腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥

1、腹膜透析適應(yīng)癥和禁忌癥,武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 武漢大學(xué)泌尿系疾病研究所 程 暉,簡 介,腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹膜作為半透膜，通過反復(fù)置換透析液，從而使身體內(nèi)的毒素和過多的水分排出體外的治療方式 腹膜的通透性高，無論是小分子還是中分子或大分子物質(zhì)，都能很好地被清除 PD可以用于各種需要清除毒素、毒物或水分的臨床情況,腹膜透析適應(yīng)癥,慢性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭 中毒 慢性肝臟疾病 急性肝功能衰竭 急性胰腺炎 牛皮癬,慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭患者僅20適合于血透治療，20適合于腹透治療，60既適合于腹透又適合于血透治療 CAPD治療慢性腎功能衰竭

2、的優(yōu)點(diǎn)： 每天24h持續(xù)透析，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保護(hù)殘存腎功能 循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變不大 CAPD的療效與HD相似，家庭PD患者，則較HD安全和簡便 患者可自行治療，而無須別人幫助,慢性腎功能衰竭,腹膜透析應(yīng)用于慢性腎功能衰竭患者分為臨時(shí)性治療和維持性腹膜透析 慢性腎功能衰竭患者由于各種加重因素(如：感染、藥物中毒)導(dǎo)致腎功能惡化可行臨時(shí)性腹膜透析,慢性腎功能衰竭,下列情況也是臨時(shí)性腹膜透析的指征： 有出血傾向或有明顯出血 在動(dòng)靜脈瘺處有新近化膿性感染 血液透析相關(guān)性心包炎發(fā)作期 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，需建立新的血管通道 血液透析前內(nèi)瘺尚不能使用 腎移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭,尤其是下列

3、情況更適合于腹膜透析 大于65歲的老年人 原有心血管疾病或心血管不穩(wěn)定的病人 糖尿病患者 兒童 反復(fù)造瘺失敗 有明顯出血傾向者,糖尿病腎病CKD5期患者腹透的優(yōu)勢,不需要血管通路，對(duì)外周動(dòng)脈粥樣硬化的病人可避免血管造瘺困難和內(nèi)瘺并發(fā)癥 容易控制血壓 可在腹膜透析液中加胰島素而較好地控制血糖 穩(wěn)定和改善部分病人的視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變 糖尿病患者易合并心血管并發(fā)癥，更適合作腹膜透析治療,嬰幼兒及青少年腹膜透析優(yōu)點(diǎn),不需建立體外循環(huán)，從而避免反復(fù)血管穿刺給兒童帶來的恐懼心理 腹膜透析簡便易行，可在家里進(jìn)行，許多家庭樂意接受 注意兒童腹膜透析管道感染及腹疝的發(fā)生率較成人高,老年人腹膜透析的優(yōu)點(diǎn),腹膜透

4、析對(duì)心血管功能影響少 腹膜透析簡便易行 注意 有便秘的可能，并可出現(xiàn)腸嵌塞而發(fā)生憩室炎 約10老年人行腹膜透析可伴有厭食，出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,腹膜透析時(shí)機(jī)選擇,影響患者生存率的主要因素是透析充分性、透析前患者的殘存腎功能、心血管并發(fā)癥及營養(yǎng)狀態(tài)，多數(shù)學(xué)者主張適當(dāng)提早透析 糖尿病腎病患者開始腹膜透析需早于其他尿毒癥患者 部分腎功能不全患者殘存腎功能尚可，由于某些可逆性因素加重腎功能損害，早期予以透析治療，幫助患者度過難關(guān),開始腹膜透析治療的絕對(duì)指征,尿毒癥性心包炎 嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH7.1，CO2CP7.0 mmol/L) 高血鉀(血K+6.5 mmol/L) 難以控制的容量超負(fù)荷或充血性心

5、力衰竭,開始腹膜透析治療的絕對(duì)指征,頑固性高血壓 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，心血管功能穩(wěn)定 持續(xù)性透析不易出現(xiàn)水鈉潴留 有益于保護(hù)殘存腎功能，調(diào)節(jié)水鈉代謝 腹膜透析可能清除部分血管活性物質(zhì) 合并出血傾向 尿毒癥腦病 血尿素氮28mmol/L和（或）血肌酐800ummol/L,開始透析治療的參考指標(biāo),少尿 多見于某些伴有腎功能損害加重因素時(shí) 少尿易伴有高血容量、高血壓及充血性心功能衰竭 腎性貧血 腹膜透析糾正貧血的作用優(yōu)于血液透析，這可能與腹膜透析清除中分子如紅細(xì)胞生長抑制因子的作用明顯優(yōu)于血液透析有關(guān) 注意補(bǔ)充維生素B12、葉酸及鐵劑,開始透析治療的參考指標(biāo),惡心嘔吐等消化道癥狀較重 如果病人腎功能

6、損害不很嚴(yán)重，但臨床癥狀明顯，可考慮提早透析 皮膚瘙癢 可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高；導(dǎo)致鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積有關(guān) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 小分子及中分子物質(zhì)蓄積可引起腦及周圍神經(jīng)病變,急性腎功能衰竭,可清除體內(nèi)過多的水分及排除毒素，維持酸堿及電解質(zhì)平衡，為用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件，避免多器官功能衰竭的發(fā)生 急性腎功能衰竭多伴有嚴(yán)重的分解代謝，透析量通常大于慢性腎功能衰竭患者，以充分清除小分子代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì) 文獻(xiàn)報(bào)道有24小時(shí)透析液量達(dá)48L者，同時(shí)，大劑量透析液可提供病人充分的能量負(fù)荷以降低病人的分解狀態(tài),急性腎衰竭病人開始腹膜透析指征,急性肺水腫 使用高滲腹膜透析液IPD治療能迅速解除病

7、人高血容量狀態(tài)，減輕病人心臟負(fù)荷 血鉀6.5mmolL或心電圖提示高鉀 利用無鉀透析液能迅速降低病人血鉀水平 有尿毒癥癥狀如惡心嘔吐、意識(shí)障礙等,急性腎衰竭病人開始腹膜透析指征,高分解代謝狀態(tài) 每日血尿素氮上升14.3mmol/L，肌酐上升177umolL，鉀上升12mmolL，HC03下降2mmolL提示高分解狀態(tài) 非高分解狀態(tài)，但伴有少尿或無尿2天，血肌酐442umnolL，肌酐清除率10ml/(min1.73m2)，血尿素氮2lmmol/L，CO2CP13mmolL,中 毒,若藥物或毒物進(jìn)入體內(nèi)的劑量過大，病情危重，一般解毒治療不能使病人脫離危險(xiǎn)或毒物對(duì)腎臟損害致急性腎功能衰竭，腹膜透析

8、是一有效的治療方法 大部分?jǐn)z入的毒物或藥物為小分子物質(zhì)，這些物質(zhì)以不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低者透析效果為好 體內(nèi)分布均勻者，未固定于某個(gè)部位的透析效果較好,時(shí)機(jī)選擇,腹膜透析治療中毒應(yīng)在服藥或毒物后盡早進(jìn)行透析 一般要求在816h內(nèi)進(jìn)行,腹膜透析治療中毒的優(yōu)點(diǎn),腹膜透析對(duì)植物毒素、生物毒素如水莽草、魚膽中毒等有良好的清除作用 對(duì)中分子或是有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的小分子物質(zhì)及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)也有較好的清除作用,腹膜透析治療中毒的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透析的中毒患者腹膜透析更具有獨(dú)特的優(yōu)越性 對(duì)于生物毒素所致的急性腎功能衰竭患者，腹膜透析既能清除毒物，又能解決代謝產(chǎn)物及水分的潴留,腹膜透

9、析能清除的藥物和毒物,慢性肝臟疾病,慢性肝臟疾病可并發(fā)腎臟損害甚至慢性腎功能不全 門脈高壓患者可伴有腹水，肝功能失代償期產(chǎn)生內(nèi)源性毒物如氨、膽紅素等潴留 腹膜透析可清除或部分清除上述毒物，對(duì)肝昏迷，肝腎綜合征、肝硬化伴頑固性腹水也有一定療效,慢性肝病患者腹膜透析優(yōu)點(diǎn),不需抗凝，不會(huì)加重出血 不需體外循環(huán)，不易發(fā)生低血壓 直接引流腹水有益于緩解患者腹脹癥狀,急性肝功能衰竭,急性肝功能衰竭患者合并有急性腎功能衰竭是臨床棘手的難題 不伴有急性腎功能衰竭的患者也可出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝失調(diào)，高氨血癥及其他代謝產(chǎn)物的潴留可導(dǎo)致病人昏迷 腹膜透析可清除這些代謝產(chǎn)物，能有效地清除內(nèi)源性毒素，對(duì)急性肝功能衰竭治療有效

10、,急性胰腺炎,急性胰腺炎導(dǎo)致許多潛在的毒性物質(zhì)從胰腺釋放到腹腔，這些物質(zhì)吸收到血液可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如低血壓、甚至嚴(yán)重休克、出血、非心源性肺水腫等 急性胰腺炎采用腹膜透析治療可以在這些內(nèi)源性毒性物質(zhì)吸收之前將其清除體外,牛皮癬,牛皮癬的致病因子是某種物質(zhì)，其分子量大或與血清蛋白結(jié)合，不能通過腎小球毛細(xì)血管濾過膜而能通過腹膜毛細(xì)血管進(jìn)入腹腔，這些致病因子也可能在腎小球?yàn)V過膜被靜電所排斥，或者這些物質(zhì)可能被濾過后，又被腎小管完全重吸收 并未廣泛應(yīng)用于臨床，停止腹膜透析后病情可重新活動(dòng)，所以到目前為止，腹膜透析僅限于個(gè)別特殊病例，如局部及全身治療均難以奏效的斑塊型牛皮癬,腹膜透析禁忌證,由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下能應(yīng)用，有腹膜透析適應(yīng)證的病人很少有禁忌證 臨床上，約有20的病人腹膜透析受到限制，這種情況下如果有血液透析選擇血液透析更為適宜,腹膜透析絕對(duì)禁忌證,腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化 減少透析面積、影響液體腹腔內(nèi)的流動(dòng)，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)效能降低 長期維持性腹膜透析患者由于葡萄糖的高滲作用及乳酸鹽等對(duì)腹膜的作用等可導(dǎo)致硬化性腹膜炎 腹壁廣泛感染或嚴(yán)重?zé)齻蚱渌つw病,腹膜透析相對(duì)禁忌證,腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管 如果沒有血液透析條件，需立即行腹膜透析治療，則應(yīng)在手術(shù)時(shí)，嚴(yán)密縫合各層組織及切口，不置引