支氣管胸膜瘺的治療和護(hù)理進(jìn)展[1]

1、.題目：支氣管胸膜瘺的治療進(jìn)展及護(hù)理姓名： 秦瑞 工號： 9874 科室： 胸外科 完成日期： 2016年4月23日 支氣管胸模瘺的治療進(jìn)展及護(hù)理摘要：目的 研究肺葉切除手術(shù)后支氣管胸模瘺的護(hù)理，以供臨床護(hù)理工作參考。方法 閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料整理匯總。結(jié)果 支氣管胸膜瘺是膿胸及肺癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，危及患者生命。結(jié)論 對肺葉切除術(shù)后支氣管胸模瘺患者給予科學(xué)并積極的治療和有針對性的護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要因素關(guān)鍵詞：肺葉切除；支氣管胸膜瘺;護(hù)理;支氣管胸膜瘺(BPF)是指有肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成的瘺管出現(xiàn),是肺、胸疾患及肺部手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,威脅病人生命，發(fā)生率為

2、2%16%1，但病死率可達(dá)40%2。因此提高臨床支氣管胸膜瘺的治療效果，有效對患者進(jìn)行護(hù)理已經(jīng)十分重要。現(xiàn)對我科2015年600例原發(fā)性肺癌患者共發(fā)生5例支氣管胸膜瘺，對預(yù)防和護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 氣管胸膜瘺5例，男4例，女1例，癥狀：體溫38度以上且持續(xù)不退；主訴胸悶；劇烈咳嗽，咳出暗紅色胸水樣痰。1.2 方法 術(shù)前戒煙、積極治療潛在的感染、糾正營養(yǎng)不良、呼吸功能鍛煉。術(shù)后患者有效咳嗽排痰預(yù)防肺不張，確保胸腔有效引流通暢，及胸腔內(nèi)的壓力適當(dāng)，控制感染，加強營養(yǎng)，能最大限度的預(yù)防術(shù)后支氣管胸模瘺的發(fā)生。支氣管胸膜瘺的治療分為保守治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。隨

3、著近期醫(yī)療技術(shù)的提高和診療的完善，BPF的治療趨向于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方向發(fā)展。而精心的護(hù)理，也對降低死亡率有著重要的作用。2、治療2.1 保守治療 適用于瘺口3mm并且無感染或感染較輕的患者，以及目前情況不適宜手術(shù)不耐受手術(shù)者。2.1.1 胸腔閉式引流 胸腔閉式引流是治療BPF的必要措施，閉式引流的目的是將可能感染和已經(jīng)感染的胸腔積液排出體外，避免支氣管殘端浸于不潔胸腔積液中。黃亮2的文獻(xiàn)中報道一旦發(fā)生支氣管胸膜瘺應(yīng)迅速行胸腔插管引流, 并注意使患者向患側(cè)躺臥, 抬高健側(cè), 以防患側(cè)胸液經(jīng)瘺口流入對側(cè)支氣管內(nèi)使患者窒息并造成健側(cè)感染 。抬高健側(cè)還利于健側(cè)肺代償性擴張。2.1.2 胸腔沖洗 胸腔沖

4、洗是診斷和治療BPF的重要手段之一。羅清泉等3對一些輕度BPF患者，常規(guī)胸腔內(nèi)注入抗生素如慶大霉素或卡那霉素，碘伏及用5%碳酸氫鈉和尿激酶反復(fù)沖洗，對部分病人非常有效。 2.1.3 胸腔開窗引流 開放式胸膜腔引流主要的目的是引流膿液，控制胸膜腔內(nèi)感染。但是只有極少數(shù)瘺口很小的病人，可通過該治療愈合，大部分瘺口較大的病人在此期間可能通過胸膜肥厚和引流使胸膜殘腔逐步縮小，為下一步治療做好準(zhǔn)備4；對嚴(yán)重感染的患者可以取得迅速有效的效果。而過分虛弱、不能進(jìn)一步手術(shù)治療的患者需要永久性開胸引流。2.2 纖維支氣管鏡治療 主要方法有：粘膜下硬化劑注射、硝酸銀、纖維蛋白膠、硅支架等治療BPF5。臨床上參考v

5、aroli6等的研究，采用經(jīng)支氣管鏡注射硬化劑治療BPF，取得了很好的療效。2.2.1 粘膜下硬化劑注射 常用的是1%乙氧硬化醇。它的主要優(yōu)點是微創(chuàng)，無毒無副作用，瘺口小的患者容易成功，但瘺口大的患者需多次注射，術(shù)后若引流不暢會影響瘺口愈合。2.2.2 硝酸銀：具有消毒、收斂、防腐功效。但缺點是易因呼吸道銀質(zhì)沉著造成慢性支氣管炎等。82.2.3 纖維蛋白膠 它是生物蛋白，它可在瘺口頂端深部混合形成凝塊發(fā)揮填塞效應(yīng)，可有效地封閉缺損瘺口，隨著導(dǎo)管邊注膠邊退出，瘺管由深至淺被完全封閉。2.2.4 硅支架 優(yōu)點是質(zhì)地柔軟，不會造成食管氣管瘺；在保證效果的同時可隨時取出，避免終生攜帶。缺點是支架容易移

6、位，導(dǎo)致瘺口復(fù)發(fā)。2.3 手術(shù)治療 早期胸膜瘺主要的表現(xiàn)為消耗，一般除了小部分瘺口較小的患者可經(jīng)過保守治療痊愈以外，感染較嚴(yán)重或內(nèi)鏡治療效果較差的情況下考慮給予手術(shù)治療。3 BPF圍手術(shù)期的護(hù)理不論是保守治療還是手術(shù)治療，前后都離不開精心縝密的護(hù)理，它對患者的康復(fù)和痊愈起著重要的作用。3.1 心理護(hù)理，患者因病程較長，心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒會變的焦躁，敏感。對于這類型的病人，應(yīng)該在與病人互動的同時加強和家屬之間的溝通，適當(dāng)?shù)淖尲覍俳o病人做一些心理疏導(dǎo)，減少負(fù)面情緒。護(hù)士要告知病人手術(shù)后護(hù)理的方法，過程，如何配合，注意事項等，并且可以和病人介紹幾例相同手術(shù)后恢復(fù)良好的例子，讓病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，

7、并且能積極地配合護(hù)理和治療。3.2 給予營養(yǎng)支持：3.2.1 術(shù)前糾正營養(yǎng)不良。3.2.2支氣管胸膜瘺(BPF)多數(shù)患者術(shù)后因病程較長，消耗較大，往往會伴有貧血，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良的情況，我們應(yīng)及時關(guān)注患者的各項臨床檢驗指標(biāo)，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)支持治療。原則上應(yīng)給予：優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高纖維，易消化飲食，必要時結(jié)合腸內(nèi)外營養(yǎng)以改善患者的營養(yǎng)狀況。3.3 防止便秘：因慢性膿胸的病人胸腔壁血運非常豐富，但血管長期受到感染的侵蝕，破壞，用力排便時會進(jìn)而可能血管破裂導(dǎo)致胸腔大出血。3.4 .1 術(shù)前，吸煙患者至少戒煙2周，保持口腔衛(wèi)生，每日刷牙漱口。3 .4 .2 術(shù)前均做肺功能測定，每

8、天進(jìn)行腹式呼吸，縮唇呼吸等肺功能訓(xùn)練。3.4.3 呼吸道管理 肺葉切除和全肺切除術(shù)后并發(fā)BPF的患者，要注意保持呼吸道通暢，促進(jìn)胸模腔內(nèi)氣體及液體排除，使肺復(fù)張，防止?jié)B液積聚過多而誘發(fā)防止氣管胸膜瘺，及呼吸道感染。訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的咳嗽、排痰，縮唇呼吸，腹式呼吸等，增加肺活量，防止術(shù)后低氧血癥。一般給予低流量低濃度吸氧。每日遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每次15-20分鐘，霧化吸入結(jié)束后鼓勵患者咳嗽排痰，并協(xié)助患者拍背。方法：手呈空心拳，從下往上，從外向內(nèi)，病人取半臥位或坐位，深吸氣，聲門關(guān)閉，腹部收縮，使胸腔內(nèi)壓力增加，聲門突然關(guān)閉，可將分泌物咳出。3.5 傷口護(hù)理 觀察傷口周圍有無紅腫，滲血，滲液，

9、保持敷料干燥。正確的換藥是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。對于瘺口較大的患者，應(yīng)每日根據(jù)滲出情況bid換藥，并用蘸有生理鹽水的無菌紗條填塞創(chuàng)口，有利于引流。敷料污染應(yīng)及時更換，避免細(xì)菌滋生繁殖，降低術(shù)后感染幾率。3.6 留置胸管引流的患者，術(shù)后詳細(xì)記錄胸引液的色、質(zhì)、量，觀察患者水封瓶是否有漏氣，囑其采取半臥位，患側(cè)臥位，避免健側(cè)臥位，防止感染擴散。妥善固定胸管，避免導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓。胸引瓶放置應(yīng)低于胸腔60-100cm，部分病人瘺口過大，且胸腔內(nèi)壓力過高，水封瓶中積累大量泡沫，容易隨呼吸造成逆行感染。BPF的患者引流液往往為膿性且較稠厚，容易阻塞導(dǎo)管，護(hù)士應(yīng)每班加強觀察，定時擠壓胸管。按時更換引

10、流瓶，操作時注意無菌原則。置管時間較長的患者，置管處周圍間隙會變大，膿液會從管口流出，應(yīng)及時處理，防止膿液刺激周圍正常皮膚，必要時可用凡士林紗布纏繞管口，保持引流的密閉性。鼓勵患者有效咳嗽，有利于氣體及液體的引流。每班觀察引流液的性狀并做好記錄。3.7 抗感染支持治療 遵醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療，定時做痰液細(xì)菌培養(yǎng)可給傷口恢復(fù)情況提供相應(yīng)參考。3.8 疼痛護(hù)理 因肺葉切除術(shù)創(chuàng)面較大，后疼痛較為劇烈，患者往往不愿意做深呼吸和咳嗽，應(yīng)盡早采用PCA止痛泵14減輕患者疼痛；必要時可以給予芬太尼外貼、口服止痛藥止痛。同時做好心理疏導(dǎo)，避免因心理因素而導(dǎo)致疼痛加重。3.9 康復(fù)功能鍛煉 在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)

11、上鼓勵患者術(shù)后第二天可進(jìn)行握拳，活動手腕，肘部等鍛煉，但上肢不可外展。待胸管拔除后可進(jìn)行爬墻運動，以逐漸恢復(fù)上肢功能。3 小結(jié)綜上所述，支氣管胸膜瘺在于預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療以及術(shù)后配合。盡量減少病人身體及心理等各方面的負(fù)擔(dān)。況且支氣管胸膜瘺的患者往往心理負(fù)擔(dān)較重，病程時間長。所以，而在治療期間，護(hù)士更應(yīng)體諒患者，幫助患者建立信心，為患者提供良好的護(hù)理服務(wù)，讓病人配合護(hù)理工作的進(jìn)行，以降低術(shù)后感染的并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 參考文獻(xiàn)：【1】李貴賢。3例肺癌全肺葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的護(hù)理J.當(dāng)代護(hù)士，2006（5）：15-16.【2】黃亮。 肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺診治進(jìn)展J.北京醫(yī)學(xué),20

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