肺部感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)授課一ppt課件.ppt

1、授課內(nèi)容,肺部感染性疾病 肺炎概述 Pneumonia,1. 掌握肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與治療,2. 熟悉肺炎的分類(lèi)、鑒別診斷,3. 了解肺炎流行病學(xué)特點(diǎn),定義,死亡率：門(mén)診：1%-5%，住院：12%，ICU:40% 近年來(lái)肺炎發(fā)病率和死亡率升高: 社會(huì)人口老齡化 吸煙 伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下 病原體變遷、HAP與不合理使用抗生素導(dǎo)致耐藥性增加 病原學(xué)診斷困難 部分人群貧困化,肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素,宿 主,病原體,空氣，血流，蔓延，誤吸，人工氣道,途徑,病因分類(lèi),患病環(huán)境 分類(lèi),分 類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎（CAP,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP,細(xì)菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,

2、非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類(lèi),肺炎的解剖分類(lèi)-大葉性肺炎,大葉性（肺泡性）肺炎：病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔Cohn孔擴(kuò)散至其他肺泡，致部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示為肺葉和肺段的實(shí)變陰影,小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡的炎癥。 致病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團(tuán)菌等。 常繼發(fā)于其他疾病 X線胸片顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則片狀陰影，無(wú)實(shí)變征象,肺炎的解剖分類(lèi)-小葉性肺炎,大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位,間質(zhì)性肺炎：以肺

3、間質(zhì)為主的炎癥。 可有各種病原體、粉塵、藥物引起， 或?yàn)樘匕l(fā)性。 異常體征少，癥狀？ 主要引起氣體彌散障礙。？ X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則玻璃狀、網(wǎng)格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點(diǎn),肺炎的解剖分類(lèi)-間質(zhì)性肺炎,部位 X線表現(xiàn) 病原菌 大葉性 肺泡 肺葉肺段大片實(shí)變影 肺鏈 小葉性 細(xì)支氣管 沿肺紋不規(guī)則斑片影邊緣 肺鏈,金葡, 終末細(xì)支氣管 密度淺模糊,下葉受累, 病毒,支原體，軍團(tuán)菌 肺泡 間質(zhì)性 肺間質(zhì) 肺下部不規(guī)則條索影 細(xì)菌,病毒,支原體 ,卡氏肺 從肺門(mén)向外伸展,可呈網(wǎng)狀 囊蟲(chóng)， 有小片肺不張,三種解剖分類(lèi)肺炎比較,練習(xí)一下,練習(xí)一下,間質(zhì)性肺炎,分類(lèi),第一節(jié) 肺炎概述,醫(yī)

4、院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見(jiàn)病原體,患病環(huán)境分類(lèi)-社區(qū)獲得性肺炎,第一節(jié) 肺炎概述,指入院時(shí)不存在、不在潛伏期，入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）、包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)肺炎（HCAP） HAP：CAP=1：4，HAP為醫(yī)院感染第1、2位，具有高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)院資源消耗的特點(diǎn),患病環(huán)境分類(lèi)-醫(yī)院獲得性肺炎,病因分類(lèi),分類(lèi),病原菌分布,病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時(shí)間，是否疫時(shí)；“Where” 在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢(xún)問(wèn)病因、發(fā)病方式、自

5、覺(jué)癥狀與特征 癥狀：常見(jiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難 體征：重癥見(jiàn)呼吸頻率加快、發(fā)紺；典型表現(xiàn)為：叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音；并發(fā)胸腔積液：叩濁（或?qū)崳⒄Z(yǔ)顫及呼吸音減弱,臨床表現(xiàn),確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎,確定病原體（方法,1、確定肺炎診斷,你認(rèn)為下列哪種組合可以診斷肺炎 A 咳嗽，咳痰， B 呼吸困難 C 胸痛 D 發(fā)熱 E 氧飽和度下降,F 肺部查體出現(xiàn)實(shí)變體征或者濕羅音 G 痰培養(yǎng)培養(yǎng)出肺炎鏈球菌 H 肺部影像學(xué)出現(xiàn)片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變。 I 昏迷 J 休克 K 白細(xì)胞升高或降低,A+B A+C?.

6、A+B+C+.k,診斷程序,影像學(xué)改變！ BUT,1、確定肺炎診斷,診斷思路：定性-是不是感染 定位-是不是呼吸系統(tǒng)的感染 是呼吸道感染OR肺炎,鑒別診斷,診斷程序,2）鑒別診斷： 肺結(jié)核：？ 肺癌：？ 肺血栓栓塞癥？ 非感染性肺部浸潤(rùn) ,1、確定肺炎診斷,診斷程序,1、確定肺炎診斷,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎,確定病原體（方法,美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì) /美國(guó)胸科學(xué)會(huì)，2007成人CAP處理共識(shí)指南： 主要標(biāo)準(zhǔn)：需有創(chuàng)機(jī)械通氣休克需使用血管收縮劑 次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸30次/分氧合指數(shù)250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)或定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN 7mmol/L）白細(xì)胞4.0109/L

7、血小板 10109/L T 36 低血壓，需強(qiáng)力液體復(fù)蘇 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥，考慮ICU,2、評(píng)估嚴(yán)重程度,診斷程序,呼吸，循環(huán),確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎,確定病原體（方法,痰檢 經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 經(jīng)皮細(xì)針活檢 血和胸腔積液培養(yǎng) 尿抗原實(shí)驗(yàn)：軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原 血清學(xué)（免疫學(xué)）檢測(cè) 分子生物學(xué)技術(shù) 注：仍有40-50%肺炎終為確定病原體，多為經(jīng)驗(yàn)性治療,3、明確病原體,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度（重癥肺炎,確定病原體（方法,時(shí)機(jī)：使用抗生素的時(shí)機(jī)？停用抗生素的時(shí)機(jī)？ 經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本

8、單位流行病學(xué)資料。 抗病原體治療：根據(jù)病原學(xué)等結(jié)果,抗感染治療,治療,CAP抗感染治療,治療,HAP抗感染治療,第二、三代頭孢菌素， 內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑，喹諾酮類(lèi) 碳?xì)涿赶╊?lèi),治療,HAP抗感染治療,治療,初始治療后的評(píng)價(jià)和處理,初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià),肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7-10天或更長(zhǎng)療程,生命體征，氧飽和度，一般情況,治療,評(píng)價(jià)和處理,體溫下降-癥狀改善-臨床狀態(tài)穩(wěn)定-白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常-X線胸片病灶吸收較遲,初始治療72 h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效,治療,治療無(wú)效的評(píng)價(jià)和處理,治療,復(fù)習(xí)小結(jié),肺炎是指發(fā)生在 的炎癥 A 、肺實(shí)質(zhì)，肺泡。 B、肺虛質(zhì)，肺泡 C、肺間質(zhì)，小氣道 D、肺空質(zhì)，肺間質(zhì)和肺泡 E、肺泡，小氣道 F、終末氣道，肺泡，肺間質(zhì),1、肺炎的分類(lèi)？ 2、肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？ 3、肺炎的診斷步驟,復(fù)習(xí)小結(jié),病因分類(lèi),患病環(huán)境 分類(lèi),分 類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎（CAP,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP,細(xì)菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類(lèi),病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業(yè)、接觸史等；“When”：暴露、發(fā)病時(shí)間，是否疫時(shí)；“Where” 在社區(qū)、醫(yī)院、疫區(qū)？“Why”和“How”詢(xún)問(wèn)病因、發(fā)病方式、自覺(jué)癥狀與特征 癥狀：常見(jiàn)咳