講課版急性呼吸窘迫綜合癥ppt課件.ppt

1、急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS,第五臨床學(xué)院護(hù)理五系 成人健康護(hù)理學(xué)教研室 彭俊秋 TelQQ:,教學(xué)目標(biāo),了解：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機(jī)制 熟悉：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀的護(hù) 理評估要點及主要的護(hù)理診斷 掌握：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀、體 征的護(hù)理,護(hù)士條例已經(jīng)2008年1月23日國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行。 第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)

2、囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告,中華人民共和國國務(wù)院令 第517號,ARDS曾用名,概 念,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征 ARDS是ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn),生命就在一呼一吸間,2010年的研究顯示，ARDS發(fā)病率每年59/10

3、萬 嚴(yán)重感染時ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸 血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸 時，可達(dá)9%-26% 國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右,全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀,起病急驟 發(fā)展迅猛 預(yù)后極差 死亡率高,創(chuàng)傷 感染 休克 多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠(yuǎn)離肺的 組織造成肺組織急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn),病 因,三大誘因,1、肺內(nèi)因素：直接因素 （1）化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 （2）物理性因素：如肺挫傷、淹溺 （3）生物性因素：如重癥肺炎 2、肺外因素：間接因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、輸液過多、大量 輸血、急性重癥胰腺

4、炎、藥物和麻醉中毒等,病 因,病理機(jī)制,病理改變,病理改變：肺水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺不張 病理階段： 1、滲出期 2、增生期 3、纖維化期,相互關(guān)聯(lián)，部分重疊,病理改變,滲出期：發(fā)病后1周 1、肺呈“肝樣變” 2、水腫、出血 3、“濕肺” 4、肺間質(zhì)和肺泡水腫 5、透明膜形成，大片 肺泡萎陷不張 型細(xì)胞受損壞死,病理改變,增生期：13周 1、肺型上皮細(xì)胞 增生 2、肺泡囊和肺泡管 纖維化改變 3、小動脈纖維細(xì)胞 內(nèi)膜增生。血管腔 截面積減少,病理改變,纖維化期：34周 1、肺泡隔和氣腔壁 增厚 2、肺血管床廣泛管 壁纖維增厚，致使彌 漫性肺纖維化 3、肺功能逐漸喪失,癥狀： 1、呼吸增快和

5、窘迫：最早最客觀的表現(xiàn) 特點：突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸 頻率 28/分，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋 2、煩躁、神志恍惚或淡漠 3、咯血水樣痰：典型癥狀之一 4、其他：寒顫、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),體征： 1、發(fā)紺：本病重要特征之一 2、肺部體征：早期體征較少，中晚期可聽 到干性或濕性啰音，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時“三 凹征” 3、心率增快：常超過100次/分,臨床表現(xiàn),早期 ：發(fā)病24h內(nèi) 可無異?；蚍渭y理增多，邊緣模糊,輔助檢查,1.肺部X線表現(xiàn)：演變快速多變,中期：發(fā)病15天 “肺實變”，兩肺散在大小不等、邊緣模糊、 濃密的斑片狀陰影，以中下肺和肺外帶為主,輔助檢查,1.肺部X線表現(xiàn),晚期：

6、發(fā)病5天以上,1、肺部X線表現(xiàn),輔助檢查,白肺”（white lung)樣改變,兩肺野均勻的密度增加，磨玻璃樣改變，心影消失,輔助檢查,2、動脈血氣分析：主要客觀標(biāo)準(zhǔn)。 頑固性低氧血癥(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO2 20OmmHg)是臨床常用的診斷依據(jù) 低氧血癥，PaO2/ FiO2 30OmmHg時為ALI， 20OmmHg時為ARDS,輔助檢查,2、動脈血氣分析： ARDS早期：PaO2、PacO2 正常或、 PH 或正常，表現(xiàn)為型呼吸衰竭 ARDS晚期： PaO2嚴(yán)重下降，同時伴有PacO2 和PH ，表現(xiàn)為型呼吸衰竭和呼吸性酸中 毒,積極治療原發(fā)病，預(yù)防ALI/ARDS

7、發(fā)生 改善通氣和組織缺氧 嚴(yán)格控制輸入液體量 多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷,治療要點,積極治療原發(fā)病 1、積極控制感染，預(yù)防院內(nèi)感染： （1）嚴(yán)格無菌操作，撤除不必要的各類導(dǎo)管； （2）預(yù)防皮膚潰瘍； （3）處理外科感染； （4）選用有效廣譜抗生素 （5）做好手衛(wèi)生：院內(nèi)感染的防控關(guān)鍵,治療要點,一、手衛(wèi)生五個指征：兩前三后 接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后 二、洗手的時間： 1、使用速干手消毒劑時間：整個過程要2030秒； 2、洗手液洗手時間：揉搓時間大于15秒鐘，整個過程40一60秒,洗手注意事項,積極治療原發(fā)病 2、搶救休克 3、及時骨折復(fù)位、固定：減少

8、脂肪栓塞 4、靜脈輸液避免過多過快 5、盡量少用庫存血 6、避免長時間高濃度吸氧：一般氧濃度40% 50%，維持Pao260mmHg,治療要點,改善通氣和組織供氧 常規(guī)鼻導(dǎo)管，面罩給氧 很難奏效。 當(dāng)Fio20.5,Pao2 60mmHg，應(yīng)及早機(jī)械通氣。 小潮氣量肺保護(hù)策略加 PEEP模式,治療要點,嚴(yán)格控制輸入液體量 入液量輕度負(fù)平衡：一般輸液量控制在 1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右 監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓：放置漂浮導(dǎo)管 （Swan-Ganz），維持在14-16cmH2O，當(dāng)18cmH2O時提示左心功能衰竭,治療要點,多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷 對發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療，減輕肺

9、 和全身炎癥。包括糖皮質(zhì)激素、表面活 性物質(zhì)替代治療、控制輸液量、增加營 養(yǎng)等,治療要點,護(hù) 理,護(hù)理評估 護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施 護(hù)理評價,護(hù)理評估,1、健康史及相關(guān)因素 2、生理狀況 3、心理、社會狀況,護(hù)理評估,1、健康史及相關(guān)因素： 詢問病人有無原發(fā)病，如：感染、誤 吸、外傷等,護(hù)理評估,2、生理狀況： 評估缺氧程度；痰液顏色、量和性質(zhì)；有無 并發(fā)癥；意識、生命體征有無異常 檢查肺部有無干、濕羅音等；了解胸部X線 檢查結(jié)果、血氣分析各項指標(biāo),護(hù)理評估,3、心理、社會狀況： 評估有無因機(jī)械通氣、擔(dān)心預(yù)后等因素 而出現(xiàn)的焦慮、恐懼 了解家庭支持情況,護(hù)理診斷,氣體交換受損 與急性呼吸

10、窘迫綜合征致進(jìn)行性呼吸困難有關(guān) 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān),護(hù)理診斷,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 焦慮 與呼吸窘迫、病情危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去控制有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等,護(hù)理目標(biāo),1、病人呼吸困難得到改善 2、病人分泌物及時排出，呼吸通暢 3、病人皮膚完好，無破潰 4、病人焦慮情緒得到改善 5、病人無潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷 等的發(fā)生,護(hù)理措施,1、一般護(hù)理 2、病情觀察 3、對癥護(hù)理 4、健康指導(dǎo),護(hù)理措施-一般護(hù)理,1、環(huán)境：安置ICU,保持室內(nèi)空氣流通， 溫濕度適宜，限制探視 2、休

11、息：絕對臥床，半臥位、坐位 3、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲 食；少食多餐，禁辛辣刺激、產(chǎn)氣食物；痰 液粘稠者補(bǔ)充足夠水份。 4、生活護(hù)理：口腔、皮膚、排泄護(hù)理等,護(hù)理措施-一般護(hù)理,5、心理護(hù)理：機(jī)械通氣病人會產(chǎn)生無 助感，容易加重焦慮，降低人機(jī)協(xié)調(diào)性， 而發(fā)生人機(jī)對抗 對意識清醒病人，應(yīng)主動關(guān)心，幫助病 人學(xué)會用手勢、寫字等非語言溝通方式表 達(dá)需求,非 語 言 交 流,護(hù)理措施-病情觀察,1、意識狀況、生命體征、尿量和皮膚色澤 2、呼吸 ：頻率、節(jié)律，患者的主觀感覺，肺部聽診有無干濕羅音等 3、痰液 ：顏色、形狀、量，正確收集標(biāo)本， 發(fā)現(xiàn)痰液形狀異常及時聯(lián)系醫(yī)生,護(hù)理措施-病情觀察,4

12、、氧療效果：缺氧狀況改善-呼吸困 難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢 ；意識障礙 加深，呼吸表淺、緩慢- CO2潴留加重； 警惕氧中毒 5、動脈血氣分析：根據(jù)結(jié)果和病人表現(xiàn) 及時調(diào)整氧流量和濃度,護(hù)理措施-對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,體位：-病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 -病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭 方法：-緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮 唇），重復(fù)2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做 爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液,護(hù)理措施-對癥護(hù)

13、理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、胸痛病人咳嗽的護(hù)理 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,胸痛病人咳嗽的護(hù)理,胸部外傷或手術(shù)后的病人 1、固定傷口：用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè) 2、按壓傷口：咳嗽時從兩側(cè)按壓傷口,護(hù)理措施-對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,胸部叩擊-概念,胸部叩擊是通過叩擊胸背部，借助 外力震動促使附著在器官、支氣管、肺內(nèi) 的分泌物松動，以利其排出的方法,胸部叩擊叩擊前,適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、 排痰無力者 禁忌癥：未經(jīng)

14、引流的氣胸、肋 骨骨折、咯血、低血壓、肺水 腫 時機(jī)：餐前30分鐘和餐后2小時,評估病人,胸部叩擊叩擊時,體位：坐位或側(cè)臥 部位：背部第十肋間隙開始 頻率：每分鐘120 180次 時間：515分鐘,叩擊部位,胸部叩擊叩擊時,叩擊方法：病人側(cè)臥，叩擊者雙手手指并攏，掌指 關(guān)節(jié)屈曲成120，手掌握成杯狀，以手腕的力量， 從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊 胸部,胸部叩擊叩擊時,注意事項： 1、避免直接叩擊 2、避開乳房、心臟骨突部位、衣服拉鏈、 紐扣 3、力量適中，病人不感到疼痛 4、觀察病人反應(yīng),胸部叩擊叩擊后,注意事項： 1、詢問病人感受 2、觀察痰液情況 3、做好口腔護(hù)理,胸壁震顫

15、,機(jī)械振動排痰儀 高頻胸部振動,護(hù)理措施-對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,1、體位：坐位、半臥位、側(cè)臥位；仰臥位時抬 高床頭30 2、藥液：要求現(xiàn)配現(xiàn)用，每次吸入1020分鐘，每日2 3次；藥杯傾斜45以上，避免劇烈搖晃 3、防止窒息：協(xié)助翻身、拍背 4、嚴(yán)格無菌操作 5、觀察藥物療效及不良反應(yīng),濕化和霧化療法,護(hù)理措施-對癥護(hù)理,1、指導(dǎo)、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,機(jī)械輔助

16、呼吸的護(hù)理,1、了解呼吸機(jī) 2、監(jiān)測、評價病人對呼 吸機(jī)的反應(yīng) 3、安全管理機(jī)械通氣系 統(tǒng)：備用、專人、報警設(shè) 置精確,機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,4、防治并發(fā)癥 （1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （3）氧中毒 （4）呼吸性堿中毒 （5）呼吸機(jī)故障所致并發(fā) 癥,機(jī)械輔助呼吸的護(hù)理,5、生活護(hù)理 6、心理社會支持,護(hù)理措施-健康指導(dǎo),1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 2、飲食、活動與休息 3、呼吸運動鍛煉：有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸 4、增強(qiáng)體質(zhì)，避免引起呼吸衰竭的誘因 5、遵醫(yī)囑正確用藥及家庭氧療方法 6、不適隨診,指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,體位：-病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 -病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭 方法：-緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮 唇），重復(fù)2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做 爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液,縮唇呼吸,方法： 呼氣時，將口唇縮小，收縮 腹部,緩慢呼氣,盡量將氣完 全呼出。吸：呼=1：2或1:3， 重復(fù)8-10次，每天訓(xùn)練3-4 次,腹式呼吸,體位 ：立位、坐位或 平臥位、半臥位 步驟：腹肌放松，鼻緩 慢吸氣，腹部凸出，膈 肌最大程度下降;用嘴 緩慢呼氣，腹部下陷, 膈肌松弛,護(hù)理措施-健康指導(dǎo),1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸 2、飲食、活動與休息