肺栓塞護(hù)理查房

1、肺栓塞 相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,概 述,病理生理機(jī)制,病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能,肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué),肺血管床 減少,血管阻力 增加,肺動(dòng)脈 高壓,急性 右心衰,心輸出量 下降,心率加快 血壓下降,肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性

2、物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體 血管、氣道受體,刺激,呼吸困難加重 心率加快等,肺動(dòng)脈高壓加重 肺血管通透性增加,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通氣受限,表面活性 物質(zhì)減少,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,肺栓塞的現(xiàn)狀,發(fā)病率高 易漏診及誤診 不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。 明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8% 。,肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素,心臟病 惡性腫瘤 肥胖 糖尿病 高齡,下肢靜脈曲張 下肢制動(dòng) 手術(shù)及外傷 妊娠、分娩、避孕藥,分類,1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床

3、不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞,臨床表現(xiàn),呼吸困難 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咳嗽 心悸,氣喘 咯血 心絞痛樣疼痛 下肢腫脹 下肢疼痛,1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息； 2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速（100/分）；血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (

4、比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。 最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著 和淺靜脈曲張。4、其它：發(fā)熱,大汗,臨床表現(xiàn)-體征,1、血?dú)夥治?肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內(nèi)血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能

5、用來(lái)診斷PE,竇性心動(dòng)過速 、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián) T波倒置 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但無(wú)Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深 順鐘向轉(zhuǎn)位 電軸右偏 肺型P波 不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯,物理檢查心電圖,診斷：CT和增強(qiáng)型CT,普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE 增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況,診斷：肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為

6、造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注 通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影,診斷,CT肺血管造影(CTPA)：國(guó)外CTPA是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，非大面積的患者也應(yīng)24小時(shí)內(nèi)完成。國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。,糾正低氧血癥,恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧,解除栓塞和防止再發(fā),治療原則,治療,(1) 一般治療 急性肺栓塞應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛，并絕對(duì)臥床、保持大便通暢。低血壓、休克者予抗休克治療，出現(xiàn)右心衰可予小劑量強(qiáng)心劑，但應(yīng)用降低心臟前負(fù)荷的藥物應(yīng)慎重，以防心室充盈壓過低，加重低

7、血壓和休克。 改善氧合和通氣功能，吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。,(2) 溶栓治療 適用于大塊栓塞，低血壓、休克及伴右室功能不全的次大塊肺栓塞者。溶栓時(shí)間窗一般為14天內(nèi)。 絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,常用溶栓藥物 尿激酶用法 2萬(wàn)u/kg溶于0.9NS1OOml或5GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。 組織型纖溶酶原激活劑 rtPA成人用50-100 mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。,(3) 抗凝治療 溶栓結(jié)束后，2-4小時(shí)測(cè)（活化部分凝血活酶時(shí)間）APTT或

8、PT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予規(guī)范的肝素治療。 常用抗凝藥低分子肝素鈉，口服華法至少三到六個(gè)月,肺栓塞的治療,（4）抗凝治療的主要禁忌癥： 活動(dòng)性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個(gè)月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤。,護(hù) 理,一、保持氧氣供需平衡 1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗。 2、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。,護(hù) 理,二、監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài) 對(duì)高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)病人進(jìn) 行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括： 呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密

9、監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。,意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)病人有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測(cè)病人有無(wú)頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動(dòng)脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的改變。,護(hù) 理,心電活動(dòng)：肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可導(dǎo)致心電圖的改變，當(dāng)監(jiān)測(cè)到心電圖的動(dòng)態(tài)改變時(shí)，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成

10、功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。 另外，嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的心電改變。,護(hù) 理,護(hù) 理,三、體位護(hù)理 急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn)。 臥床期間,定時(shí)更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷。,護(hù) 理,四、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期：病人除絕對(duì)臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時(shí)間為23周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療

11、，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。,護(hù) 理,恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。,護(hù) 理,觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測(cè)量方法：大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。,護(hù) 理,五、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功

12、能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。 六、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時(shí)，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時(shí)伴有右心功能不全時(shí)尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整。,七、用藥觀察及護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。 多巴酚丁胺：正性肌力和血管擴(kuò)張作用，增加心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷。用藥期間，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓。嚴(yán)格控制滴速，確保藥液準(zhǔn)確輸注。 嗎啡：鎮(zhèn)痛作用，直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用時(shí)加強(qiáng)呼吸抑制的觀察。,護(hù)

13、 理,護(hù) 理,華法林（低分子肝素）：抗凝作用。預(yù)防注射部位皮下出血。,八、出血的觀察,（1）防止血液淤滯 對(duì)存在發(fā)生血栓危險(xiǎn)因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長(zhǎng)筒襪、長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等。 鼓勵(lì)臥床病人進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的病人需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。,（2）降低血液凝固度 適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病 。 血栓形成危險(xiǎn)性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。,（3）認(rèn)識(shí)血栓和肺栓塞的表現(xiàn) 長(zhǎng)時(shí)間臥床的病人，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意下肢