2012NCCN_卵巢癌指南中文版本

1、2012 NCCN 卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)腹膜癌臨床實踐指南,林仲秋,2012版主要更新內容,對于不適合接受手術的/期巨塊型腫瘤患者，可考慮新輔助化療+中間性細胞減滅術”。證據由2A升為1級，化療前需經婦科腫瘤?？漆t(yī)生評估，確定患者確實不適合立即接受手術治療。 完成化療后CA125升高者直到出現(xiàn)臨床癥狀時再進行治療的證據等級從2B升為2A。 對于“停止化療后完全緩解或停止6個月以上發(fā)生復發(fā)患者”，分為影像學/臨床復發(fā)和生化復發(fā)（生化復發(fā)指僅有CA125升高，但影像學未發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶），對于生化復發(fā)，可選擇參加臨床試驗；或繼續(xù)觀察直至出現(xiàn)臨床復發(fā)；或立即開始治療（2B級證據）。并強烈推薦復發(fā)患者參與

2、驗證新藥療效的臨床試驗,2012版主要更新內容,對于未完成全面分期手術的交界性腫瘤患者，分為希望保留生育功能和不希望保留生育功能區(qū)別對待。 “對于交界性卵巢腫瘤患者，有證據顯示淋巴結切除術和大網膜切除術可能發(fā)現(xiàn)潛在病灶從而使患者的期別升高，但同時也有證據顯示，淋巴結切除術和大網膜切除術并未改善總的生存期”。 臨床醫(yī)生應熟練掌握化療毒性反應的處理方法并制定合理的減量方案。 新增“藥物不良反應處理方式”一節(jié),2012版主要更新內容,復發(fā)性卵巢癌的治療方案推薦根據隨機對照試驗選擇多藥聯(lián)合化療。 對于未接受完整分期手術的惡性生殖細胞腫瘤患者，新版指南調整了無性細胞瘤和未成熟畸胎瘤（G1）的處理方式。這

3、些患者的后續(xù)治療需要結合影像學檢查結果，如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤且腫瘤標記物升高，可根據患者對于生育的要求選擇保留生育功能的全面分期手術或不保留生育功能的分期手術；如果影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤但腫瘤標記物異常升高時，可選擇觀察（2B級證據）；如果影像學檢查和腫瘤標記物均無異常時，則按照腫瘤的分化和期別進行治療,2012版主要更新內容,對于惡性性索間質腫瘤，在完成系統(tǒng)分期手術或保留生育功能的系統(tǒng)分期手術后，對于I期高危型患者（腫瘤破裂、G3）或中危型患者（腫瘤包含異質性成分），2011年指南推薦的治療方法共三種，分別是觀察（2B級證據）；使用含鉑方案進行化療（2B級證據）；放療（2B級證據）。新版指南

4、中刪去了。 對于卵巢癌肉瘤患者，2011年指南推薦的治療方法為I期患者接受化療或按照上皮性卵巢癌進行治療，期及復發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進行治療。新版指南指出所有期別的卵巢癌肉瘤患者或復發(fā)患者均按照上皮性卵巢癌進行治療。 新增性索間質腫瘤WHO病理學分類方法（詳見下表,性索間質腫瘤WHO病理學分類方法,主要內容,上皮性卵巢癌 交界性上皮性卵巢癌（低度惡性潛能） 復發(fā)性卵巢癌的治療 少見卵巢惡性腫瘤的治療 惡性生殖細胞腫瘤 性索間質細胞腫瘤 惡性混合性苗勒氏瘤 復發(fā)時可選擇的治療方案,一）上皮性卵巢癌,細針抽吸不適用于可疑早期卵巢癌病例，因可能會引起囊腫破裂從而導致惡性細胞腹腔內播散，只適用于估

5、計不能手術的大塊灶的病例。 腫瘤標志物除了CA 125 外，提出了血清HE4也可以作為特異性標志物,上皮性卵巢癌的初始治療,剖腹探查+全子宮及雙附件切除術+全面分期手術 保留生育功能手術： 腫瘤局限于一側卵巢（A或C），所有分化。 患側附件切除術+全面分期術，保留子宮和對側附件 期期：腫瘤細胞減滅術。 對于“不適合接受手術”的/期巨塊型腫瘤患者，經細針抽吸、活檢或穿刺病理學診斷后，可考慮行新輔助化療+中間性細胞減滅術。但必須由婦瘤醫(yī)生確定。 由婦科腫瘤專科醫(yī)生治療，可改善患者的預后,手術原則（1）病灶局限于卵巢或盆腔,完成完整的分期手術：腹水行細胞學全面視診和可疑和粘連處活檢或隨機活檢子宮、雙

6、側附件、大網膜盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術（上界至少達到腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平） 有證據顯示交界性腫瘤切除淋巴結和大網膜可發(fā)現(xiàn)潛在病灶使期別升高，但切除淋巴結并未改善總的生存期。 粘液性癌應行闌尾切除術。其他上皮性腫瘤懷疑有可能是轉移時也應切除闌尾。 惡性性索間質瘤可不切除淋巴結,手術原則（2）病灶達到上腹部,力求達到滿意的細胞減滅術，仍應取腹水或行腹腔沖洗進行細胞學檢查 切除子宮及雙側附件、所有受累大網膜及一切肉眼可見病灶、腫大或可疑淋巴結。 盆腔外腫瘤病灶2cm者（即B期）應切除雙側盆腔及腹主動脈旁淋巴結。 根據需要切除腸管、脾臟、部分肝臟、膽囊、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿

7、管，膈肌剝除術,手術原則（3）姑息治療,晚期患者如有必要可行以下輔助性手術：腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、胸膜剝脫術、輸尿管支架放置術、腎造瘺術、腸道梗阻解除術、胃造口術、血管內置管術、停留式腹膜腔或胸膜腔插管置管術、腸道支架放置術及可視胸腔鏡檢查術,完整手術分期后的后續(xù)治療,A或B期 G1可觀察（不需化療） G2可觀察也可以紫杉醇+卡鉑方案化療，36療程。 G3紫杉醇+卡鉑方案化療，共36療程。 所有C期和透明細胞癌：紫杉醇+卡鉑，共36療程。 、和期： 殘留瘤灶1cm的、期：腹腔化療； 紫杉醇+卡鉑靜脈化療68個療程,推薦的化療方案,腹腔化療方案：紫杉醇135mg/m2，24小時持續(xù)IV（第1天

8、）；順鉑75100mg/m2，IP，于紫杉醇靜脈用藥結束之后（第2天）；紫杉醇60mg/m2（體表面積上限為2.0 m2）IP（第8天）。每3周重復，共6療程。 全身化療方案1：紫杉醇175mg/m2，靜脈輸注3小時，隨后卡鉑AUC 5.07.5靜脈輸注1小時（第1天），每3周重復，共6療程。 全身化療方案2：多西他賽6075mg/m2，靜脈輸注1小時，隨后卡鉑AUC 5.06.0靜脈輸注1小時（第1天），每3周重復，共6個周期。 紫杉醇周療方案：紫杉醇80mg/m2 靜脈輸注1小時（第1天、8天、15天），加卡鉑AUC 6靜脈輸注1小時（第1天），每3周重復，共6個療程,初始治療貝伐單抗的應

9、用,GOG0218和ICON7：一線治療中加用貝伐單抗短期延長患者的無進展生存期（約2.4個月）。 專家組推薦患者參與臨床試驗。 目前不推薦將貝伐單抗作為與紫杉醇+卡鉑聯(lián)合使用的常規(guī)一線治療藥物,不完整手術分期的處理,殘留子宮、附件、大網膜、分期記錄不完整、殘留有可能切除的病灶: 疑為A或B期，G1：完成手術分期； 疑為A或B期，G2：疑有殘留病灶者，切除病灶并完成手術分期；無殘留病灶者，可行6療程化療或完成手術分期； 疑為A或B期，G3，或C期（G1-G3）:疑有殘留病灶者,完成手術分期；無殘留病灶者行6療程化療或完成手術分期； ，或期：有可切除的殘留病灶，行腫瘤細胞減滅術；估計無法切除的殘

10、留病灶，可考慮先給予36療程化療后再手術，術后再予化療，化療療程數(shù)總共68療程。 卵巢透明細胞癌均按照G3進行處理,初始治療后隨訪,期及臨床完全緩解的和期予觀察隨訪： 每24個月隨訪一次，共2年，然后36個月隨訪一次，共3年，以后每年隨訪一次； 如首次確診時有CA125升高，每次隨訪時復查CA125； 如有指征，行全血細胞計數(shù)和生化檢查； 包括盆腔在內的體格檢查； 如有臨床指征，可行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET檢查； 如有指征行胸片檢查； 以前未行家族史評估者考慮家族史評估。 也可選擇參加臨床試驗或接受紫杉醇維持治療。 未達到臨床完全緩解，按照持續(xù)或復發(fā)性腫瘤進行治療,腫

11、瘤持續(xù)或復發(fā)時的治療,化療過程中腫瘤進展或無好轉：臨床試驗或支持治療或按以下復發(fā)治療方案處理。 鉑耐藥（治療后完全緩解，停止化療后6個月發(fā)生復發(fā)）或、和期部分緩解者：參加臨床試驗、使用非鉑類單藥化療或觀察（2B級證據）。 鉑敏感（治療后完全緩解，停止化療后6個月發(fā)生復發(fā)）： 影像學/臨床復發(fā)：可考慮再次行細胞減滅術，術后參加臨床試驗、使用含鉑聯(lián)合方案化療（1級證據）或按照復發(fā)進行治療。 生化復發(fā)： 參加臨床試驗；推遲治療直至出現(xiàn)臨床復發(fā)；立即按復發(fā)方案開始治療（2B級證據） 已連續(xù)兩次復發(fā)，再次接受治療后獲益的可能性極小。處理遵循個體化原則,復發(fā)化療方案,鉑敏感可選含鉑聯(lián)合化療方案：卡鉑+紫杉

12、醇（1級證據）、卡鉑+紫杉醇（周療）、卡鉑+多西他賽、卡鉑+吉西他濱、卡鉑+脂質體多柔比星、順鉑+吉西他濱。單藥包括順鉑和卡鉑。 鉑耐藥可選非鉑單藥：多西他賽、依托泊苷（口服）、吉西他濱、脂質體多柔比星、紫杉醇（周療）、托泊替康。 靶向藥物推薦使用貝伐單抗，有效率21%。 其他可能有效藥物： 其他細胞毒藥物：六甲蜜胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白結合性紫杉醇（有效率64%）、培美曲賽、長春瑞濱 內分泌治療：他莫昔芬、阿那曲唑、來曲唑、醋酸甲地孕酮、亮丙瑞林 姑息性局部放療。 新藥：Olaparib(AZD2281,新增,化療原則和化療藥物反應處理方

13、法 化療總原則 初治患者的化療 化療藥物反應的處理,交界性上皮性卵巢癌,1、初始治療 希望保留生育功能者，任何期別都可在全面分期后接受保留生育功能的手術。 不要求保留生育功能者，則行手術分期或減滅術。 手術后，病理檢查未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植者，可觀察，如果發(fā)現(xiàn)浸潤性種植，可觀察或參照上皮性卵巢癌進行治療 分期手術時切除淋巴結和大網膜的目的在于明確分期， 并不能改善患者的預后,分期不完全的交界性腫瘤,無生育要求 無浸潤性種植：可行全面分期手術或觀察； 有浸潤性種植：可行全面分期手術，或觀察或參照上皮性卵巢癌治療,分期不完全的交界性腫瘤,有生育要求 無浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植），可觀察或行保

14、留生育功能的分期手術； 有浸潤性種植，可選擇：行保留生育功能的全面分期手術（2B級證據）；觀察（2B級證據）；按照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據,交界性上皮性卵巢癌,3、隨訪和復發(fā)時的處理 隨訪內容包括： 每36個月隨訪一次，共5年，以后每年隨訪1次； 包括盆腔在內的體格檢查； 行保留生育功能手術的患者，如有指征可行超聲檢查； 如首次確診時，CA125等腫瘤標記物升高，每次隨訪時均需復查； 如有指征，行全細胞計數(shù)和生化檢查； 單側附件切除者生育后，考慮完成全面手術。 隨訪中發(fā)現(xiàn)臨床復發(fā)者，如果條件適合，可行手術探查+減瘤術，對于無浸潤性病灶者可觀察，有浸潤性病灶者考慮參照上皮性卵巢癌治療（2

15、B級證據,惡性生殖細胞腫瘤,有生育要求者，任何期別都可接受保留生育功能的手術和全面的分期手術。 無生育要求者則行全面分期手術,惡性生殖細胞腫瘤,完成手術分期后的術后處理： 期無性細胞瘤和期，G1未成熟畸胎瘤術后可不化療。 其他患者均需接受術后化療。 推薦化療方案：博來霉素30 U/周，依托泊苷100mg/（m2天）（第15天），順鉑20mg/（m2天）（第15天），共34個療程（3個周期為2B級證據）。 B期的無性細胞瘤患者，可考慮給予3個周期的EP（依托泊苷+卡鉑）化療（卡鉑400mg/m2，第1天，依托泊苷120mg/m2, 第13天，每4周為1療程,性索間質細胞腫瘤,有生育要求的A/C期可接受保留生育功能的手術，無生育要求者則行全面分期手術，分期手術可不切除淋巴結。 期低危，術后可隨訪觀察。I期中危（腫瘤中包含異質性成分）和高?；颊撸ㄈ缒[瘤破裂或低分化），術后可觀察、使用含鉑方案化療或放療（均為2B級證據）。期需接受含鉑方案化療（2B級證據）或對局限性病灶進行放療（2B級證據），化療可選方案為BEP方案或紫杉醇+卡鉑。 治療后臨床復發(fā)的期患者，可參加臨床試驗、考慮再次細胞減滅術或按復發(fā)治療,惡性混合性苗勒氏瘤,先接受全面分期手術 期術后行化療（化療方案參照上皮性卵巢癌診療指南） 期或復發(fā)者參照上皮性卵巢癌指南治療,少見腫瘤復發(fā)化療方案,惡性生殖細胞腫瘤：大劑量化療加