(jiān)測病人血紅蛋白，白蛋白

5、等生化指標。,預期目標,與病人體液不足，無脫水癥出現。水電解質處于平衡狀態(tài)。尿相對密度維持在正常范圍內,10、體液不足,護理措施,鼓勵病人增加水分攝入，記錄24h小時出入水量。保證病人足夠蛋白質，維持正常滲透壓。高熱病人要有物理和化學降溫措施。進行有關飲水和健康保健方面的教育,相關因素,意識喪失，感覺缺失。留置尿管。膀胱過度充盈。不習慣床上排便。語言障礙。神經傳導功能紊亂。尿路感染。,生產裝配,病人不因排尿異常而產生不適。病人能自我控制排尿。,11、排尿方式改變,護理目標,生產裝配,分析并找出排尿方式改變的原因，協助排尿。認真觀察并記錄患者尿液的量，顏色，性質。指導病人增加骨盆肌力。保持病人床

6、鋪干燥。保留尿管的病人，每日進行膀胱功能訓練。癱瘓病人要進行康復訓練。注意心理護理。給予營養(yǎng)支持療法。,護理措施,相關因素,感染。中樞神經系統(tǒng)障礙,預期目標,護理措施,體溫不超過39，給予物理降溫或藥物降溫觀察效果。給予清淡容易消化，高熱量高蛋白飲食。做好口腔護理，鼓勵病人多飲水。,12、體溫過高 。,病人體溫保持正常,13、便秘,一相關因素:長期臥床。飲食過少或水分攝入不足。精神狀態(tài)改變。瀉劑依賴。肛周疼痛。生活不規(guī)律。排便環(huán)境不適應。 二預期目標:病人自行正常排便。病人掌握保持大便通上的飲食方法 。 三護理措施。改變不良飲食習慣，多飲水。多吃蔬菜水果及粗纖維食物。養(yǎng)成良好生活習慣。根據個人

7、情況制定活動計劃，促進腸蠕動。不能過分用力排便。保持會陰部清潔，防止感染 。,相關 因素,長期臥床，生活完全依靠他人。疾病反復發(fā)作。不能有效與人溝通。相關知識缺乏。,預期 目標,病人能維持日常生活及社交活動。保持心情舒暢。,護理 措施,鼓勵病人說出自己的感受。建立良好護患關系，盡量不采取強制性措施。向病人講解有關保健知識。,14、無能為力,健康狀況改變。不能正常交流。運動受限制。感覺障礙。環(huán)境不熟悉。知識缺乏,相關 因素,15、恐懼,病人能說出恐懼的原因。能夠自我應對?？謶指邢?。,預期 目標,為新入院病人介紹環(huán)境，醫(yī)務人員態(tài)度和藹。主動向病人介紹治療及護理知識。鼓勵病人之間交往。指導病人自我

8、放松。,護理 措施,相關因素,預期目標,護理措施,生理及心理改變。自我否定感。社交形象改變。依賴別人,病人能采取積極的應對方法。能積極地表現自我價值。,護士深入病房與病人交談，了解所思所想。為病人制定護理計劃。鼓勵病人向工作人員提問，耐心解答。讓病人做力所能及的事情，提高自信心。取得家庭支持，恢復自信。,16、自尊紊亂,17、睡眠形態(tài)紊亂,病人訴說疼痛減輕或消失。病人自己能有效的緩解疼痛。,評估病人疼痛產生的原因及程度。各項操作時盡量減輕病人 的痛苦。減少環(huán)境的不良刺激，分散注意力。嚴密觀察生命 體征。調整舒適臥位。必要時給予止痛劑或脫水劑。,脊髓的病變。顱內壓增高。長期臥床，體位不當。化學物

9、質刺激。 組織的炎癥或創(chuàng)傷。,18、疼痛,相關因素,重度營養(yǎng)不良。長期臥床，減少活動。癱瘓，缺乏正確訓練。,19、有廢用綜合征的危險,預期目標,護理措施,病人愿意接受幫助進行活動。病人能正確主動使用康復訓練器具。,向病人家屬講解功能鍛煉的重要性。有計劃進行指導病人主動運動。幫助進行被動的患肢功能鍛煉。保證個人衛(wèi)生，預防并發(fā)癥。幫助病人建立自信心，提高自理能力。,相關因素,預期目標,護理措施,20、有受傷的危險,意識改變。疲乏無力。感覺障礙。平衡功能障礙。精神障礙。肢體活動障礙。癲癇發(fā)作。,病人不發(fā)生意外受傷。病人和家屬能采取自護措施,向病人和家屬講解醫(yī)院各項設施的使用方法。病人有不適感時，就地

10、而坐，以免摔傷。病房光線充足，無障礙物。長期臥床病人日用品放在容易拿取處。病人外出活動時有人陪伴。,預期目標,護理措施,病人進食和水時不發(fā)生窒息。病人無誤吸。,餐前病人要休息半小時以上。進餐時體位合適，注意力集中。少量多餐。必要時鼻飼飲食?；杳圆∪思俺霈F嘔吐時的病人頭偏向一側。床旁備好吸引器,21、有誤吸的危險,22、有皮膚完整性受損的危險,長期臥床，局部受壓。皮膚脆弱。體液刺激。水腫。營養(yǎng)不良。皮膚騷癢。皮膚感覺遲鈍或消失。,病人不發(fā)生皮膚破損。病人和家屬知道皮膚的自我護理方法。,保持個人衛(wèi)生，勤換衣物。定時翻身按摩皮膚。指導病人和家屬正確使用大小便器。指導病人床上活動的技巧。經常為病人修剪指甲。使用熱水袋時溫度不要過高并包裹。向病人和家屬講解皮膚護理的方法和危險因素。,相關因素,預期目標,護理措施,相關因素,顱內壓持續(xù)增高。癲癇持續(xù)