心肺復(fù)蘇后腦保護策略

1、心肺復(fù)蘇后腦保護策略,學(xué)習(xí)目標(biāo),重視早期腦復(fù)蘇，減輕減少腦損傷致死致殘。 數(shù)值化優(yōu)化治療監(jiān)測指標(biāo),心肺復(fù)蘇后腦損傷（缺血缺氧性腦?。盒呐K機械活動的突然停止（可為循環(huán)征象消失所證實），經(jīng)歷心臟驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，腦組織在自主循環(huán)恢復(fù)后幾個小時至幾天的時間里發(fā)生的腦組織變性、退化乃至壞死。 腦復(fù)蘇：腦組織受缺血缺氧損害后，所采取的一系列，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的措施,定義,腦組織的特點,腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，是對缺氧缺血最敏感的器官。 腦血流一旦停止: 10s內(nèi)可利用氧儲備 15s氧儲備耗竭昏迷 2-4min無氧代謝停止，不再有ATP產(chǎn)生 4-5minATP

2、耗盡，所有需能反應(yīng)停止 4-6min腦組織不可逆性損傷,能量衰竭 神經(jīng)元興奮毒性 鈣離子失衡 自由基形成 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 病理性蛋白酶級聯(lián)反應(yīng) 細(xì)胞死亡信號傳導(dǎo)通路激活,機制,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,腦部微循環(huán)障礙（腦組織持續(xù)性缺血、灶性梗死與微血栓形成） 腦部再灌注性充血（導(dǎo)致腦水腫與再灌注損傷,機制,昏迷 驚

3、厥 陣攣 認(rèn)知障礙 持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡 腦皮質(zhì)卒中和脊髓卒中,腦損傷臨床表現(xiàn),心肺復(fù)蘇后腦CT,心肺復(fù)蘇后腦MR,心臟驟停者在自主循環(huán)恢復(fù)后通常需要進入ICU接受重癥監(jiān)護。 基礎(chǔ)監(jiān)測 血液動力學(xué)監(jiān)測 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）監(jiān)測,應(yīng)對策略,連續(xù)心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓 中心靜脈血氧飽和度 動脈血氣分析、血清乳酸鹽 血糖、電解質(zhì)、完全血細(xì)胞 體溫（包括膀胱、食道）、尿量 Glasgow昏迷評分,重癥監(jiān)護（基礎(chǔ)監(jiān)測,腦監(jiān)測變化,腦血流TCD檢查：腦血流量、腦灌注壓、顱內(nèi)壓 腦CT及MR 腦電圖,早期血液動力學(xué)優(yōu)化是目標(biāo)治療，是一種恢復(fù)、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法。 關(guān)鍵在于盡

4、早啟動監(jiān)測措施以及積極采取干預(yù)措施，并爭取在出現(xiàn)異常狀況的幾個小時內(nèi)達(dá)到血液動力學(xué)優(yōu)化目標(biāo) 焦點放在優(yōu)化前負(fù)荷、動脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利用上。 措施包括輸入適當(dāng)液體，應(yīng)用強心與血管加壓藥物，有時可能還要包括輸血,早期血流動力學(xué)優(yōu)化,最佳平均動脈壓 平均動脈壓(MAP) =腦灌注壓（CPP）+顱內(nèi)壓(ICP) ICP正常范圍在80-180mmH2O （513.5mmHg），超過200mmH2O（15mmHg) 表示存在顱內(nèi)高壓。 腦灌注壓（CPP） 一般60-80mmHg。 CPP130mmHg應(yīng)采取積極降壓措施。 ICP正常，MAP在60-140mmHg,平均動脈壓,影響中心靜脈壓的因

5、素（心包填塞、右室心梗、肺栓塞、氣胸、肺水腫） 適宜中心靜脈壓 ：812 mmHg,中心靜脈壓,頸靜脈血氧飽和度（SjvO2,頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）是最早出現(xiàn)的腦代謝相關(guān)監(jiān)測手段。 正常值：55-75% Sjv0275時提示腦過度灌注。 隊列研究顯示，SjvO2低于50%，腦損傷患者死亡率增加1倍,適宜尿量 1.0 mLkg-1h-1,尿量與乳酸鹽清除率,推薦值：9-10 g /dL,血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度,腦血流量TCD監(jiān)測值,成人腦血流量目標(biāo)值：45-55ml100g.min或550-750ml/min（灰質(zhì)平均腦血流量為7610ml100g.min，白質(zhì)為204ml100g.m

6、in）。 腦血流量不宜低于15-20ml100g.min （210-280ml/min）。不宜高于60-70ml100g.min （840-980ml/min）。 人腦梗死的CBF閾值為8ml100g.min,TCD指導(dǎo)的血壓目標(biāo)值,CBF低限：210-280ml/min，低于此限易發(fā)生繼發(fā)性缺血缺氧損害。 CBF高限：840-980ml/min，高于此限易發(fā)生充血性腦水腫,治療原則,一般處理：禁食、臥床、休息，床頭抬高15。30，宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢：必要時作氣管插管或氣管切開輔助呼吸。 營養(yǎng)支持：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染,病因治療： 急性冠脈綜合征再灌注治療

7、 心包填塞 心律失常 膿毒血癥 失血性休克 過敏性休克,低溫治療： 低溫治療是可以提高某些心臟驟停后昏迷患者生存率的唯一一項被證明是有效的措施。 低溫治療由3個階段組成誘導(dǎo)低溫、維持低、復(fù)溫。 誘導(dǎo)低溫可以通過靜脈輸入“冰溫”液體。（生理鹽水或林格液，30 mL/kg） 傳統(tǒng)的在腹股溝、腋窩與頭頸部放置冰袋的方。 降溫毯。 監(jiān)測體溫以免體溫波動過大，維持在3335度，持續(xù)時間4872小時,氧療： 吸氧：推薦自主循環(huán)恢復(fù)后立即降低吸氧濃度，維持動脈血氧飽和度在94%96%。 機械通氣：建議將機械通氣調(diào)節(jié)至氧合正常情況下，使PaCO2 25-30mmHg較為合適，PaCO2每下降1mmH，CBF減

8、少2%，增加血氣分析頻次能為及時調(diào)整潮氣量提供依據(jù)，注意避免過度通氣與通氣不足,循環(huán)支持： 心律失常的治療措施：維持正常電解質(zhì)濃度，標(biāo)準(zhǔn)抗心律失常藥物，電轉(zhuǎn)復(fù) 低血壓的一線干預(yù)措施：擴容 強心與血管加壓藥物 輔助循環(huán)裝置（IABP,ECOM,心室輔助裝置,脫水治療： 只要循環(huán)和腎功能良好，利尿脫水劑就要早用， 并持續(xù)57天。常用的藥物有脫水劑、利尿 劑、糖皮質(zhì)激素,鎮(zhèn)靜治療： 鎮(zhèn)靜時機 鎮(zhèn)靜的益處 鎮(zhèn)靜評分（例如Richmond 或Ramsay評分） 鎮(zhèn)靜藥物：（安定、復(fù)冬等） 最佳鎮(zhèn)靜效果,驚厥的控制與預(yù)防： 驚厥的不利之處 驚厥藥物治療：安定、丙戊酸鈉、魯米那等。 藥物治療的副作用 抗驚厥藥物開始的時機,血糖控制： 應(yīng)激性高血糖 血糖監(jiān)測 血糖控制8-10mmol/L. 血糖控制的要點：靜脈小劑量短效胰島素使用,腦復(fù)蘇轉(zhuǎn)歸,1級：腦和機體情況良好 2級：輕度腦和機體殘疾 3級：中度腦和機體殘疾 4級：持續(xù)性植物狀態(tài)（大腦死亡） 5級：腦死亡,影響腦復(fù)蘇效果的因素,心臟停跳前缺氧的時間和程度 停跳前體溫 停跳后開始CPR時間 實施CPR但無自主循環(huán)時間 復(fù)蘇后循環(huán)不充分的時間 有無高血糖及電解質(zhì)失衡,安宮牛黃丸”的神奇功效