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1、; 第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的pH估測(cè) H+ (mmol/L)pH估測(cè) H+ (mmol/L)7.001007.35457.05897.40407.10797.45357.15717.50327.20637.55287.25567.60257.30507.6522 第二步 是否存在堿血癥或酸血癥?pH 7.45 堿血癥l 通常這就是 原發(fā)異常l 記?。杭词筽H值在正常范圍( 7.357.45 ),也可能存在酸中毒或堿中毒
2、l 你需要核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙 第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂?pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何?在原發(fā)呼吸障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相反;在原發(fā)代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代謝性pH PaCO2 堿中毒呼吸性pH PaCO2 堿中毒代謝性pH PaCO2 第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥??通常情況下,代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常(7.35 - 7.45)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3- 升高 = PaCO2
3、 /10 3慢性呼酸(3-5天) HCO3- 升高 = 3.5 x ( PaCO2 / 10 )代謝性堿中毒PaCO2 升高 = 0.6 x ( HCO3- )急性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 2 x ( PaCO2 / 10 )慢性呼吸性堿中毒 HCO3- 下降 = 5 x ( PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( PaCO2 / 10 )如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符,很可能存在一種以上的酸堿異常 第五步 計(jì)算陰離子間隙(如果存在代謝性酸中毒)AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2l 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/Ll 對(duì)于低白蛋白血癥患
4、者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL,陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L(例如,血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L)如果陰離子間隙增加,在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙:l AG升高不能用明顯的原因(DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭)解釋l 懷疑中毒OSM間隙 = 測(cè)定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )l OSM間隙應(yīng)當(dāng) 10 第六步 如果陰離子間隙升高,評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系l 計(jì)算陰離子間隙改變( AG)與 HCO3- 改變( HCO3- )的比值:
5、 AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 AG / HCO3- 2.0,則可能并存代謝性堿中毒l 記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要,且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正(見第五步)表1:酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 表2:呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻.上呼吸道.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸
6、障礙(OSA 或 OHS)神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加;震顫,寒戰(zhàn),癲癇,惡性高熱,高代謝,碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表3:呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激:發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔積液, 肺炎, 氣胸, 肺動(dòng)脈栓塞藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表4:代謝性堿中毒部分病因低血容量伴 Cl- 缺乏oGI 丟失 H+:嘔吐,胃腸吸引,絨毛腺瘤,腹瀉時(shí)丟
7、失富含Cl的液體染o腎臟丟失 H+:袢利尿劑和噻嗪類利尿劑,CO2潴留后(尤其開始機(jī)械通氣后)低血容量o腎臟丟失 H+:水腫狀態(tài)(心功能衰竭,肝硬化,腎病綜合征),醛固酮增多癥,皮質(zhì)醇增多癥,ACTH過量,外源性皮質(zhì)激素,高腎素血癥,嚴(yán)重低鉀血癥,腎動(dòng)脈狹窄,碳酸鹽治療表5:代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a,酒精性酮癥酸中毒,饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b 或乙二醇b 中毒o水楊酸中毒a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因b 常伴隨滲透壓間隙升高陰離子間隙正常: Cl- 升高oGI 丟失 HCO3-腹瀉,回腸造瘺術(shù),近端結(jié)腸造瘺術(shù),尿路改道o腎臟丟失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)o腎小管疾病ATN,慢性腎臟疾病,遠(yuǎn)端RTA,醛固酮抑制劑或缺乏,輸注 NaCl,TPN,輸注 NH4+表6:部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒 伴 代謝性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳驟停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性堿中毒 伴 代謝性堿中毒pHHCO3-PaCO2 肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐 COPD過度通氣呼吸性酸中毒 伴 代謝性堿中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD應(yīng)用利尿劑, 嘔吐
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