多胎妊娠與產(chǎn)科處理

1、多胎妊娠與產(chǎn)科處理,概述,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱為多胎妊娠（multiple pregnancy ） 多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多 圍生兒死亡率、新生兒死亡率高 主要原因早產(chǎn),應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，正確處理早產(chǎn),恰當(dāng)選擇分娩方式,積極預(yù)防處理新生兒RDS,分類,雙卵雙胎 由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個(gè)卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。 兩個(gè)胎兒的基因不盡相同，胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。 兩個(gè)受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個(gè)胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成（圖,雙

2、卵雙胎 單卵雙胎1.蛻膜 2.絨毛膜 3.胎膜,分類,單卵雙胎 ： 由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。兩個(gè)胎兒的基因完全相同，性別相同，外貌相似。 胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時(shí)間的不同而不相同。在桑椹胚期（72小時(shí)內(nèi)）復(fù)制者與雙卵雙胎相同。 在囊胚期（ 72小時(shí)至受精后8天）復(fù)制者，兩個(gè)胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個(gè)胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3； 在羊膜形成后（受精卵大于8天）胚胎才復(fù)制者，兩個(gè)胎兒共有一個(gè)胎盤，共存于一個(gè)胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%； 在原始胚盤形成后（受精卵大于1天）又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。 單卵雙胎的兩個(gè)胎盤間血循環(huán)相通，如有動(dòng)靜脈吻合可引起嚴(yán)重

3、的雙胎輸血綜合征,病因?qū)W,1.遺傳因素： 多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。 單卵雙胎與遺傳無關(guān) 雙卵雙胎有明顯遺傳史 若婦女本身為雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影響較父親大,病因?qū)W,2.年齡及產(chǎn)次： 年齡對(duì)單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3,40歲者為4.5。 雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)顯著升高，在1519歲年齡組僅2.5，而3034歲組上升至11.5。 產(chǎn)次增加，雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報(bào)道初產(chǎn)婦為21.3,多產(chǎn)婦為26,病因?qū)W,3.內(nèi)源性促性腺激素：

4、 自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（FSH）水平較高有關(guān)。 Mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者。 婦女停服避孕藥后1個(gè)月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導(dǎo)致多個(gè)始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果,病因?qū)W,4、促排卵藥物:應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會(huì)將增加20%40%。 5、輔助妊娠技術(shù):自試管內(nèi)受精及配子經(jīng)輸卵管移植開展,由于每次輸入受精卵的數(shù)均在3個(gè)以上,因此發(fā)生多胎妊娠的機(jī)會(huì)明顯增加,臨床表現(xiàn),多胎妊娠，早孕反應(yīng)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 孕10周后，子宮體積

5、明顯大于單胎妊娠，至孕24周后更增長(zhǎng)迅速 孕晚期，過度增大的子宮推擠橫膈向上，使肺部受壓及膈肌活動(dòng)幅度減小，常有呼吸困難；過度增大的子宮迫下腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。 多胎妊娠并發(fā)癥多，有一般及特殊并發(fā)癥,并發(fā)癥,一般并發(fā)癥 1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率23倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對(duì)狹窄有關(guān) 2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。 3.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的生長(zhǎng)速度與單胎相似，此后即減慢。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率為

6、12%34% 4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺鐵性貧血,并發(fā)癥,5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。 6.羊水過多：5%10%雙胎妊娠發(fā)生羊水過多，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，尤其多見于單卵雙胎，且常發(fā)生在其中的一個(gè)胎兒。 7.前置胎盤：胎盤面積大，擴(kuò)展至子宮下段覆蓋宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1倍。 8.早產(chǎn)：由于子宮過度伸展，胎兒個(gè)數(shù)多、并發(fā)羊水過多，宮內(nèi)壓力高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn)為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎妊娠的平均妊娠期僅37周,并發(fā)癥,特殊并發(fā)癥 1.

7、雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，兩個(gè)胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流不均衡引起。 2.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時(shí)，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡亦多。有時(shí)，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒卻繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育,診斷,病史、產(chǎn)科檢查，B型超聲輔助檢查 1. 病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療；早孕反應(yīng)較重；進(jìn)入孕中期后，體重增加多 2.產(chǎn)科檢查 （1）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周 （2）觸及3個(gè)或是個(gè)以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢體多，位在子宮腔內(nèi)多處 （3）子宮不同部位聞及頻率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率

8、雖相差不多，但兩個(gè)胎心音心之間相隔一無音區(qū),診斷,3.輔助檢查 （1）B型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主要方法 早在孕6周時(shí)，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚囊個(gè)數(shù)，每個(gè)胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán) 孕7周末以后，胚芽?jī)?nèi)出現(xiàn)有節(jié)律搏動(dòng)的原始心管 孕12周后，胎頭顯像，可測(cè)出各胎頭的雙頂徑 隨孕周的增長(zhǎng)，診斷正確率可達(dá)100% （2）多普勒超聲檢查：孕12周后，用多普勒胎心儀可聽到頻率不高的胎心音,診斷,血清甲胎蛋白測(cè)定：有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時(shí)，29.3%血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時(shí)，為44.8%；四胎及四胎以上，則達(dá)80.0%。因此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時(shí)

9、，提示多胎可能，需進(jìn)一步檢查。 （）B超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，采取下列步驟：如見兩個(gè)胎盤，為雙絨毛膜性；若僅一個(gè)胎盤，決定每一胎兒的性別，異性為雙絨毛膜妊娠；如雙胎性別相同，仔細(xì)掃查分隔膜，4層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2層為單絨毛膜雙羊膜。妊娠進(jìn)入中期后，通過系列B超監(jiān)測(cè)，倘若發(fā)現(xiàn)：兩個(gè)胎兒發(fā)育不一致，胎兒雙頂徑差5mm或頭圍差5%、腹圍差20mm；羊水量有顯著差異；一個(gè)胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性雙胎輸血綜合征的診斷,治療措施妊娠期處理,孕期保?。?確診為多胎妊娠后，應(yīng)根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況，建議調(diào)整食譜，以增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則，并適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑及葉酸 孕中期后，

10、囑多臥床休息，可增進(jìn)子宮血流量而增加胎兒體重；可減低子宮頸承受的宮內(nèi)壓力而減少早產(chǎn)發(fā)生率。 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征 監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎盤功能 雙胎孕婦于3536孕周住院 三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即住院及臥床休息，酌情應(yīng)用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術(shù)；孕后期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟,治療措施妊娠期處理,雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理： 應(yīng)用B超檢查情況下，結(jié)合臨床，雙胎之一宮內(nèi)死亡的診斷并不困難。 是否需要處理，則取決于確診時(shí)間。妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。 孕3個(gè)月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水

11、分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒,治療措施妊娠期處理,孕中期以后死亡的處理要點(diǎn)：在于監(jiān)護(hù)活存胎兒的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測(cè)母體凝血功能，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者更需注意 纖維蛋白原在肝臟內(nèi)生成，肝臟正常時(shí)，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，可因消耗與生成達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡而纖維蛋白原下降不明顯 另一胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察,治療措施妊娠期處理,一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估計(jì)胎兒出生后可存活，應(yīng)適時(shí)引產(chǎn)，終止妊娠 臨產(chǎn)后應(yīng)備鮮血、纖維蛋白原以防產(chǎn)

12、后出血。 如果胎齡34周，為提高胎兒成活率，應(yīng)用小劑量肝素治療。肝素可對(duì)抗凝血活酶，防礙凝血酶原變?yōu)槟福豢蓪?duì)抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破壞 肝素分子較大不能通過胎盤，應(yīng)用于孕婦不會(huì)影響活胎的凝血功能。一般劑量100mg/24h，靜脈滴注監(jiān)測(cè)凝血功能。應(yīng)用肝素2428小時(shí)后，足以使血漿纖維蛋白原水平回升，酌情減量，適時(shí)引產(chǎn),治療措施妊娠期處理,胎兒間存在血液轉(zhuǎn)輸?shù)淖罾硐胫委熓窍ケP吻合血管。應(yīng)用胎兒鏡尋找胎盤的吻合血管。用激光凝固胎盤交通支血管治療重度（TTTS）2002年日本胎兒鏡組織已用于臨床。香港、廣州近年也有報(bào)道。 目前，唯有進(jìn)行胎兒輸血，在B超引導(dǎo)下，通過胎兒鏡作臍動(dòng)脈

13、輸血。在病情發(fā)展至嚴(yán)重程度以前，兼顧胎兒成熟度，適時(shí) 終止妊娠,治療措施妊娠期處理,重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦有主張進(jìn)行選擇性減胎，使另一胎兒能成活。 減胎時(shí)機(jī):1225周 操作方法，在B超檢查引導(dǎo)下進(jìn)行： （1）經(jīng)腹：經(jīng)腹穿刺，進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔或胎兒心臟，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心臟停搏 （2）經(jīng)陰道：經(jīng)陰道進(jìn)入胎囊、胎兒胸腔，注射15%kCl 2ml；或?qū)⒋┐提樛ㄟ^導(dǎo)管與20ml針爾后突然抽吸以導(dǎo)致胚胎心臟停搏 山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科王謝桐報(bào)道妊娠成功率88.9,分娩期處理,分娩方式的選擇: 目前認(rèn)為34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。 分娩方式：

14、 頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇；或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力， 第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。 第一胎兒臀位，在無法保證經(jīng)陰道分娩安全時(shí)，亦以剖宮產(chǎn)為妥。Olofsson等（1985）主張妊娠36周，第一胎兒為臀位時(shí)，處理與單胎臀位相同，應(yīng)行骨盆X線測(cè)量，以真結(jié)合徑115mm及出口前后徑+坐骨結(jié)節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325mm為臨界標(biāo)準(zhǔn)，低于此標(biāo)準(zhǔn)者行剖宮產(chǎn)術(shù),分娩期處理,關(guān)于頭-臀或頭-橫位時(shí)，第一胎兒經(jīng)陰道分娩后，有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉(zhuǎn)成頭位。不過，一般認(rèn)為仍以臀位分娩或內(nèi)倒轉(zhuǎn)后臀位抽出為上策。以往認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)

15、后容許陰道分娩的準(zhǔn)則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來選擇適當(dāng)，剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠可予試產(chǎn)。 至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分娩時(shí)易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應(yīng)快速結(jié)束，僅在有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。 2.陰道分娩三產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理，原則上與單胎妊娠無區(qū)別。但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn),分娩期處理,產(chǎn)程進(jìn)展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜脈輸液，為輸血作好準(zhǔn)備。 娩出第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查，盡可能扶正

16、第二胎兒使呈縱產(chǎn)式，以防轉(zhuǎn)成橫位。 陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當(dāng)壓迫宮底部，密切監(jiān)測(cè)胎心音，耐心等待。若5分鐘后，仍無動(dòng)靜而宮縮減弱，在監(jiān)測(cè)胎心的同時(shí)，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素，因過早干預(yù)，易使宮內(nèi)壓力降低過快及增加胎兒損傷,分娩期處理,第一胎兒娩出后，子宮收縮使子宮胎盤血流量減少影響宮內(nèi)胎兒的血氧供給，爭(zhēng)取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離，應(yīng)及時(shí)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒 如胎頭高浮，為搶救胎兒，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù) 如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇期試行外倒轉(zhuǎn)使轉(zhuǎn)成頭位或臀位 如不成功，應(yīng)立即破膜作內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)娩出之,分娩期處理,在第二胎兒前肩娩出時(shí)，縮宮素10u入壺靜滴,再加速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克 密切觀察宮底高度及陰道流血，積極處理第三產(chǎn)程以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎 產(chǎn)后2小時(shí)，產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)后，減輕砂袋重量；24