基層管理者安全事故反思

1、基層管理者安全事故反思 思維決定行為，行為決定管理效果，管理效果決定現場操作的可靠性和安全水平，進而也決定了現場的危害因素控制程度，也就決定了事故發(fā)生的概率高低。世界先進的公司，都在追求零事故、零傷害，而他們的實際安全業(yè)績，也確實處于逐步接近這個目標的趨勢當中。其背后的典型思維理念包括： - 所有的事故都是可以預防的 - 安全是可以管理的，危害因素是可以控制的 - 管理者必須負責安全管理，必須保證得到有效，必須完成現場審查 - 安全與質量、成本、士氣同等重要 - 員工是安全管理的重要成員，對于員工 _和建議的接納、吸收和綜合運用至關重要 - 安全地工作是雇傭的條件 與此相對應，透過許許多多事故

2、報道中的點點滴滴，我們看到的管理思維的落后，大致有如下類別： 1. 圍繞事故責任的追究導向偏差 2. 重視災難搶救，輕視深入的、長期的、系統(tǒng)性的管理改進 3. 經濟發(fā)展規(guī)劃、項目計劃和安全計劃脫節(jié) 4. 各級管理者，以提出各種“要求”代替具體的管理行動，層層傳遞要求，卻沒有見到各級應有的行動（所謂行動，并不意味著每個人都去現場糾正具體的違章行為） 5. 過于迷信所謂的“證書”、“執(zhí)照”，反而忽略了實質性的具體內容 6. 事故調查與日常管理脫節(jié) 7. 事故分析常常將“系統(tǒng)性問題”簡單化為個體問題，在談改正措施的時候，卻又常常將需要具體改進的內容“籠統(tǒng)化” 8. 各級監(jiān)督和檢查，基本上僅關注具體生

3、產環(huán)節(jié)的問題，而對生產單位針對這些問題的管理有效性重視不足 9. 一線的聲音，包括具體生產人員的聲音和一線技術人員的聲音幾乎完全被遺忘 10. 重視安全投入，但是輕視投入的實際效果 11. 雖然承認先進國家煤礦行業(yè)的管理水平高，卻僅僅停留在看到其高水平的現狀，而沒有深入探究其實現當前水平的過程，更沒有理解推動其改進和完善過程的機制，當然，也就無從談起促成該機制的各種關鍵因素了。 下面逐一展開討論 1. 圍繞事故責任的追究導向偏差 幾乎所有的事故報告，顯示的都僅僅是“追究責任”，反而對于非常重要的教育群眾和措施落實（有些確實有“文字措施”，但是看上去就不是真正想要落實的）只字不提，更沒有對于深層

4、管理問題的深入研究和剖析。這樣的“重視追究”，客觀上增加了查清事故原因的難度，也減弱了教育群眾的效果。我們需要幫助一線崗位員工和基層干部認識和學習的是與各種施工相關的具體技術操作細節(jié)，而這些細節(jié)在多數調查報告中似乎語焉不詳。 給人的感覺是，事故報告出來了、責任人被追究了（許多情況還未必真正，其中一個案例， 1 年前被判處一年刑的人，實際上還在管控這煤礦，直到后面的事故發(fā)生），事情就過去了。這樣的調查、處理，如何能夠幫助避免未來事故的發(fā)生？ 同時，這種所謂的“追究”，導致了煤礦企業(yè)中普遍存在將“管理責任”簡單地、狹隘地理解成為“事后責任”，反而忽視了本該是管理責任重點的“過程管理”、“預防性管理

5、”職責。 2. 重視災難搶救，輕視深入的、長期的、系統(tǒng)性的管理改進 以一年前的王家?guī)X礦難為例，當時的搶救是多么的“高規(guī)格”、“重視”，至今查看各主流網站上面的圖片和文字，累積超過 77000 份。相反，事故的真正調查報告，雖然姍姍來遲，也僅僅幾頁紙，而且其中對于當時全國關注的許許多多細節(jié)問題，只字不提，對于該項目的后續(xù)管理工作改進計劃和群眾意見、看法只字不提，對于管理系統(tǒng)建立和完善、調查后的礦井管理組織責任分工只字不提。而所有這些，即使不在“調查報告”中體現，也至少應該給全國關心這個悲慘事故的公眾一個系統(tǒng)的、完整的交待，給全國煤礦行業(yè)的人員一個系統(tǒng)性的“教育”，也體現一下高層管理者真正重視這個

6、事故。 3. 經濟發(fā)展規(guī)劃、項目計劃和安全計劃脫節(jié) 往往項目的施工進度、投產時間是由各種外部因素決定的，而現場實際的客觀條件和具體困難，沒有充分考慮在內，這似乎已經成為“慣例”。直到某個嚴重事故發(fā)生，這樣的問題才被提出來，可惜，往往也是提出來就過去了（如王家?guī)X），事故過去，大家的“決策模式”依然如故。 4. 各級管理者，以提出各種“要求”代替具體的管理行動，層層傳遞要求，卻沒有見到各級應有的行動 看看我們各種級別的管理會議報道，看看領導們的講話稿，其中各種“嚴格要求”數不勝數。如果問一下，領導們自己是如何執(zhí)行這些要求的？是如何督促、確保下級執(zhí)行的？恐怕很難回答。領導們都不落實，期望基層落實，恐

7、怕如“農夫求雨”，要靠老天爺了。 5. 過于迷信所謂的“證書”、“執(zhí)照”，反而忽略了實質性的具體內容 幾乎所有的“安全監(jiān)督檢查”，都忘不了檢查所謂“六證”，但是，仔細回顧一下 2 年來的死亡 30 人以上的事故，哪個事故單位的六證不齊？這讓我們反思很多問題： - 我們真的需要那么關注所謂的證嗎？ CCTV 的報道，揭示了一個大家早都知道，卻沒有公開的事實：我們的各種“證”，不過是某個數額的人民幣的交換而已； - 我們的大量的監(jiān)管人員，除了“看證”之外，對于安全專業(yè)的管理知識有沒有？有多少？肯不肯去一線監(jiān)管？是否懂得如何監(jiān)管？外部監(jiān)管與內部管理的差別在哪里？特有的價值在哪里？ - 我們的監(jiān)管，有

8、用嗎？有效嗎？如果本身的機制缺少力度，僅僅玩證書游戲，不過是給企業(yè)增加經營成本、給“賣證書”的機構騙錢的機會而已，我們還需要這樣繼續(xù)下去嗎？ 6. 事故調查與日常管理脫節(jié) 多數（恐怕所有）的事故調查過程，相關的基層日常管理者們，沒有機會參加，調查之后的結論（報告）如上述，又很“單薄”，讓這些管理者們如何學習？他們缺少直接學習的機會（或者機會不足），僅僅有強烈的改進管理的內心愿望（畢竟，誰都不愿意出事），能夠實現改進嗎？ 另一方面，調查分析也很少涉及具體的基本管理環(huán)節(jié)，往往籠統(tǒng)地結論“管理不到位”，卻不去澄清是怎么個不到位、為什么不到位、如何改進從而將來可以到位，這樣的調查，對于日常的實際管理水

9、平，有多大的促進作用？ 7. 事故分析常常將“系統(tǒng)性問題”簡單化為個體問題，在談改正措施的時候，卻又常常將需要具體改進的“個體”內容“籠統(tǒng)化” 事故分析的“透徹程度”普遍不足，個別的幾乎是應付交差式的。即便是少數嚴肅認真的分析報告，雖然文字不少，也基本停留在“直接原因”、“間接原因”上面，對于管理系統(tǒng)性問題，往往僅僅體現在“間接原因中的某個孤立因素”，而不是深入細致地從系統(tǒng)運行角度、結合管理責任分工、日常管理模式和管理者的資質、能力和基本態(tài)度、以及其形成態(tài)度和能力的途徑和過程來分析。這使得雖然進行了分析，但卻沒有真正找到改進的具體出路、途徑、要點和相互協(xié)調關系，因而也難以幫助相關方實施真正的改

10、進。這同時也是“改進措施內容籠統(tǒng)化”的根源。 而且，改進措施都是“調查者”提出來的，沒有發(fā)自“改進負責人和單位提出的改進措施”，這本身是“管理錯位”。按照真正的專業(yè)分工，調查者應該負責提出改進建議，然后由執(zhí)行方（職責方）根據自身的實際情況，制定具體改進措施，這樣的措施才有了“貫徹落實”的起點，監(jiān)管部門也可以根據相關單位是否有效落實來判斷該單位是否真正負責、有效負責?，F在（多數事故報告中）措施由調查者提出，誰負責落實？監(jiān)管部門怎么管？ 8. 各級監(jiān)督和檢查，比較多地關注具體生產環(huán)節(jié)的問題，而對生產單位針對這些問題的管理有效性重視不足 許多事故調查中都提到某個具體細節(jié)，“曾經被監(jiān)管檢查發(fā)現，并要求

11、整改（又是要求）”，而我們的監(jiān)管部門，對于其要求之后，企業(yè)是否真正貫徹執(zhí)行、是否想執(zhí)行、是否能夠執(zhí)行、支持其執(zhí)行的管理系統(tǒng)有效性如何、企業(yè)內部管理模式和責任落實程度，等等，缺少基本的認識和重視。其實，這反映了我們國家和煤礦企業(yè)中普遍存在的一種傾向：某個現場問題一旦被發(fā)現之后，班組長來說一遍，區(qū)隊長來說一遍，副礦長來說一遍， _門來說一遍，當地政府監(jiān)督部門可能又說一遍，但是各級、各角色說的、要求的內容，大同小異，其根本原因，是我們沒有真正懂得“直線管理者”、專業(yè)管理者、政府監(jiān)督部門的角色分工的差異和互補。其實，這些角色應有的作用，可以用腳手架的立桿、橫桿和斜撐來打比方：各自的角度不同，用力方向不

12、同，從不同的角度發(fā)揮作用?？上?，我們煤礦企業(yè)的 _門人員，基層安全監(jiān)督局的監(jiān)管人員，真正懂得系統(tǒng)化安全管理的人太少。大家頭腦當中存在的、占主動地位的是人治思維，長官意志。 9. 一線的聲音，包括具體生產人員的聲音和一線技術人員的聲音幾乎完全被遺忘 看了超過 50 篇事故報告、通報、分析，沒有看到任何一篇當中，有具體反映當事員工（或者其同伴）有什么“說法”、“想法”、“看法”、意見和建議。其實，煤礦作業(yè)的特殊性，任何不在特定崗位的人，都無法連續(xù)地、長時間地觀察其工作的具體內容和實際面對的風險，只有他（們）自己可以看到和第一時間應對。我們聽到了太多的各種評論和定論，往往不外乎他們素質低、違章、忽視

13、安全要求等等，卻很少有途徑聽到“他們說什么”。 其實，這些人，最大的優(yōu)勢是他們直接用自己的眼睛在看、用心在感受、用個人經驗在應對。作為管理者、管理層、管理系統(tǒng)，需要做的是，充分發(fā)揮他們的這種優(yōu)勢（當然這需要許多細節(jié)工作準備和基本的態(tài)度），幫助我們看到我們自己“在井上”看不到的內容，不僅包括自然界的因素，例如：地壓、地下水、瓦斯、巖層特點等等，還包括我們計劃和技術準備的質量水平，例如：我們提供的施工方案，是否具體可行、揭煤位置和巖層情況是否準確、周邊地質數據資料是否準確，等等。只可惜，無論是調查報告，還是日常管理過程中，我們經常忽視這些重要人員的聲音。而我們的代價是，我們每天為“煤礦作業(yè)性質復雜

14、”、“許多情況難以預料”而苦惱，更為上級不斷增加的管理力度和處罰力度而苦惱。 這一點，也在王家?guī)X礦難的許多報道中（感謝媒體的力量）有所反映。 10. 重視安全投入，但是輕視投入的實際效果 最直接的（也是可悲的）例子，是不止一次、兩次地出現，個別管理人員“促使”瓦斯報警系統(tǒng)不工作（河南省平頂山市新華區(qū)四礦事故，其一）。 多年來，我們重點礦井的采煤設備、掘進設備、運輸設備（特別是提升設備）、瓦斯報警系統(tǒng)，等等，其技術水平與國際先進水平已經接軌或差距不大了。但是，圍繞這些設備的使用、維護和作用發(fā)揮，差距恐怕就大了。為什么呢？除了復雜的機制、體制問題之外，影響深遠的是我們管理思維習慣性地重視“硬件”、

15、輕視“軟件”、更輕視管理思想。如果這一點不能根本性地改觀，大量的投入，其邊際效益遞降，將成為必然。 11. 雖然承認先進國家煤礦行業(yè)的管理水平高，卻僅僅停留在看到其高水平的現狀，而沒有深入探究其實現當前高水平的過程，更沒有理解推動其改進和完善過程的機制，當然，也就無從談起促成該機制的各種關鍵因素了 。 國外先進的煤礦，其安全業(yè)績“硬指標”比我們好許多倍。這是大家普遍看到的事實。然而，這樣的水平，并非“自古”如此。他們也經歷了各種嚴重事故，只不過，他們的每次事故，真正的是“沒有放過”：他們的事故報告，一旦涉及死亡事故，長度可以超過 40 頁，加上附頁，可以超過 100 頁。而且這么長的內容當中，

16、沒有套話、官話，也沒有對于某個人的處罰（當然，影響是有的，只不過，不是包含在事故報告本身）。相反，包含了事故所有相關的事實情況，這些情況背后的成因和經歷的過程，與這些過程相關的管理人員和技術人員的看法、意見、補充；以及歷史同期公司管理決策的各方面影響，員工培訓過程存在的缺失（不是僅僅談員工的素質低，要談為什么低，管理層哪些工作不足）、員工工作過程管理者具體指導的缺失、設備檢測和維護的不足和當時設備使用方法的不足。 在總結了這些缺失之后，具體明確公司的管理標準相關細節(jié)如何補充和完善、執(zhí)行流程如何強化、員工培訓重點調整、方式改變、基層管理者現場巡查的重點和時間分配（各區(qū)域），管理者分工的重點和衡量

17、指標具體補充和調整，指標跟蹤途徑改進，等等。 他們的公司內部的管理水平（標準、規(guī)則、指南、程序、管理流程、現場管理方法，等） _透過具體事故的 _研究而逐步提高的。反觀我們這么多年來，發(fā)生了這么多的事故，我們的管理細節(jié)上，有什么具體的進步？我們有真正去努力嗎？我們的精力，一部分用于“貓捉老鼠”式的追究，另一部分用在了開大會上去了。我們實際的管理系統(tǒng)，與 10 年前比較，有多少深層進步？ 而其國家的煤礦行業(yè)標準，在主要企業(yè)標準的不斷提升和完善的過程中，通過行業(yè)專業(yè)協(xié)會的努力，逐步完善補充，并且在公開的網站上可以方便取得。與此相對，我們國家也有行業(yè)標準，只不過，搞標準的過程“專門搞標準”，缺少各企

18、業(yè)的、廣泛深入的“事故當中的技術細節(jié)教訓”，這樣的作法，使得我們的標準的適用性一直存在疑問，持續(xù)改進也難以有效實現（吸收事故教訓，是持續(xù)改進的重要途徑）。 談了這么多的思維落后，目的在于渴望我們相關的機構，可以真正吸收部分外部的“觀點”，從“事故 - 救援- 追究 - 再事故”的循環(huán)中真正跳出來，轉變到“事故 - 救援 - 深入分析 - 廣泛討論學習和探索 - 切實改進 - 完善和標準 - 減少事故”的模式上來。 如果有一部分領導者開始思考“本身的思維方式”需要哪些轉變，如何轉變才能使我們推動安全管理的效果改善，寫這篇文章也就有了點實際意義。 基層管理者如何更好落實安全責任xx-09-08 1

19、4:56 | #2樓 隨著技術的不斷進步，鉆井提速成效顯著，鉆井進尺紀錄 年年刷新，特別是川慶鉆探公司重組以來，生產、經營等各項工作勢頭強勁，鉆井進尺將有新突破 ，發(fā)展前景鼓舞人心，但是安全生產永遠是我們企業(yè)不能輕松也不能回避的話題，形勢極為嚴峻 。為“全力開創(chuàng)一個安全穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境” 川慶鉆探公司召開了 安全形勢分析會，會議要求：“各級管理者要增強責任意識，加強安全管理，夯實基礎工作，扭轉安全生產被動局面”，安全工作重心在基層，關鍵在現場，核心在崗位 ，做為位基層管理者，緊貼生產一線，緊盯操作崗位，在安全責任的落實上，更直接、更具體。因此，我認為，在落實好日常安全管理的同時，還要積極思考安全

20、管理的深層次問題： 1 、安全檢查和安全管理評審雙管齊下、標本兼治 進行安全檢查是搞好企業(yè)安全生產工作的重要措施，通過檢查可以及時發(fā)現事故隱患，及時整改，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。然而安全檢查難免有不足的地方，一是走馬觀花，蜻蜓點水，通過查資料、看現場找出隱患加以治理，很難深入細致的研究，著重點還是物的不安全狀態(tài)，對人的不安全行為是很難再檢查中發(fā)現的，難以達到檢查的目的。二是時緊時松，不能持續(xù)，查出的隱患整改，雖然立即整改了，過一段時間又會抬頭，檢查來了緊一陣，檢查過了就慢慢松，使得安全檢查成了一撥一撥的運動，沒有形成持續(xù)的運行機制。管理評審則是從體系的運行過程、安全管理的有效性來剖析、改進，先進

21、的安全管理理念對待安全都有一個共識：所有的安全問題都是管理問題，所有的事故都是可以預防的，所以對安全管理要進行定期的管理評審，我們這里說的評審是指的基層管理者自己組織對所管轄的范圍內進行體系或某個方面運行情況的分析，對安全的整個運行機制的實效性進行審查和驗證，達到持續(xù)改進的目的，而不能完全依賴于企業(yè)的定期管理評審。 2 、建立體現以人為本的文化氛圍 我們國家和企業(yè)，都經歷了非常曲折的建設歷程，在困難時期，國家不富裕、欠發(fā)達，各方面條件都很艱苦。怎么辦？靠精神：為甩掉貧油帽子 “寧肯少活二十年，拼命也要拿下大油田” 、“ 革命加拼命” 的忘我拚搏精神；為減輕國家負擔“有條件要上，沒有條件創(chuàng)造條件

22、也要上”的艱苦奮斗精神； 為了趕英超美 “ 一不怕苦，二不怕死” 、“ 活著干，死掉算” 。人人都“ 下定決心，不怕犧牲” 的大無畏犧牲精神， 靠這些精神的鼓舞有了大慶，有了中國石油事業(yè)的輝煌，促進了綜合國力和國際競爭力的提升。那個時期，大形勢需要以個人的犧牲來創(chuàng)造和維護國家、人民的利益，今天我們仍然被這些精神所鼓舞。然而，在談論以人為本，建立和-諧社會的時候，我們應如何去重新理解這些精神的新內涵呢？首先，基層生產單位的管理者應通過合理的安排、科學的組織，保證員工的休息，讓員工有時間享受和社會發(fā)展相適應的生活品位，以此來調解因工作帶來的焦慮、疲勞、郁悶等不良情緒，以輕松愉悅的精神狀態(tài)投入到工作

23、之中，樹立榜樣的時候，再不要把有事不回家、連續(xù)作為條件；其次， 基層生產單位的管理者應掌握員工的健康狀況，安排因長期在較惡劣的條件下工作積勞成疾、因工作環(huán)境或者勞動強度等因素而患病、自身原因體弱多病的員工得到適當的休息和身體的調理，選樹典型的時候，再不要把帶病堅持工作作為亮點；再有，我們要引導員工正確對待集體財產與個人安全的關系，記得有一個領導說過：“防洪防汛以防為主，抗險救災以人為本”，這也是我們安全工作的理念，我們的安全文化要圍繞這個理念創(chuàng)建，再不要過分宣傳不顧個人安危搶救公私財產的英雄事跡。 3 、對事故原因的深層次剖析 對待事故，有一個四不放過的原則，從對事故的重視角度來說，這是必須的

24、。然而，事故調查的最終目的不僅僅是為了懲罰責任人，更重要的是為了查清事故發(fā)生的原因，讓更多的人最大限度地了解事故真-相，真正吸取到事故的教訓，避免類似事故重復發(fā)生。事故調查報告制度是查清事故原因、搞清事故真-相的最好方法，不論是安全生產法，還是企業(yè)的安全管理規(guī)定，對責任人的處理已經有明確的條款。違反哪一條就執(zhí)行哪一條。問題的關鍵是如何讓每個員工了解到發(fā)生事故的原因。這其中除了主觀和客觀的原因外，更重要的是深層次的管理原因。以杜邦公司為代表的國際大公司，對待事故都有一個共同的認識任何事故的發(fā)生都是管理失誤所造成的。各級管理人員直接對事故負責。而我們恰恰在這方面過分地注重對事故責任人的處理，對原因

25、分析的不深不透。 “重要的是那些教訓，而不是一起事故。” 這句話是1988 年阿爾法平臺火災事故后，英國HSE 委員會提交的調查報告中一句非常經典的話。 英國的阿爾法石油鉆井平臺的爆炸火災，導致 167 人死亡。英國政府派出事故調查組用了三年時間，對事故的發(fā)生進行了全面詳盡的調查，并提出了 106 條建議。其中有一段話意義深遠：關于近年來的重大事故調查報告已表明，這些危險都是大型機構在安全管理上的嚴重失誤造成的。建議中影響最大的是安全狀況報告、安全管理體系、目標設定式條例。這三條建議為日后 HSE 管理體系的形成起到了奠基的作用。而我們的大小事故又讓大家了解了多少深層次的原因，這很值得每個管理者認真深思。值得注意的是，事故調查報告可以作為管理評審報告的補充，是企業(yè)完善和改進管理方法的重要手段，它用血的代價、巨大的損失證明了隱患和違章存在的后果。在安