開放植骨術(shù)治療感染性骨不連、骨缺損課件

1、開放植骨術(shù)治療感染性骨不連、骨缺損,概述,感染性骨折不愈合及骨缺損是骨科臨床治療中的難題之一，因骨外露、骨缺損, 常導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈、骨折不愈合或遲延愈合,甚至形成慢性骨髓炎； 傳統(tǒng)方法是先將感染治愈，然后再應(yīng)用植骨術(shù)治療骨折不愈合。 傳統(tǒng)治療方法包括擴(kuò)創(chuàng)、固定、軟組織覆蓋創(chuàng)面和植骨,植骨術(shù)須于感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進(jìn)行； 擴(kuò)創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面后何時植骨安全尚無確定的時間，因為感染是被根治還是暫時處于靜止?fàn)顟B(tài)難以確定。 傳統(tǒng)的方法住院時間長、需經(jīng)歷多次手術(shù)，因此患者痛苦大、所需費用高,開放植骨改變傳統(tǒng)的理念,歷史回顧,開放植骨術(shù) (有的作者稱帶菌植骨術(shù) )首先應(yīng)用于第二次世界大戰(zhàn)

2、期間治療戰(zhàn)傷中的骨缺損； 1976年P(guān)apineau等詳細(xì)報道了此種方法 ,故稱之Papneau技術(shù)或 Rhinelander-Papineau技術(shù),引自Papineau II,Alfageme A,Delcourt JP,et al.Chronic osteomyelitis of long bone-Resection and bone granting with delayed skin closure.J Bone Joint Surg(Br),1976,58:138-141,概述,開放植骨術(shù)不是消極地等待感染的消失，而是在控制感染的同時積極治療骨折不愈合； 可使療程相對縮短36個月,

3、開放植骨術(shù)的適應(yīng)征,感染性骨折不愈合或合并軟組織缺損骨外露面積14cm6cm； 節(jié)段性骨缺損 4.0cm;由于松質(zhì)骨來源有限,骨愈合后強(qiáng)度低； 患側(cè)肢體遠(yuǎn)端血運、感覺、活動良好； 骨髓炎行一期碟形切除術(shù)后殘留的骨缺損腔隙,1、術(shù)前準(zhǔn)備,對患者進(jìn)行全面體檢，特別明確有無糖尿病及貧血等，并對癥治療； 局部檢查包括判斷： 軟組織血運情況； 骨缺損的大??； 骨折端的穩(wěn)定性,1、術(shù)前準(zhǔn)備,3.通過X線片了解以下內(nèi)容： （1）骨折的部位和類型 ； （2）有無死骨及死骨的大小部位； （3）骨缺損的大小估計植骨量； （4）原內(nèi)固定物的形式和數(shù)量； （5）明確骨質(zhì)疏松程度； （6）決定外固定方式； 4.取創(chuàng)面上

4、的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗,2、手術(shù)方法手術(shù)分期,最初的開放植骨手術(shù)分為三期： I期：行清創(chuàng)術(shù)； II期：待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后，行游離植皮術(shù)閉合創(chuàng)面 III期：待傷口穩(wěn)定后，剝離皮片于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面,2、手術(shù)方法手術(shù)分期,其后有學(xué)者主張分兩期治療： I期擴(kuò)創(chuàng)； II期待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋后于骨折處植入自體松質(zhì)骨條并開放創(chuàng)面 ； 還有作者認(rèn)為可行一期開放植骨術(shù)；徹底清后即刻行植骨術(shù)并開放創(chuàng)面,2、手術(shù)方法,麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉； 抬高患肢5min后（感染性肢體禁驅(qū)血），加氣囊止血帶； 取出內(nèi)固定物； 盡可能切除所有失活及感染的骨質(zhì)和軟組織； 清創(chuàng)結(jié)束后，松止血

5、帶，在徹底止血的基礎(chǔ)上繼續(xù)清創(chuàng)，直至兩骨折端骨質(zhì)和周圍軟組織表面全部滲血； 擴(kuò)創(chuàng)常導(dǎo)致骨質(zhì)和軟組織缺損,2、手術(shù)方法大量植骨,將取自髂嵴的大量自體松質(zhì)骨(其中部分可帶有骨皮質(zhì))剪成直徑小于5mm火柴棍狀的骨條緊密地塞入骨折端并超過折端上下各2cm且略高于皮膚； 對于節(jié)段性骨缺損植入的骨條要超過該管狀骨的直徑； 局部滴入敏感抗生素； 于傷口深處放置一引流管,2、手術(shù)方法大量植骨,5. 無張力縫合傷口的遠(yuǎn)、近部分； 6. 傷口中部常因皮膚缺損或張力較大而無法關(guān)閉 ,以油紗覆蓋創(chuàng)面；加壓包扎； 7. 移植的骨條外露面積8cm4cm至 3cm1cm； 8. 石膏管型在植骨之后施行并在傷口部開窗以備換藥

6、,3、術(shù)后管理,術(shù)后患者臥床至少兩周，抬高患肢； 保持外敷料干燥； 對于創(chuàng)面大，滲出多，局部炎癥反應(yīng)明顯 者，需每日換藥； 對于創(chuàng)面小，滲出少者，可隔12d換藥，直至肉芽組織完全覆蓋外露的移植骨面； 3. 每次換藥均須保證嚴(yán)格的無菌操作,3、術(shù)后管理,4. 更換滲濕的敷料，以林格液或生理鹽水清洗傷口，凡士林油紗外敷；無菌敷料包扎傷口； 5. 早期絕不能去除表層無血運的骨條，直至術(shù)后 68 周才可小心去除表面失活的骨條； 6. 將無肉芽組織生長的骨面輕輕刮至滲血,4、抗生素應(yīng)用,根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素； 術(shù)前1天開始應(yīng)用抗生素； 術(shù)后靜脈滴注相應(yīng)敏感抗生素，直到體溫、血象正常，創(chuàng)面無感染表

7、現(xiàn)； 平均用藥11天,典型病例,患者，男，38；因車禍致左脛骨開放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因軟組織缺損、骨外露合并感染而兩次行清創(chuàng)術(shù)；取出內(nèi)固定物 以雙臂單邊單平面AO管形外固定架固定,典型病例,三個月后行一期開放植骨術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損,于脛骨骨缺損部植入大量自體髂骨骨條,三個月后行一期開放植骨術(shù)，清創(chuàng)術(shù)后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損,典型病例,術(shù)后6天X線片示脛骨中段 6.5cm骨缺損已被松質(zhì)骨填充,典型病例,術(shù)后 6周, 肉芽組織覆蓋植骨區(qū),術(shù)后12周形成瘢組織,典型病例,術(shù)后6個月,X線片示脛骨中段植骨區(qū)成骨良好，骨折

8、愈合； 去除外固定架； 術(shù)后 16 個月感染無復(fù)發(fā),總結(jié),一、徹底清創(chuàng) 二、外固定架牢固固定 三、大量植骨 四、充分開放創(chuàng)面，術(shù)后仔細(xì)換藥,開放植骨術(shù)成功的基本要求,一、 徹底清創(chuàng),因內(nèi)固定物周圍有慢性炎性組織包裹，且本身作為異物不易使清創(chuàng)術(shù)徹底 故一定要去除內(nèi)固定物，將炎性組織、壞死組織及可疑失活組織全部清除，直至軟組織及骨質(zhì)有滲血； 對于軟組織條件較差，此前曾接受多次軟組織重建手術(shù)的患者，要通過一次手術(shù)做到清創(chuàng)徹底非常困難， 清創(chuàng)手術(shù)中必須注意保護(hù)肢體和皮瓣的血運必要時可行多次清創(chuàng)術(shù),二 、外固定架牢固固定,外固定架具有能穩(wěn)定地固定骨折端，醫(yī)原性損傷小，置入針遠(yuǎn)離感染灶便于術(shù)后換藥護(hù)理和早

9、期功能鍛煉等優(yōu)點 是開放植骨手術(shù)首選的固定方式； 因經(jīng)過長時間的治療和多次手術(shù)，無法進(jìn)行正常功能鍛煉，骨質(zhì)疏松較為多見，手術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)疏松程度和預(yù)期病程的長短選擇外固定架的固定方式,輕度骨質(zhì)疏松 預(yù)期病程短,骨質(zhì)疏松明顯 和或預(yù)期病程長,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,雙臂單邊單平面 外固定架,單臂雙平面外固定架,單臂雙平面外固定架 +石膏托外固定,鄰近關(guān)節(jié)的骨折,跨關(guān)節(jié)外固定架 和或石膏固定,固定方式的選擇,三、 大量植骨,在骨折端間盡可能將移植的大量自體松質(zhì)骨填實，避免植骨區(qū)內(nèi)留有死腔，植骨范圍為骨折端遠(yuǎn)近各 2cm； 在骨缺損區(qū)，所植骨條的總直徑要略大于相鄰骨干的直徑； 因植骨術(shù)后位于表層的自體移植骨條因

10、脫水等原因而部分壞死，再加上周圍軟組織壓迫和部分松質(zhì)骨被吸收等原因，移植骨質(zhì)的直徑要減少，所以術(shù)中植骨要盡量多,三、 大量植骨,開放植骨術(shù)后，創(chuàng)面周圍滲出的組織液為骨質(zhì)提供充足的營養(yǎng)，細(xì)小的松質(zhì)骨顆粒因骨質(zhì)中空也便于新生毛細(xì)血管長入，改善局部血供，從而提高抗感染能力并利于骨愈合； 皮質(zhì)骨及大塊骨因骨質(zhì)較為致密 ，力不能提高 雖然單純植入大量松質(zhì)骨利于手術(shù)的成功 但勢必會增加供骨區(qū)，加重患者痛苦,三、 大量植骨,在肢體有感染灶存的情況下，手術(shù)切口過多會使感染發(fā)生的概率增加，因此，我們主張植骨時要以松質(zhì)骨為主；將髂骨內(nèi)外骨板的皮質(zhì)骨盡量剪碎與松質(zhì)骨混勻后放于深層，以防脫水壞死； 所植骨質(zhì)顆粒越小越好，直徑得超過5mm，其目的在于增加骨質(zhì)顆粒與組織液間的接觸面積，利于組織液徹底滲透,四、充分開放創(chuàng)面，術(shù)后仔細(xì)換藥,植骨手術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)充分敞開，以防死腔形成或者引流不通暢； 通過換藥，及時去除炎性分泌物，保持傷口引流通暢 維持創(chuàng)面濕潤； 顯露的植骨面絕不像帶血管的