精神衛(wèi)生學金衛(wèi)東

1、精神衛(wèi)生學,主要內(nèi)容,概述：幾個概念 精神病理學（癥狀學） 診斷原則 精神藥理學 精神分裂癥 心境障礙 神經(jīng)癥 器質(zhì)性精神障礙,幾個概念,精神障礙（精神疾?。?精神障礙指精神活動顯然偏離正常，以精神病性癥狀和社會功能下降，或本人感到精神痛苦為特征的一種情況。精神障礙泛指各類精神疾病，包括傳統(tǒng)概念中的精神病、神經(jīng)癥、心境障礙、人格障礙和精神發(fā)育遲滯等。 精神障礙與心理障礙同義,幾個概念,精神病 精神病指一組嚴重精神障礙的疾病，有感知、記憶、思維能力受損，情感反應與行為不適當，常出現(xiàn)各種幻覺、妄想等精神病理癥狀，同時有現(xiàn)實檢驗能力和社會功能下降，自知力缺乏，如精神分裂癥等,幾個概念,精神衛(wèi)生 精神

2、衛(wèi)生又稱心理衛(wèi)生。狹義的精神衛(wèi)生，是指研究精神疾病的預防、醫(yī)療和康復。即預防精神疾病的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；促使慢性精神疾病患者的康復，幫助他們重返正常的社會生活。廣義的精神衛(wèi)生是指保障和提高人們的精神健康水平。在努力提高全民族的健康水平的同時，也包括提高社會的精神衛(wèi)生水平,精神病理學,幻覺,幻覺是一種主觀體驗，這種體驗過程是將表象確信或誤以為知覺，這是一種異?，F(xiàn)象。當主體對表象和知覺無法區(qū)別時，也無法用體驗標淮和社會標準來檢驗這種體驗時，此時，表象已被真正地感受為知覺了幻覺真正地發(fā)生了,沒有外界刺激就感受到了,精神病理學,聽幻覺： 也稱為幻聽或言語性幻覺。常見的聽幻覺有爭論性幻聽、評論性

3、幻聽、以及命令性幻聽,精神病理學,視幻覺： 嗅幻覺： 味幻覺： 觸幻覺： 內(nèi)臟性幻覺： 運動性幻覺,精神病理學,妄想 妄想是一種在病理基礎上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。 它既不符合客觀實際，也不符合所受的教育水平，但病人對此堅信不疑，無法說服，也不能以親身經(jīng)理和體驗加以糾正,精神病理學,妄想 有3大特征（1） 病理堅信性；（2）個人獨有性；（3）自我卷入性,精神病理學,1、被害妄想： 8、非血統(tǒng)妄想： 2、關系妄想： 9、內(nèi)心被揭露感： 3、嫉妒妄想： 4、影響妄想： 5、鐘情妄想： 6、特殊意義妄想： 7、夸大妄想,精神病理學,焦慮 作為一種精神癥狀，焦慮是痛苦的，也顯著妨礙社會功能

4、。焦慮有主觀和客觀兩方面的表現(xiàn)，主觀體驗是焦慮心情，病人表現(xiàn)為整天恐妨不安，提心吊膽，總感到似乎大難就要臨頭或危險迫在眉睫，但病人也知道實際上并不存在什么危險或威脅，卻不知道為什么如此不安?？陀^表現(xiàn)有兩方面，即運動性不安和植物神經(jīng)紊亂。運動性不安時，病人閉眼向前平伸雙臂，可見手指對稱性輕微震顫；肌肉緊張使病人感到頭緊頭脹，后頸部僵硬或疼痛，四肢和腰背酸痛；嚴重者坐立不安，不時做些小動作，如搓手搔首，或來回走動，一刻也不能靜下來。植物神經(jīng)功能紊亂時，尤其是交感神經(jīng)功能亢進的各種癥狀，如口干、出汗、心悸、窒息感、呼吸急迫、胸部發(fā)悶、顏面一陣陣發(fā)紅發(fā)白、食欲不振、便秘或腹瀉、尿急或尿頻，昏倒等，都是

5、常見癥狀,精神病理學,焦慮癥必須具備以上兩方面的標準，單有焦慮心情不是焦慮癥，同樣，僅有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)也不是焦慮癥。前者可能是人格特性或處境性焦慮，后者的特異性太差,精神病理學,抑郁 抑郁癥狀也是一種常見的癥狀，它不僅可以附屬于其他疾病，也可以作為中心癥狀形成所謂的抑郁癥。這樣的病人可以表現(xiàn)情緒低落、絕望、無用和無助感明顯、興趣減少甚至消失，體驗不到生活的樂趣、悲觀，看不到前途，甚至有消極的念頭和行為，這樣就是抑郁癥的表現(xiàn)。但是作為一個抑郁癥狀，相對來說就可能沒有這樣全面和深刻。病人的抑郁癥狀可以表現(xiàn)情緒低沉，整日憂心忡忡，愁眉不展，唉聲嘆氣，重者憂郁沮喪，悲觀絕望，感到自己一無是處，

6、以致興趣索然，大有“度日如年”，“生不如死”的感覺。外界一切都不能引起它的興趣,精神病理學,自知力 簡單地說，自知力就是對自身精神狀態(tài)的認識。精神疾病的一個重要特點就是病人對自身的精神狀態(tài)缺乏認識，和其它非精神科疾病不同，對自身疾病狀態(tài)缺乏認識是某些精神疾病過程中的基本屬性。這種情況在精神分裂癥過程中表現(xiàn)得尤為突出，幾乎所有精神分裂癥患者在其病程中都出現(xiàn)過自知力嚴重受損，大多數(shù)曾出現(xiàn)過自知力完全喪失,精神疾病診斷原則,精神異常,器質(zhì)性,不是,是,一貫如此,是,不是,無精神病性癥狀,是,不是,1,2,3,1）器質(zhì)性精神障礙 （2）人格障礙 （3）神經(jīng)癥或抑郁癥,精神疾病診斷原則,無精神病性癥狀,

7、不是,是否協(xié)調(diào)性的,是,不是,5,6,5）心境障礙（情感性精神?。?（6）精神分裂癥,精神分裂癥,概念,一種常見的病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有特征性的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙。一般無意識及智能障礙。病程多遷延,流行病學,患病率： 1982年 時點患病率 城市6.06%o 農(nóng)村 3.42%o 總患病率 城市7.11%o 農(nóng)村 4.26%o 發(fā)病率： 80年代 年發(fā)病率 0.09%o 0.22%o 平均 0.16%o,病因和發(fā)病機制,精神分裂癥的病因并沒有搞清，根據(jù)當今的認識，它不大可能是由單一的原因引起的。 遺傳因素 遺傳途徑處于假設階段，許多作者傾向于多基因遺傳。 家 系

8、 研 究 - 血緣關系越近，預期發(fā)病率越高。 孿生子研究 - 單卵孿生的同病率比雙孿生一般高46倍。 寄生子研究 - 家族史陽性的子女寄生子患病率高,病因和發(fā)病機制（續(xù),社會文化因素 經(jīng)濟水平低或社會階層低易發(fā)生 軀體生物學因素 幼兒患軀體疾病的成年人易發(fā)生,病因和發(fā)病機制（續(xù),神經(jīng)生化病理假說 中樞 5-HT、NE 通路功能障礙假說 DA活動過度假說 腦結(jié)構(gòu)研究 腦影像學提示腦結(jié)構(gòu)和發(fā)生上的異常,癥狀學,前驅(qū)期癥狀 神經(jīng)衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒不好、執(zhí)拗、難以接近、對抗性增強、與親人好友關系冷淡疏遠等，有些出現(xiàn)不可理解的行為特點和生活習慣的改變,癥狀學（續(xù)

9、,陽性癥狀 指精神功能的異?；蚩哼M。 陰性癥狀 指精神功能的減退或缺失,癥狀學（續(xù),聯(lián)想障礙 在意識清楚情況下，聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性。 思維松弛、破裂性思維、詞的雜拌 思維中斷、強制性思維 病理性象征性思維、語詞新作,癥狀學（續(xù),情感淡漠、情感不協(xié)調(diào) 首先對親近的人和重要的事，然后對周圍的人和事。 意志活動減退或缺乏,癥狀學（續(xù),其他常見癥狀 幻覺：言語性、命令性、評論性、思維鳴響或思維被廣播 妄想：關系、被害、影響 緊張癥候群 原發(fā)性妄想 自知力缺損,臨床類型,單純型 - 較少見，起病緩慢 早期 神經(jīng)衰弱癥狀 發(fā)展 孤僻、被動、生活懶散和情感淡漠 青春型 - 較常見，起病較急 思維內(nèi)容

10、離奇、情感喜怒無常、興奮沖動行為、本能意向亢進 緊張型 - 較少見，起病較快 亞木僵狀態(tài)、木僵狀態(tài)、蠟樣屈曲 偏執(zhí)型 - 常見（一半以上），起病較快 多疑、妄想,發(fā)病、病程,發(fā)?。?多數(shù)在2030歲發(fā)病，以亞急性和慢性者居多。 病程： 有間斷發(fā)作和持續(xù)兩類,體格、實驗室檢查和預后,體格、實驗室檢查： 一般體格、實驗室檢查無特異性異常發(fā)現(xiàn)。 預后： 預后與臨床特點、治療和家庭照顧有關,診斷和診斷依據(jù),診斷主要根據(jù)癥狀學特點 主要依據(jù)： 具有較特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調(diào)、平淡以及意志活動缺乏癥狀 病程由緩慢發(fā)展遷延的趨勢 無特殊陽性體癥，絕大多數(shù)病人沒有意識及智能障礙,CCMD-3的診斷標

11、準,癥狀標準 至少2項 嚴重標準 病稱標準 持續(xù)1月 排出標準,治療,抗精神病藥物治療： 根據(jù)病人的癥狀選擇適當?shù)乃幬铮瑒┝繎蛉硕?。一般從小劑量開始，緩慢加量，速度因個體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異。 傳統(tǒng)的抗精神病藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇、 氯氮平 新型的抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、齊拉 西酮、奎硫平、阿立哌唑,抑郁癥,李恩珠,事件,易感個體,抑郁癥的癥狀,一、抑郁的基本心情 心情低落,二、抑郁的主要癥狀 1、日常興趣顯著減退甚至喪失 2、無望感 3、無助感 4、積極性動機喪失 5、喪失自尊和自信 6、感到生活沒有意思,三、抑郁的其他癥狀 1、生物學癥狀 （1）精神運動性抑制 （

12、2）睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂 （3）性欲減退和降低 （4）體重下降 （5）內(nèi)臟功能降低 （6）植物神經(jīng)功能紊亂,2、常見伴發(fā)的精神癥狀 （1）焦慮 （2）猶豫不決，思維反芻，強迫觀念 （3）疑病癥狀 （4）人格解體 （5）注意障礙、記憶下降； （6）疲乏,3、代償癥狀 4、精神病性癥狀,抑郁癥診斷,抑郁癥發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，某些病例的焦慮與運動性激越很顯著,癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項： 1、興趣喪失、無愉快感； 2、精力減退或疲乏感； 3、精神運動性遲滯或激越； 4、自我評價過低、自責或有

13、內(nèi)疚感； 5、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； 6、反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 7、睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多； 8、食欲減退或體重明顯減輕； 9、性欲減退,嚴重標準：社會功能受損，給本人造成痛苦 或不良后果。 病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周 （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。 排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁,治療,抑郁癥的治療 抗抑郁藥物治療:SSRI: Fluoxetine,Paroxetine,Sertraline, Fluvoxa

14、mine, Citalopram SNRI: Venlafaxine NaSSa: TCA: ECT 心理治療,躁狂癥,mania,躁狂的臨床癥狀,心情是高漲的,躁狂的臨床癥狀,思維是敏捷的,思維是敏捷的,聯(lián)想快!說話多!幽默,躁狂的臨床癥狀,言語夸大,甚至是夸大妄想,躁狂的臨床癥狀,動作多、愛管閑事、行為有時沖動,精力旺盛、不睡覺、性行為亢進,診斷 癥狀標準： 1、注意力不集中隨境轉(zhuǎn)移； 2、語量增多； 3、思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽； 4、自我評價過高或夸大； 5、精力充沛、不疲勞、活動多、難以安靜或不斷改變計劃； 6、行為鹵莽 7、睡眠需要減少 8、性欲亢進,嚴重標準 嚴重損害社功能，

15、或給自己與別人造成危險或不良后果 病程標準 符合癥狀標準與嚴重標準至少持續(xù)1周,治療,1心境穩(wěn)定劑 2抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物) 3心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥物,雙相心境障礙,雙相情感障礙的發(fā)作形式多種多樣,躁狂,輕躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 環(huán)性 環(huán)性心雙相情感雙相情感 情感變化人格境障礙障礙II型 障礙I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,類型 躁狂相 抑郁相 快速循環(huán) 混合發(fā)作,輕躁狂或 情緒激越,躁狂,抑郁,躁狂,發(fā)作間期無癥

16、狀,心境惡劣,輕躁狂,雙相障礙,雙相障礙的治療 1抑郁相的治療 心境穩(wěn)定劑或者+ 抗抑郁藥物,心境穩(wěn)定劑的條件： 1、治療躁狂和抑郁 2、預防疾病發(fā)作 3、終止時相轉(zhuǎn)化,碳酸鋰 丙戊酸鹽 卡馬西平 拉莫三嗪,預防自殺,雙相障礙的治療 躁狂相的治療 1心境穩(wěn)定劑 2抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物) 3心境穩(wěn)定劑+抗精神病藥物,躁狂的治療,理想心境穩(wěn)定劑的特點,維持 長期療效,治療 躁狂癥,治療 抑郁癥,快速循環(huán) 和復發(fā),不良反應,改善 生活質(zhì)量,臨床有效的 情感穩(wěn)定劑,精神疾病的治療與預防,基本原則,藥物治療與心理治療結(jié)合原則,基本原則,1. 藥物治療與心理治療結(jié)合原則,心理治療與藥物治療同等

17、重要,A balanced approach to managing,managining of patients with mental disorder,心理治療與藥物治療同等重要,基本原則,2、正確診斷與識別原則,基本原則,3、不同人群區(qū)別對待原則,基本原則,4、性/價比原則,精神藥物是按照作用對象進行分類的 1、抗精神病藥物； 2、抗抑郁藥物； 3、抗躁狂藥物（心境穩(wěn)定劑）； 4、抗焦慮藥物,抗精神病藥物,抗精神病藥物主要用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙。 第一代抗精神病藥物：作用于D2受體 第二代抗精神病藥物：作用于D2受體，也作用于5-HT受體,第一代抗精神病藥物

18、,神經(jīng)阻斷劑， 傳統(tǒng)抗精神病藥物 典型抗精神病藥物 DA受體阻滯劑,代表藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇,第一代抗精神病藥物,代表藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇,分類：低效價/高效價,分類 代表藥 鎮(zhèn)靜 抗膽堿 心血管/肝臟 EPS 治療量,氯丙嗪 + + + + 大,氟哌啶醇 + + + + 小,第二代抗精神病藥物,1、5-HT和DA受體拮抗劑 2、多受體拮抗劑 3、選擇性D2/D3受體拮抗劑 4、D2、5-HT1A受體部分激動劑和5-HT2A拮抗劑,抗精神病藥物的臨床應用,抗精神病藥物的治療作用在于： 1、抗精神病作用，抗陽性：幻覺、妄想和抗陰性癥狀 2、非特異性鎮(zhèn)靜作用 3、預防疾病復發(fā)作用,抗精神病藥物

19、的臨床應用,適應癥： 精神分裂癥的治療與預防 其他精神病性障礙的治療與預防 禁忌癥： 嚴重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及嚴重的全身感染時禁用，甲低、腎上腺功能減退、重癥肌無力、閉角性青光眼、過敏,抗精神病藥物的臨床應用,副作用 1、錐體外系反應 （1）急性肌張力障礙 （2）靜坐不能 （3）類帕金森癥： 運動不能肌張力增高震顫自主神經(jīng)功能紊亂 （4）遲發(fā)性運動障礙,抗精神病藥物的臨床應用,2、其他神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 （1）惡性征候群 （2）癲癇發(fā)作 3、自主神經(jīng)副作用（膽堿/a） 4、內(nèi)分泌副作用 5、精神方面,抗精神病藥物的臨床應用,目前使用的非典型抗精神病藥物 氯氮平 利培酮（維思通） 奧蘭扎平

20、（奧氮平） 喹硫平（思瑞康） 齊拉西酮 阿立哌唑,抗抑郁藥物,抗抑郁藥物是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物,但不會提高正常人的情緒. 1.環(huán)類抗抑郁藥物(TCA) 2.單胺氧化酶抑制劑(MAOI) 3.選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI) 4.其他,抗抑郁藥物作用機制,環(huán)類抗抑郁藥物(TCA,阻斷NE的再攝取,使間隙中NE濃度增加而抗抑郁,抗抑郁藥物作用機制,SSRI,阻斷間隙中5-HT的回吸收,使間隙中5-HT濃度提高而治療抑郁,抗抑郁藥物作用機制,其他 1.文拉法辛:雙重作用藥物,即可阻斷NE重吸收,也可以阻斷5-HT重吸收,所以效果快 2.米氮平:拮抗突觸前膜a2腎上腺素受體,使間隙中NE 釋放增加,抗抑郁藥物種類,TCA: 米帕明: 丙咪嗪 氯米帕明: 氯丙咪嗪 阿米替林 多塞平: 多慮平 馬普替林,抗抑郁藥物種類,SSRI 氟西汀: 百憂解 優(yōu)克 帕羅西汀: 賽樂特 樂友 舍曲林: 左洛復 西酞普蘭: 喜普妙 氟伏沙明: 蘭釋,抗抑郁藥物種類,文拉法辛: 緩釋放劑型: 怡諾思 普通劑型:博樂欣,抗抑郁藥物使用方法,TCA: 1.目前使用逐漸減少,25mg/片,最高答250mg 2.抗膽堿能心血管副作用明顯 3.特別是青光眼病人不要使用 4.肝腎功能不全妊娠癲癇病人慎用 5.治療抑郁焦