外科學(xué)門脈高壓癥課件

1、外科學(xué)門脈高壓癥,1,門 脈 高 壓 癥 陶崇林,外科學(xué)門脈高壓癥,2,目 的 和 要 求,了解門靜脈高壓癥的解剖概要 掌握門靜脈高壓癥的主要病理變化 熟悉門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則、三腔管的使用,外科學(xué)門脈高壓癥,3,門脈高壓癥( Portal Hypertension )定義,正常門脈壓,1.272.35 kPa (1324cmH2O,平均 1.76 kPa (18cmH2O,各種原因引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯， 門靜脈系統(tǒng)壓力增高，從而出現(xiàn)脾腫大、脾亢， 食管胃底靜脈曲張及嘔血和黑便、腹水等一系列 癥狀和體征的疾病，稱為門靜脈高壓癥,門靜脈高壓癥門脈壓：2.944.9kPa

2、(3050cmH2O) 肝靜脈壓：59cmH2O，肝靜脈壓力梯度（HVPG）16cmH2O,外科學(xué)門脈高壓癥,4,一、解 剖 概 要,門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈,全肝血流 1500ml/min 門靜脈75% 肝動(dòng)脈25% 供氧肝動(dòng)脈、 門靜脈各50,外科學(xué)門脈高壓癥,5,門靜脈系統(tǒng)解剖概要,腸系膜下 V,腸系膜上 V,脾 V,門V,門靜脈屬支,外科學(xué)門脈高壓癥,6,肝 門 靜 脈 及 其 屬 支,外科學(xué)門脈高壓癥,7,門靜脈的解剖特點(diǎn),門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持； 門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))

3、； 門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支,外科學(xué)門脈高壓癥,8,肝 門 靜 脈 系 與 上 下 腔 靜 脈 系 間 的 交 通,食管下段胃底交通支,直腸下端、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,側(cè) 支 循 環(huán),外科學(xué)門脈高壓癥,9,肝門靜脈側(cè)支循環(huán)路徑,外科學(xué)門脈高壓癥,10,門靜脈與肝動(dòng)脈交通支,1） 匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇 （2）肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈小交通支 一般僅在肝血流量增加時(shí)開放 肝動(dòng)脈壓力為門靜脈的10倍,中 央 靜 脈,門靜脈血流阻力增加常是PHT的始動(dòng)因素,外科學(xué)門脈高壓癥,11,二、病 因 及 分

4、 型,1肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等 成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤等外在壓迫； 小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形,血流受阻的部位,2肝內(nèi)型：竇前、竇型和竇后型 最常見，占95%以上,3肝后型：肝靜脈及IVC的阻塞 Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎,外科學(xué)門脈高壓癥,12,肝內(nèi)型門靜脈高壓癥,1）竇前型：血吸蟲病性肝硬化 （2）竇型、竇后型： 肝炎后肝硬化 （中國最多見） 酒精性肝硬化（西方多見） 非肝硬化性肝病 （肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病,外科學(xué)門脈高壓癥,13,三、病 理 生 理,外科學(xué)門脈高壓癥,14,一）門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變,1、肝炎

5、后肝硬化 （1）肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生（結(jié)節(jié)） 肝竇變窄和阻塞門靜脈 中央靜脈血流淤滯 門靜脈壓力 （2）竇后阻塞 部分壓力高的肝A血直接反注入壓力低的門V小支 門V壓力更高,外科學(xué)門脈高壓癥,15,門靜脈高壓癥肝內(nèi)的病理改變,2、血吸蟲病性肝硬化 血吸蟲在門V系統(tǒng)內(nèi)發(fā)育產(chǎn)卵 蟲卵栓子隨門V血流抵達(dá)匯管區(qū)的門V小分支 小分支的血栓性內(nèi)膜炎和其周圍的纖維化 門V的血流受阻、壓力升高,外科學(xué)門脈高壓癥,16,肝小葉切面示意圖,外科學(xué)門脈高壓癥,17,陳胡忠，男，50歲， 肝癌合并肝硬化,肝硬化,外科學(xué)門脈高壓癥,18,二）門靜脈高壓癥肝外的病理改變,1、脾腫大（splenomegaly）

6、、 脾功能亢進(jìn)（hypersplenism） 2、靜脈交通支開放 3、腹水（ascites,外科學(xué)門脈高壓癥,19,1、脾腫大、脾功能亢進(jìn),充血性脾腫大：最早的病理改變 原因： 脾竇擴(kuò)張充血引起纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生（單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象） 結(jié)果： 脾腫大 脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低,外科學(xué)門脈高壓癥,20,2、靜脈交通支開放,交通支開放、擴(kuò)張，形成靜脈曲張（四支） 胃底、食管下段靜脈交通支壓力差最大，受 影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血 誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機(jī)械性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高 直腸上、下靜脈叢繼發(fā)性痔 臍旁V、腹上下深V交通支擴(kuò)

7、張前腹壁V曲張,外科學(xué)門脈高壓癥,21,3、腹水,低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 門靜脈壓升高，濾過壓增高，淋巴液漏出增加 醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留,外科學(xué)門脈高壓癥,22,4 . 門靜脈高壓性胃炎（portal hypertensive gastropathy,大約20%PHT并發(fā)PHG 占PHT上消化道出血的5%20% 原因： 胃壁淤血水腫，胃粘膜下層A-V交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障破壞而引起PHG,外科學(xué)門脈高壓癥,23,5. 肝性腦病（hepatic encephalopathy,也稱門體性腦病 發(fā)生率10% 誘因： 出血、感染

8、、過量攝入蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑 原因： 自身門體血流短路或手術(shù)分流，門靜脈血繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使氨、硫醇等有毒物質(zhì)未被解毒而進(jìn)入體循環(huán)，引起腦毒性出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合癥,外科學(xué)門脈高壓癥,24,四、臨床表現(xiàn)和診斷,1、脾腫大，脾功能亢進(jìn) 2、交通支血管開放 嘔血和黑便；腹壁、臍周淺靜脈怒張 3、腹水 4、其他 （1）肝昏迷 （2）乏力、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉、營養(yǎng)不良、黃 疸、貧血、面色灰暗等癥狀 （3）肝病面容、質(zhì)硬的肝臟、肝掌、蜘蛛痣、浮腫、 男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等體征,外科學(xué)門脈高壓癥,25,脾腫大、脾亢,巨脾：血吸蟲性 脾質(zhì)地： 早期（軟）， 晚期（硬） 不同程度脾亢

9、： WBC3109/L PLT7080109/L 易感染、出血、 貧血,外科學(xué)門脈高壓癥,26,外科學(xué)門脈高壓癥,27,交通支開放（靜脈曲張,嘔血和（或）黑便（上消化道出血） 食道胃底靜脈曲張破裂出血（variceal bleeding） 門靜脈高壓癥常見的死因（三個(gè)50%） 第1次出血死亡率30%50% 首次出血后1年內(nèi)50%左右再出血 再次出血死亡率35%50% 出血量大（可達(dá)2000ml）而急，不易自止、 易復(fù)發(fā)，常伴休克 以嘔血為主，易引起肝衰竭和/或腹水,外科學(xué)門脈高壓癥,28,酸性胃液反流入食管,曲張靜脈破裂出血的常見誘因,進(jìn)食質(zhì)地較硬的粗糙的食物,腹內(nèi)壓驟然升高,進(jìn)食刺激性較強(qiáng)的

10、食物或飲料,外科學(xué)門脈高壓癥,29,交通支開放（靜脈曲張,腹壁、臍周淺靜脈怒張,外科學(xué)門脈高壓癥,30,腹 水,1/3病人有腹水 肝功能損害表現(xiàn) 頑固性腹水 大出血引起/加重 腹脹、氣急、食欲下降 臍疝,外科學(xué)門脈高壓癥,31,門靜脈高壓癥腹水,門靜脈系的毛細(xì)血管床的濾過壓增加,腹水的形成的因素,血漿清蛋白的合成障礙,肝功能不全,腎的因素,外科學(xué)門脈高壓癥,32,肝掌、蜘蛛痣,外科學(xué)門脈高壓癥,33,五、輔 助 檢 查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：三系降低（WBC3109/L,PTL 70109/L) 肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥 凝血功能：PT、APTT等延長(zhǎng) 肝功能分級(jí) 2、影像學(xué)檢查

11、B超、CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影 3、內(nèi)鏡檢查：陽性率最高、明確病因 4、靜脈壓力測(cè)定,外科學(xué)門脈高壓癥,34,肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)（Child分級(jí)法，1963,A B C 膽紅素(mmol/L) 51.3 白蛋白(g/L) 35 30-35 30 腹水 無 易控制 難控制 肝性腦病 無 輕 重，昏迷 營養(yǎng) 優(yōu) 良 差,另有：ChildPugh法,外科學(xué)門脈高壓癥,35,ChildPugh分級(jí),異常程度得分 1 2 3 膽紅素(mmol/L) 51.3 白蛋白(g/L) 35 28-34 28 腹水 無 少量，易控制 大量，難控制 肝性腦病 無 輕 中度以上 PT延長(zhǎng)(s) 13 46

12、 6,A級(jí)56分；B級(jí)79分；C級(jí)10分以上,外科學(xué)門脈高壓癥,36,影像學(xué)檢查資料,B超,外科學(xué)門脈高壓癥,37,輔助檢查,CT掃描,外科學(xué)門脈高壓癥,38,輔助檢查,吞鋇,外科學(xué)門脈高壓癥,39,輔助檢查,正常,門脈高壓,血管造影,外科學(xué)門脈高壓癥,40,MRA顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張,外科學(xué)門脈高壓癥,41,胃 鏡,胃底、食管下端靜脈曲張,外科學(xué)門脈高壓癥,42,六、處 理 原 則,預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血 解除脾腫大，脾功能亢進(jìn) 治療頑固性腹水,外科學(xué)門脈高壓癥,43,一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理,適合于child C級(jí)大出血病人（手術(shù)死亡率60%-70%）和術(shù)前準(zhǔn)備

13、建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量 藥物止血 保肝治療 內(nèi)鏡治療 三腔管壓迫止血 TIPSS,1、非手術(shù)治療,外科學(xué)門脈高壓癥,44,1）建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量 輸血輸液,防治休克。 輸液首先輸電解質(zhì)（平衡液） 注意晶：膠比為3-4：1 不宜過量 （2）藥物止血 內(nèi)臟血管收縮劑（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長(zhǎng)抑素如施他寧、腎上腺受體阻斷劑） 普通止血藥物（ Vit K1、PMBMA、6-氨基己酸等） （3）保肝治療,外科學(xué)門脈高壓癥,45,包括硬化劑治療、套扎治療、噴撒止血藥物等,4）內(nèi)鏡治療,套扎治療,外科學(xué)門脈高壓癥,46,5）三腔管壓迫止血,外科學(xué)門脈高壓癥,47,作用：機(jī)械

14、壓迫,暫時(shí)止血胃囊：充氣150200ml食道囊：充氣100150ml 胃管牽引重量：0.5Kg有效率80%左右,與藥物配合 達(dá)90%放置時(shí)間: 一般24h, 3-5d, 每隔12h放氣囊一次,三腔二囊管,外科學(xué)門脈高壓癥,48,TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),適合于肝功能差而內(nèi)科治療無效的病人 和等待肝移植病人,外科學(xué)門脈高壓癥,49,非手術(shù)治療,TIPSS,外科學(xué)門脈高壓癥,50,2、手術(shù)治療,1）門體分流術(shù)（ portosystemic shunts） （2）斷 流 手 術(shù) （3）聯(lián)合斷分流手術(shù) （4）脾大伴脾亢的處理： 嚴(yán)重者行脾切除術(shù)，對(duì)血吸蟲性肝硬化療效好 （5）頑固性腹水：腹腔-

15、頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) （6）肝移植,外科學(xué)門脈高壓癥,51,手術(shù)指證,對(duì)于沒有黃疽、沒有明顯腹水的病人(Child a,B級(jí))發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)或經(jīng)短時(shí)間準(zhǔn)備后即行手術(shù)。 #食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出血，積極采取手術(shù)止血，防止再出血和預(yù)防發(fā)生肝昏迷 手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證: 病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者 經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血 急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免（Child C級(jí),外科學(xué)門脈高壓癥,52,1）門體分流術(shù),即通過手術(shù)將門靜脈血引流到腔靜脈中 出血控制率85%-100% 肝性腦病10

16、%-20% 再出血率8%-15% 術(shù)式： 非選擇性分流術(shù) 選擇性分流術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,53,門腔靜脈端側(cè)分流,門腔靜脈側(cè)側(cè)分流,腸系膜上-下腔靜脈分流,中心性脾腎靜脈分流,非 選 擇 性 分 流 術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,54,分流手術(shù)的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),降壓效果明顯, 止血效果好,手術(shù)難度較大 血管吻合口并發(fā)癥 肝性腦病 不利于控制腹水,外科學(xué)門脈高壓癥,55,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),Warrens術(shù),選擇性分流術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,56,選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù),Selective Decongestive Devascularization Shunt of Gastrosplenic Reg

17、ion, SDDS-GSR。 我院于2000年創(chuàng)建，原稱脾動(dòng)脈縮窄式遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，2007年改其名為選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,57,SDDS-GSR 術(shù)式設(shè)計(jì),脾胃區(qū)減流：脾動(dòng)脈縮窄胃左動(dòng)脈斷扎。 選擇性分流：即遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流。 區(qū)域性斷流：強(qiáng)調(diào)小彎側(cè)網(wǎng)膜和血管組織的 整塊剔除，確保高位食管支和異位食管支的斷扎，保留胃短血管,外科學(xué)門脈高壓癥,58,選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)示意圖,外科學(xué)門脈高壓癥,59,脾動(dòng)脈縮窄方法,人造血管環(huán)扎,鈦夾鉗夾,外科學(xué)門脈高壓癥,60,斷流-冠狀靜脈完全剔除,冠狀靜脈整塊剔除,冠狀靜脈系統(tǒng)完全剔除后小彎側(cè)裸區(qū),外科學(xué)門脈高壓癥,61,術(shù)前門靜脈、脾靜脈直徑 脾臟增大明顯,術(shù)后門靜脈直徑無明顯變化 脾腎靜脈吻合口血流通暢 脾臟縮小,外科學(xué)門脈高壓癥,62,限制性門腔靜脈分流術(shù),選擇性分流術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,63,斷流術(shù)的特點(diǎn)（阻斷門奇靜脈間反常血流,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),即刻止血效果好 手術(shù)操作簡(jiǎn)單,門脈降壓效果不確切 復(fù)發(fā)出血率高 術(shù)后門靜脈高壓性胃炎加重,外科學(xué)門脈高壓癥,64,脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù),脾臟 冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動(dòng)脈,最有效的斷流手術(shù),外科學(xué)門脈高壓癥,65,國內(nèi)斷、分流術(shù)比較