急性左心衰診斷與治療ppt課件

1、急性左心衰診斷與治療,瓊海市中醫(yī)院內(nèi)一科 符關(guān)浩,一、定義,急性左心功能衰竭通常是指左心室心肌收縮力突然發(fā)生明顯降低或者左心室負(fù)荷加重導(dǎo)致心臟排血量急劇減少、組織器官灌注不良和急性肺靜脈淤血、肺水腫，甚至心源性休克。 國(guó)外文獻(xiàn)中很難看到“急性左心功能衰竭”的提法，但是國(guó)內(nèi)常用。 無(wú)論既往有無(wú)心臟病病史，均可發(fā)生。它通常是致命性的，需緊急處理,二、幾個(gè)有關(guān)的概念,前負(fù)荷 后負(fù)荷 收縮力,前負(fù)荷：容量負(fù)荷,是指在心肌收縮前即刻的舒張末期作用于心肌壁層纖維的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷或牽拉。 指標(biāo)：1）舒張末壓（EDP） 2）舒張末容量（EDV）-最有意義 3）舒張末室壁張力或應(yīng)力 4）舒張末心肌或肌節(jié)的長(zhǎng)度

2、影響因素：血容量、體位（坐位下降、臥位上升）、靜脈張力、心房收縮、骨骼肌收縮、心包內(nèi)壓力（填塞阻礙心室充盈，前負(fù)荷下降）、胸內(nèi)壓（胸內(nèi)壓上升，回心血量下降，負(fù)荷下降,后負(fù)荷：壓力負(fù)荷,是射血時(shí)作用于心室的機(jī)械力量，取決于心肌收縮時(shí)受到的阻力。 也被定義為主動(dòng)收縮時(shí)心肌的張力。 指標(biāo)：1）動(dòng)脈壓（重要決定指標(biāo)） 2）體循環(huán)外周血管總阻力 3）心肌壁峰值張力 4）左室壓 外周血管總阻力=動(dòng)脈壓/心輸出量 可調(diào)節(jié)范圍：血壓160mmHg時(shí)，心輸出量隨之下降。 影響因素：動(dòng)脈壓、主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全,收縮力,心肌不依賴于前、后負(fù)荷而能改變力學(xué)活動(dòng)（包括收縮速度和強(qiáng)度）的內(nèi)在特性。 射血分?jǐn)?shù)是最常

3、用的指標(biāo)。 影響因素 正性變力作用： 交感神經(jīng)刺激 心肌細(xì)胞胞漿中ca濃度 PH值 藥物：強(qiáng)心甙、B受體激動(dòng)劑 負(fù)性變力作用： 心肌缺血、缺氧、壞死 酸中毒 藥物：B受體阻滯劑、 ca通道阻滯劑、大多數(shù)麻醉劑、巴比妥鹽,三、決定組織水腫的重要因素,過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱水腫。 水腫不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是與某些疾病相伴隨的病理過(guò)程。 發(fā)生于肺部-肺水腫 水腫的主要發(fā)生機(jī)制： 血管內(nèi)外液體交換失衡 體內(nèi)外液體交換障礙,血管內(nèi)外液體交換失衡,Starling假說(shuō)認(rèn)為組織液的形成是這兩種力的平衡： 靜水壓和滲透壓 靜水壓：驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量 滲透壓：促使液體回流至血管內(nèi)的力量。

4、亦稱為膠體滲透壓,滲透壓 1mmHg 1mmHg 1mmHg 組織液 靜水壓 0mmHg 0mmHg 0mmHg 液體的凈移動(dòng) 靜水壓 37mmHg 24mmHg 17mmHg 毛細(xì)血 管血流 滲透壓 25mmHg 25mmHg 25mmHg 動(dòng)脈端 靜脈端,靜水壓靜水壓滲透壓液體進(jìn)入組織間隙水腫 膠體滲透壓滲透壓靜水壓液體進(jìn)入組織間隙水腫,急性心源性肺水腫：是急性左心衰的最主要臨床表現(xiàn)。多因突發(fā)嚴(yán)重的左心室前、后負(fù)荷加重或收縮力減退導(dǎo)致左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及毛細(xì)血管壓力急劇升高。當(dāng)毛細(xì)血管壓升高超過(guò)膠體滲透壓時(shí)，液體即從毛細(xì)血管滲漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi)引起肺水腫,四、

5、急性左心衰常見(jiàn)病因和誘發(fā)因素,1、心衰的失代償（如心肌?。?2、急性冠脈綜合征 急性心梗/不穩(wěn)定型心絞痛伴大范圍缺血和缺血性心功能不全 急性心梗的機(jī)械并發(fā)癥 3、高血壓急癥 4、急性心律失常（室速、室顫、房顫、房撲或室上速等） 5、瓣膜反流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂 6、重度主動(dòng)脈瓣狹窄 7、急性心肌炎 8、心包填塞 9、主動(dòng)脈夾層 10、產(chǎn)后心肌病,11、非心源性的誘發(fā)因素 藥物治療缺乏依從性 容量超負(fù)荷 感染，特別是肺炎 嚴(yán)重臟器損害 大手術(shù)后 腎功能減退 哮喘 嗜鉻細(xì)胞瘤 12、高輸出綜合征 敗血癥 甲亢危象 貧血 分流綜合征 其中60%70%急性左心衰由冠心病所致,五、急性左心衰臨床癥狀和體

6、征,肺水腫和組織灌注不良表現(xiàn) 1、劇烈咳嗽：?？瘸龇奂t色泡沫樣痰；嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫 2、呼吸困難：突然、嚴(yán)重氣急，呼吸高達(dá)3040次/分，端坐呼吸 3、缺氧表現(xiàn)：面色灰白、口唇青紫、大汗、四肢冰涼等 體征：兩肺可聞及滿肺干濕性啰音，心率增快，心尖第一心音減弱，有舒張期奔馬律但常被肺部水泡音掩蓋,六、輔助檢查,胸片：肺水腫表現(xiàn)（典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)散）心影增大及心臟病形態(tài)改變 心電圖：顯示與所患心臟病相關(guān)的心律、心房、心室肥大變化。 V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)-0.03mm.s 床邊心臟彩超：顯示相關(guān)的瓣膜病變和心房、心室增大，左室壁活動(dòng)減弱，EF40,BNP（B型

7、利鈉肽） NTproBNP（N末端腦鈉肽前體） 作為心功能標(biāo)識(shí)物，受到廣泛關(guān)注。 FDA批準(zhǔn)用于鑒別心衰和其他原因的呼吸困難的BNP水平是100pg/ml 非心源性呼吸困難400pg/ml可確診為心衰 介于100400pg/ml，可能在心功能不全基礎(chǔ)上同時(shí)存在肺部疾病，如肺心病、肺栓塞，如沒(méi)有肺部疾病則為心衰 NTproBNP300pg/ml，與BNP100pg/ml意義相同,七、ESC急性左心衰的臨床分類,1、急性失代償?shù)男乃?伴有急性心衰的癥狀和體征（首發(fā)或慢性左心衰急性失代償），病情較輕，沒(méi)有達(dá)到心源性休克、肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn) 2、高血壓性急性左心衰竭 有心衰的癥狀和體征：伴血壓升

8、高和相對(duì)較好的左心室功能，胸部影像檢查有相應(yīng)的急性肺水腫征象 3、肺水腫 伴嚴(yán)重呼吸困難，肺部啰音和端坐呼吸。給予吸氧治療前，液體飽和度通常小于90%。 4、心源性休克 是指糾正前負(fù)荷后左心衰引起的組織低灌注的臨床綜合征。其特征通常是血壓降低（SBP30mmHg），少尿（60次/分，有或沒(méi)有器官充血的證據(jù) 5、高心排性心衰 特征是高心排出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、醫(yī)源性引起），四肢溫暖，肺淤血，有時(shí)在感染性休克中出現(xiàn)低血壓,八、急性左心衰分級(jí),1、Killip分級(jí) I級(jí)：沒(méi)有心衰。沒(méi)有心臟失代償臨床表現(xiàn)。 II級(jí)：有心衰。有啰音，肺充血，奔馬律，啰音局限在雙下1/2肺野。 II

9、I級(jí)：嚴(yán)重心衰。明顯的肺水腫，滿肺濕啰音。 IV級(jí)：心源性休克。低血壓（SBP=90mmHg）外周血管收縮的表現(xiàn)：少尿、發(fā)紺和出汗。 這一分級(jí)法在急性心梗中常用，對(duì)判斷心肌受累的面積和病人的預(yù)后有幫助。同時(shí)對(duì)是否選擇再通治療有指導(dǎo)價(jià)值。心衰分級(jí)越嚴(yán)重，再通治療獲益越明顯,2、臨床嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)周圍循環(huán)（灌注）和肺部聽診情況。 I級(jí)（A組）：肢體溫暖、肺部干凈 II級(jí)（B組）：肢體溫暖、肺部濕啰音 III級(jí)（L組）：肢體冰冷、肺部干凈 IV級(jí)（C組）：肢體冰冷、肺部濕啰音 這一分級(jí)主要用于心肌病的心功能分級(jí)，也適用于所有慢性失代償心衰嚴(yán)重程度的分級(jí),九、急性左心衰診斷,依靠癥狀、臨床表現(xiàn)、體

10、征，同時(shí)輔以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如ECG、胸片、生化標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖,十、鑒別診斷,1、心源性肺水腫與支氣管哮喘的鑒別 兩者均可出現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸、肺彌漫性啰音 支氣管哮喘：既往有發(fā)作史，發(fā)作時(shí)一般無(wú)大汗淋漓，亦很少伴有紫紺現(xiàn)象，胸廓常過(guò)度充氣，肺部叩診過(guò)清音，使用輔助機(jī)呼吸，肺部聽診啰音多呈高調(diào)且濕性啰音不明顯，BNP陰性（400pg/ml）,2、心源性肺水腫與ARDS的鑒別,十一、治療,急性心源性肺水腫的治療 急性肺水腫診斷一旦成立，治療必須爭(zhēng)分奪秒立即進(jìn)行，反復(fù)評(píng)估，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案 注意本類病人因血液向心、肺、大腦分流，皮下與橫紋肌血流減少且微循環(huán)障礙，口服、皮下、

11、肌肉給藥常吸收差，盡可能開放12條近心端靜脈給藥,一般的治療處理措施 坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心 治療盡可能在最初的90120min設(shè)法使病人氣促減輕，一般情況好轉(zhuǎn)，心率變慢，尿量近1ml/kg/h，血壓維持正常，低灌注的體征消失 1、坐位 依病情的嚴(yán)重程度取坐位或半臥位，下肢下垂，可減少靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷。 低血壓者取平臥位,2、吸氧 保持呼吸道通暢，高流量給氧。 盡可能使血氧飽和度95%。 面罩給氧比鼻導(dǎo)管效果好 必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)正壓通氣甚至氣管插管、機(jī)械通氣。 3、鎮(zhèn)靜 嗎啡 能解除焦慮 擴(kuò)張靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷 緩解呼吸極度加快 適應(yīng)癥：神志清楚但煩躁不安的病人 禁

12、忌癥：慢性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已休克者 用法：35mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)3060min可重復(fù),4、利尿 速尿：可降低血容量，減輕左室前負(fù)荷，靜脈用有擴(kuò)血管效應(yīng)，降低動(dòng)脈壓。 用法：2040mg稀釋后靜脈注射（10分鐘） 注意： 速尿具有強(qiáng)效快速的利尿效果，使用早期（530min）可降低右房壓和肺動(dòng)脈楔壓。但如果快速大劑量（1mg/kg）時(shí)，就有反射性血管收縮可能 根據(jù)利尿效果和肺淤血癥狀的緩解情況來(lái)選擇劑量。可開始使用負(fù)荷量，然后繼續(xù)靜脈滴注，靜滴比一次性靜脈注射更有效。持續(xù)靜滴速度為540mg/h 對(duì)急性冠脈綜合征者，應(yīng)使用低劑量，最好已給予擴(kuò)管治療。 將速尿和多巴酚丁胺、多

13、巴胺或硝酸甘油聯(lián)合使用比僅僅增加速尿劑量更有效，副反應(yīng)更少。 與慢性心衰時(shí)使用速尿不同，在嚴(yán)重失代償心衰使用時(shí)能使容量負(fù)荷迅速恢復(fù)正常，短期內(nèi)減少神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活 產(chǎn)生利尿反應(yīng)后，注意水電解質(zhì)平衡，特別是鉀離子濃度,5、擴(kuò)管：減輕心臟前后負(fù)荷的藥物 （1）硝酸甘油：舌下含服或小劑量靜脈應(yīng)用能迅速擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血和緩解肺水腫，其效果不亞于靜脈放血，隨著劑量的增加，能引起動(dòng)脈包括冠脈的擴(kuò)張（中等劑量），大劑量擴(kuò)張阻力小動(dòng)脈，減輕心臟的后負(fù)荷。 用法：以520ug/min開始，每隔510分鐘，增加510ug/min，可逐漸加到200ug/min，以獲得預(yù)期的

14、血流動(dòng)力學(xué)和臨床反應(yīng)。 北京阜外醫(yī)院以平均動(dòng)脈壓下降10mmHg（對(duì)正常血壓者）為宜,注意： 硝酸甘油起效快，半衰期短，使用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血壓和心率，未達(dá)到最佳劑量時(shí)血管擴(kuò)張作用有限，無(wú)法防止心衰復(fù)發(fā)；而劑量過(guò)大時(shí)作用反而下降。一般以平均動(dòng)脈壓下降10%（對(duì)正常血壓）或30%（對(duì)于高血壓病人）為宜，收縮壓不宜90100mmHg 硝酸甘油易產(chǎn)生耐藥性，靜脈持續(xù)使用時(shí)作用僅僅限于1624h，當(dāng)劑量已達(dá)到200ug/min仍不能降壓時(shí)，說(shuō)明硝酸甘油已抵抗，這時(shí)應(yīng)停藥。持續(xù)靜脈48h后，幾乎所有的血流動(dòng)力學(xué)作用都將消失。 臨床研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能夠耐受的大劑量硝酸甘油與小劑量的速尿聯(lián)合優(yōu)于單用大劑量的速

15、尿 避免用于嚴(yán)重低血壓、低血容量、嚴(yán)重貧血、機(jī)械梗阻導(dǎo)致的心衰、因顱腦創(chuàng)傷或出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者。 由于硝酸酯可以增加流出道的梗阻，所以肥厚型梗阻性心肌病者禁用,2）硝普鈉：能擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟的后負(fù)荷。對(duì)嚴(yán)重的急性左心衰，尤其以后負(fù)荷加大為主者，如高血壓心衰或二尖瓣反流時(shí)推薦使用。 用法：0.35ug/kg/min。以0.3ug/kg/min開始，每510分鐘增量510ug/kg/min直到出現(xiàn)預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。 注意： 對(duì)預(yù)期的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，更多的專家推薦降低平均動(dòng)脈壓10%，要密切監(jiān)測(cè)血壓。 高血壓危象時(shí)急性左心衰，硝普鈉使用血壓目標(biāo)按高血壓急癥處理。 硝普鈉可引起冠脈竊血綜合征，

16、急性冠脈綜合征所致的心衰，硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉。指南推薦這時(shí)用硝酸甘油。 嚴(yán)重肝腎功能衰竭者避免使用。 靜脈使用超過(guò)48小時(shí)會(huì)出現(xiàn)氰化物中毒，而出現(xiàn)低心排量和乳酸性酸中毒,6、強(qiáng)心：正性肌力藥物 外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有肺淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和擴(kuò)血管劑無(wú)效時(shí)，是使用強(qiáng)心藥的指征,1）多巴酚丁胺：用于外周低灌注，伴或不伴肺淤血或肺水 腫，常用來(lái)增加心排出量。 用法：以3ug/kg/min開始，可逐漸增量至20ug/kg/min，無(wú)需負(fù)荷量。 注意： 小劑量多巴酚丁胺能產(chǎn)生輕度擴(kuò)血管效應(yīng)，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排量，大劑量時(shí)可引起血管收縮，心率加快。 在房顫者，心率可

17、能增加到難以預(yù)料的水平，因?yàn)樗梢约铀俜渴覀鲗?dǎo)。 已經(jīng)使用大劑量的B-B患者不宜使用多巴酚丁胺，可考慮用米力農(nóng)。 較其他強(qiáng)心藥來(lái)說(shuō)，大劑量的多巴酚丁胺能產(chǎn)生更多的心律失常發(fā)生率。心動(dòng)過(guò)速時(shí)使用要慎重。 持續(xù)靜脈應(yīng)用2448h以上會(huì)出現(xiàn)耐藥，部分血流動(dòng)力藥性消失。 現(xiàn)在還沒(méi)有關(guān)于急性左心衰患者使用多巴酚丁胺的對(duì)照試驗(yàn)，一些試驗(yàn)顯示它增加不利的心血管事件,2）米力農(nóng)：通過(guò)阻斷磷酸二酯酶的降解而發(fā)揮正性肌力作用，有強(qiáng)心和擴(kuò)血管效應(yīng)。 用法：負(fù)荷量25ug/kg稀釋后用10min靜注，后以0.3750.75ug/kg/min靜滴維持。 注意： 靜注時(shí)過(guò)度的擴(kuò)管效應(yīng)可能引起低血壓，對(duì)低血壓者宜采用直接靜滴使用，不宜大劑量推注。 米力農(nóng)的作用部位遠(yuǎn)離B受體，所以使用B-B的同時(shí)，它仍能夠產(chǎn)生藥物效應(yīng) 米力農(nóng)大多數(shù)通過(guò)腎臟清除，腎衰時(shí)使用宜減量,3）洋地黃：抑制Na-K-ATP酶，增加Ca/Na交換而產(chǎn)生