子宮內(nèi)膜異位癥

1、子宮內(nèi)膜異位癥,當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和侵蝕能力,流行病學1. 發(fā)病與卵巢功能活動有關：生育年齡婦女（25歲45歲）婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展。2. 發(fā)生率近年明顯增高，約515。不孕與盆腔痛患者20 - 90患內(nèi)膜異位癥。3. 多基因遺傳現(xiàn)象：直系親屬中患病的機會高于無病對照組,發(fā)病機制 仍未完全明了，有多種學說1子宮內(nèi)膜種植學說 ：由 Sampson(

2、1921)提 出，公認的經(jīng)典學說，經(jīng)血倒流或手術種植 引起。2淋巴及靜脈播散學說 ：肺、腎、肢體等處。3體腔上皮化生學說：可解釋卵巢的病變。 4免疫學說：細胞免疫缺陷，體液免疫失衡。 5. 內(nèi)分泌學說：PG、LUFS、高PRL、LPD。6. 基因?qū)W說：多基因遺傳。7. 炎癥學說8. 侵襲學說9. 腹腔微環(huán)境理論：局部免疫功能缺陷10. 受體理論：ER、PR,病理異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異,1 大體觀（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢子宮

3、內(nèi)膜異位癥最多見，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50，大小為110cm。卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫,2）腹膜型內(nèi)膜異位病灶：宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節(jié)；隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，消失。腹膜其它部位早期可表現(xiàn)為紅色病灶、水泡狀病灶、腺樣病灶、血管增生灶、腹膜缺損等，晚期為纖維化的白色病灶,3)陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥：可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節(jié)、息肉狀物或包塊。(4)生殖道其它部位：宮頸、輸卵管異位結

4、節(jié),2鏡下結構病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結構、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有時病程長，病變破壞嚴重，鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞，結合典型的臨床表現(xiàn)應視為子宮內(nèi)膜異位癥,臨床分期子宮內(nèi)膜異位癥的分期方案甚多。1985年美國生殖學會(r-AFS)提出修正的子宮內(nèi)膜異位癥分期法較為明確,根據(jù)病灶的部位、數(shù)目、大小以及粘連的程度予以記分(rAFS)，臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為： 工期：微小(minimal) 1-5分 期：輕度(mild) 6-15分 期：中度(moderate) 16-40分 期：重度(severe) 41分 rAFS記分分期法 的缺點：未對疼痛的程度

5、進行評分，該評分法仍需進一步改進,臨床表現(xiàn),一、癥狀 1. 疼痛(1) 痛經(jīng)A 繼發(fā)性痛經(jīng)，逐年加劇。B 疼痛可放射至陰道、會陰、肛門、大腿。C 月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，可 持續(xù)至月經(jīng)干凈或更長時間，引起持續(xù)下腹 腰骶痛。D 痛經(jīng)的程度與異位病灶部位有關，而與病灶 的大小不相關。較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊 腫可能無疼痛或較輕，而散在的盆腔腹膜小 結節(jié)病灶反可導致劇烈痛經(jīng)。 E 病變嚴重時，可持續(xù)下腹墜痛，經(jīng)期加重。 (2) 性交痛,2.月經(jīng)改變：15-30患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期 延長或經(jīng)前點滴出血.3.不孕不育: 內(nèi)異癥引起不孕可高達30%40%。 不孕婦女患內(nèi)異癥高達21%50%

6、 內(nèi)異癥流產(chǎn)率高于非內(nèi)異癥者（40% VS 15%） 4.其他特殊癥狀： 腸道內(nèi)異癥：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量 便血、腸梗阻。 膀胱肌內(nèi)異癥：經(jīng)期尿痛、尿頻。異位內(nèi)膜侵 犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿， 甚至輸尿管梗阻、腎積水。 腹壁瘢痕內(nèi)異癥：經(jīng)期腹部瘢痕疼痛，捫到劇 痛的包塊,二、體征婦科雙合診或三合診：盆腔內(nèi)異癥：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結節(jié)。卵巢巧克力囊腫：在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。陰道直腸隔內(nèi)異癥：可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結節(jié)、息肉狀物或包塊,診斷及鑒別診

7、斷1 根據(jù)癥狀與體征：育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史，盆腔檢查時捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。2 輔助檢查 （1）B型超聲檢查：可見卵巢內(nèi)膜異位囊腫。 （2）血清CA125值升高 、血清抗內(nèi)膜抗體陽 性、子宮內(nèi)膜芳香化酶陽性。 （3）腹腔鏡檢查：診斷的金標準。見典型病灶 可鏡下診斷,CAl25：一種血清抗原，是上皮性卵巢癌的腫瘤標志物。Kbawet等(1983)從子宮內(nèi)膜等組織中測出CAl25。Barbieri等(1986)報道子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25，較正常對照組明顯升高。Mcbean等在體外培養(yǎng)子宮內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患

8、者的異位子宮內(nèi)膜有較強的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌的24倍。 EMAB ：抗子宮內(nèi)膜抗體，一種以子宮內(nèi)膜為靶抗原并引起一系列免疫反應的自身抗體。由于異位子宮內(nèi)膜刺激免疫系統(tǒng)，和機體自身免疫缺陷引起。有研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)異癥輕度組和重度組的EMAB陽性率分別為643和61 2，均較非子宮內(nèi)膜異位癥者(25o)為高，輕、重度之間無差異；子宮內(nèi)膜異位癥患者血清EMAB陽性率為56，而對照組的陽性率為10,檢測血清CAl25和 EMAB 的輔助診斷價值：1. 以血清CA12535kuL為陽性標準，如血清CAl25或EMAB其中一項陽性，診斷子宮內(nèi)膜異位癥的敏感性為917，特異性為833；2

9、. 兩項均陽性，則診斷敏感性為578，特異性為100。3.兩項均陽性，子宮內(nèi)膜異位癥的診斷基本成立；兩項均陰性，則子宮內(nèi)膜異位癥的診斷基本不能成立,腹腔鏡檢查：診斷的金標準。 1、腹腔鏡診斷的優(yōu)勢：（1）對不明原因不育或腹痛者應首選腹腔鏡檢查，Pauerstein等發(fā)現(xiàn)“不明原因不孕”患者腹腔鏡檢查，60%發(fā)現(xiàn)輕微子宮內(nèi)膜異位病灶。（2）鏡下看到典型子宮內(nèi)膜異位癥病灶時，即可確定診斷。（3）只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥RAFS分期,2、腹腔鏡檢查的時間：不同時期各有目的卵泡期：可減少卵巢損傷機會。早黃體期：可觀察卵巢有無排卵孔。經(jīng)前期：病灶充血易辨認。經(jīng)期：病灶出血，明顯可見，并可見有經(jīng)血倒流,3、 腹腔鏡診斷新技術