從外到內,深靜脈全面預防策略的形成

1、從外到內，PE全面預防策略的形成,血管外科 孫建明,從外科到內科，PE隱患無處不在,PE,1. 中國骨科雜志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207,臨床需要覆蓋相關科室的PE全面預防策略,骨科,普通外科,內科,ICU,全面評估PE風險 選擇合理抗凝

2、治療,VTE風險評估PE全面預防策略的基礎,骨科大手術是VTE的極高危險因素,高齡、創(chuàng)傷、既往VTE、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等,極高危因素,常見繼發(fā)性 危險因素,骨科大手術 全髖關節(jié)置換術 全膝關節(jié)置換術 髖部周圍骨折手術,危險因素越多， 發(fā)生VTE的風險越高,中華骨科雜志.2009,29(6):602-604,VTE發(fā)生風險,低,高,VTE危險因素 ：引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因,骨科手術患者的VTE危險分度,注:危險因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等,中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604,普通外

3、科患者VTE危險因素分層,小手術，年齡40歲， 無血栓危險因素,小手術，伴血栓危險因素；或 大手術、年齡40歲不伴危險因素,非大手術、年齡60歲； 或大手術伴其他高危因素或年齡40歲,大手術、年齡40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向,Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74,極高危,PE發(fā)生率為2%-4,PE發(fā)生率為4%-10,內科患者中同樣存在多重VTE危險因素,RAMP研究在ICU/CCU開展全國性、多中心VTE危險因素及其預防的流行病學現況調查，結果表明內科重癥患者中有57.3%存在多重VTE危險因素,危險因素個數,Thromb Res, 2010. 12

4、6(4): p. 270-5,內科患者VTE危險評估模型,Thromb Haemost 2005; 94: 7509,患者年齡是否超過40歲，患有急性內科疾病和制動,所有內科患者均應接受VTE風險評估,有循證醫(yī)學依據的疾病 急性心梗 急性心衰（NYHA分級為III/IV級） 需要治療的活動性腫瘤 急性感染性疾?。ò▏乐馗腥拘约膊?膿毒血癥） 呼吸系統疾病（需要/不需要機械通氣的呼吸衰竭，慢性呼吸系統疾病加重） 風濕性疾?。òㄏ轮毙躁P節(jié)炎及椎體壓縮） 缺血性卒中 截癱,如無禁忌癥，應用LMWH進行VTE預防,2021/1/24,預測DVT評估模型,Wells模型 Austar模型 Capr

5、ini模型 Geneva模型 血栓危險因素評估表（內/外,2021/1/24,WELLS評分,1 癌癥活動期 +1 全腿腫 +1 下肢麻痹（關節(jié)成形/制動） +1 小腿腫3 +1 3臥床，DVT 0分 1-2分 3,選擇合理的抗凝治療PE全面預防策略的關鍵,合理抗凝治療的選擇依據重要臨床靜脈血栓事件研究終點,ACCP 推薦研究終點： “大型研究應采用重要的臨床靜脈血栓事件作為研究終點，其中包括致死性PE、有癥狀DVT或PE以及無癥狀的近端DVT。,Geerts WH, et al. Chest. 2001; 119: 132S-175S,從外到內，合理抗凝治療的探索,依諾肝素預防PE的有效性和

6、安全性 首先在髖關節(jié)置換術患者中得到驗證,在全髖關節(jié)置換術患者中進行了首個比較依諾肝素和UFH的隨機雙盲研究，共納入237例患者，結果表明依諾肝素降低近端DVT風險達59%，且不增加出血風險,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR 59,大出血發(fā)生率（,0,拓展患者類型，進一步體現重要臨床靜脈血栓事件的獲益,在擇期膝關節(jié)置換術患者中進行的隨機、平行組、開放標簽研究，共納入453例患者 結果：與UFH相比，依諾肝素顯著降低患者DVT風險達28%，有效避免了PE的發(fā)生,Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27,依諾肝素（

7、n=228,UFH（n=225,DVT發(fā)生率（,PE發(fā)生率（,循證依據證實LMWH預防骨科大手術后PE的療效,全髖關節(jié)置換術后預防血栓栓塞的薈萃分析，共納入52項隨機對照研究，10929例患者。結果表明：與安慰劑相比，應用低分子肝素可有效降低患者PE發(fā)生率達76,J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38,PE發(fā)生率（,76,豐富實踐驗證依諾肝素用于骨科大手術后抗凝的安全性,無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預防全膝關節(jié)置換術后PE，大出血風險更低3,1.Clin Orthop Relat

8、Res, 1995(321): p. 19-27. 2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10,權威指南推薦形成骨科大手術后抗凝策略,全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術： 優(yōu)先選擇LMWH*抗凝 （*LMWH包括依諾肝素、達肝素、那屈肝素,全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術： 術后1224 小時(硬膜外腔導管拔除后24 小時)皮下給予常規(guī)劑量LMWH,2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南,2012 ACCP 9th,中華骨科雜志 2

9、009. 29(6): p. 602-4. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,薈萃分析初步證實LMWH預防外科PE有效,一項薈萃分析共納入34項針對外科手術患者的研究，結果發(fā)現LMWH較UFH顯著降低DVT發(fā)生風險21%，PE發(fā)生風險56%，且未增加出血風險,Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6,ENOXACAN II研究：依諾肝素減少外科重要臨床靜脈血栓事件,ENOXACAN II研究共納入因腫瘤行腹部或盆腔大手術的患者613例 證實：在研究期間及隨訪3個月時，依諾肝素均顯著降低VTE發(fā)生風險，預防PE發(fā)生,N Engl

10、J Med, 2002. 346(13): p. 975-80,P=0.02,P=0.01,VTE發(fā)生率（,PE發(fā)生率（,ACCP指南推薦外科患者VTE預防策略,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：間歇充氣加壓裝置 GCS：梯度壓力彈力襪 LDUH：小劑量普通肝素 LMWH：低分子肝素,ACCP指南推薦的內科重癥患者的預防方法包括： 無藥物預防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有藥物預防禁忌患者使用機械預防方法（彈力襪或充氣加壓裝置,RAMP研究表明我國內科重癥患者中接受ACCP指南推薦的預防措施*的比例僅20.2%，低于全球水平,內科患者的PE

11、預防刻不容緩,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:96977,39.5,全球,我國,20.2,RRR 41,預防組 （n=1255,無預防組 （n=1251,P=0.001,有效預防可顯著降低內科DVT/PE風險41,MEDENOX研究證實內科患者預防VTE的重要性,MEDENOX為隨機雙盲研究，入選1102例內科急診住院患者。證實依諾肝素 40mg治療組14天使VTE發(fā)生相對風險降低達63%，有效避免了PE的發(fā)生,N Engl J Med 1

12、999;341:793-800,依諾肝素（n=291,安慰劑（n=288,DVT發(fā)生率（,PE發(fā)生率（,依諾肝素預防內科VTE的有效性和安全性陸續(xù)得到證實,MEDENOX n=11021,PRINCE n=4512,Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21,A.等效性檢驗：兩種治療等效，等效的定義是兩組的最大差異為4,VTE 第1-14天 (,P0.001,出血 (,P=NS,VTE (,P=0.015 （等效性檢驗A,不良反應 (,P=0

13、.044,依諾肝素預防內科VTE，不增加出血風險,與安慰劑或UFH相比，依諾肝素不增加大出血*風險；且與UFH相比，顯著降低小出血*風險,Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1,大出血定義：明顯出血需輸血，致死性出血、腹膜后出血、顱內出血血紅蛋白降低3g/dl; *小出血定義：明顯出血但未達到大出血標準,大出血發(fā)生率（,小出血發(fā)生率（,依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5 依諾肝素vs.UFH P=0.8,依諾肝素vs.安慰劑 P=0.5 依諾肝素vs.UFH P=0.0001,PREVAIL研究進一步驗證 依諾肝素預防重要臨床靜脈血栓事件的有效性,PREVAI

14、L研究是一項前瞻性、隨機，開盲研究，共納入1762例急性缺血性卒中患者，證實：依諾肝素 40mg治療組14天時使VTE事件*發(fā)生相對風險降低達43%，且不增加出血風險,Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40,VTE事件,有臨床意義的出血,18.1,10.2,0.7,1.3,p = 0.0001,p = 0.23,發(fā)生率 (,RRR 43,癥狀性或無癥狀性DVT，有癥狀PE或致死性PE,依諾肝素延長預防實現進一步獲益,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、隨機化、雙盲、安慰劑對照研究，共納入7500例重癥患者，結果表明依諾肝素延長治療28天可進一步降低VTE發(fā)生風險37.

15、5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依諾肝素（n=2485,安慰劑（n=2510,新型抗凝藥預防內科VTE的安全性尚待探討,MAGELLAN研究表明：利伐沙班預防VTE事件*第10天時療效不劣于依諾肝素，到第35天時表現出明顯優(yōu)勢(RRR 23%，P=0.02)。然而整個研究期間利伐沙班組大出血發(fā)生率(1.1%)顯著高于依諾肝素（0.4,依諾肝素仍然顯示出較好的臨床凈獲益(7.8% vs. 9.4,VTE事件發(fā)生率（,大出血發(fā)生率（,RRR 23,無癥狀及有癥狀的DVT、有癥狀的非致命性PE及VTE相關的死亡,Cohen e

16、t al, 2011 ACC presentation,內科住院患者PE預防策略的權威推薦,LDUH：小劑量普通肝素 LMWH：低分子肝素,內科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進行預防。預防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg qd；達肝素5000 U qd。建議治療時間為614天,對于血栓形成風險較高的急性住院患者，推薦使用LMWH、LDUH或磺達肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級別：1B級）進行血栓預防,2009內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議,2012 ACCP 9th,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中華結核和呼吸雜志 2009 32:3-8,依托循證，遵循指南，最終實現PE全面預防,廣泛適應征，支持PE全面預防策略,依諾