醫(yī)院控制感染

1、課程目標要求,掌握醫(yī)院感染相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，掌握醫(yī)院感染診斷與常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。 熟悉醫(yī)院感染控制中的基本措施和防護知識。 通過各個教學(xué)環(huán)節(jié)逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、控制醫(yī)院感染的能力,本次課內(nèi)容,第一章 醫(yī)院感染概論 第二章 醫(yī)院感染流行病學(xué) 第三章 醫(yī)院感染與微生物,課堂目標,一. 掌握基本概念（感染、醫(yī)院感染、感染鏈） 二. 熟悉醫(yī)院感染分類、醫(yī)院感染的時間界限 三. 熟悉菌群失調(diào)的主要表現(xiàn),第一章 醫(yī)院感染概論,醫(yī)院感染學(xué)研究什么？ 何為醫(yī)院感染？ 控制醫(yī)院感染的重要性在哪里,研究在醫(yī)院獲得的一切感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展和控制管理的一門學(xué)科，其基礎(chǔ)學(xué)科為臨床微生物學(xué)

2、與免疫學(xué)、臨床流行病學(xué)、抗菌藥物學(xué)與消毒藥物學(xué)，其臨床學(xué)科為感染疾病學(xué)與管理學(xué),一、基本概念,感染: 病原體侵襲宿主機體表面或內(nèi)部并在此寄居的現(xiàn)象,伴有或不伴有疾病的發(fā)生;僅于病原體有致病力,對人體造成明顯損害時才引起感染性疾病,感染的實質(zhì)： 微生態(tài)平衡與微生態(tài)失調(diào)相互轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)形式,感染的類型： 病原體被清除 病原攜帶狀態(tài)（排出病原體而無臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答） 隱性感染（病原體被清除，產(chǎn)生特異性主動免疫） 顯性感染（急性感染、持續(xù)感染,潛伏感染 慢性感染、慢發(fā)感染,原發(fā)感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反應(yīng)僅能迫使病原體被局限在某些受到保護的部位或細胞內(nèi)而處于長期潛伏狀態(tài)。病原體只能在宿主細胞控

3、制下，維持低度繁殖延續(xù)其生命，不引起癥狀體征，也不排出病原體。一旦宿主的免疫監(jiān)視功能減退，病原體可以被診療措施激活，感染呈顯性感染，并從人體排出大量病原體,醫(yī)院感染(nosocomial infectionNI,1)概念 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 衛(wèi)生部2001年頒布 醫(yī)院感染診斷標準,醫(yī)院感染定義明確了以下幾點,感染必須是在醫(yī)院內(nèi)獲得,潛伏期是判斷感染發(fā)生時間與地點的重要依據(jù)。 感染潛伏期發(fā)病,包括一切在醫(yī)院內(nèi)活動的人群,2)監(jiān)測對象

4、： 在醫(yī)院感染的監(jiān)測中以病人為主要觀察對象。 只有在感染暴發(fā)時才將醫(yī)務(wù)人員、陪護人員列為調(diào)查對象。以便找出暴發(fā)的感染源與傳播途徑,二、醫(yī)院感染發(fā)展史,最初的探索期 1960s 發(fā)展期 1970s 反應(yīng)和反饋 1980s 條例和指南 1990s 干預(yù)性流行病學(xué) 2000年 規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化2006,我想知道,南丁格爾,42%到2.7%的 改變 隔離 病房通風(fēng) 戴手套,飛舞的塵埃與消毒的發(fā)明,李斯特,三醫(yī)院感染控制有何重要性,保障病人安全 提高醫(yī)療質(zhì)量 維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康,感控的新理念“零寬容,2007年6月美國第34屆APIC（醫(yī)院感染專業(yè)人員與流行病學(xué)協(xié)會）感染控制年會，提出“零寬容”

5、概念，并作為美國醫(yī)院感染控制2012年之目標,菲力浦克勞士比（Phillip B Crosby,菲力浦克勞士比論“零缺陷”的精髓,第一次就把事情做對總是較便宜的。 所謂第一次就做對，是指一次就做到符合要求。 我們基本的工作哲學(xué)便是預(yù)防為主，堅持“第一次就把事情做對”的態(tài)度，使質(zhì)量成為一種生活方式。 按語：零缺陷是一種境界，一種心態(tài)，一種追求，一個目標，遠遠不僅是一個數(shù)字的含義,零寬容”與“零感染,零寬容是為了達到零缺陷 醫(yī)院感染的零缺陷理念意指零感染,四、醫(yī)院感染分類,一)外源性感染 (二)內(nèi)源性感染,一)外源性感染（交叉感染,病原體來自病人體外,即來自其他住院病人、醫(yī)務(wù)人員、陪護家屬和醫(yī)院環(huán)

6、境。 這類感染在經(jīng)濟落后國家占的比例較大。 可呈醫(yī)院感染暴發(fā)（MRSA、SARS）。 通過加強消毒、滅菌、隔離措施和宣傳教育工作得到預(yù)防和控制,二)內(nèi)源性感染(自身感染,病原體來自病人自身儲菌庫(皮膚、口咽、泌尿生殖道、腸道)的正常菌叢或外來的已定植菌。 在醫(yī)院中當(dāng)人體免疫功能下降、體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境失衡或發(fā)生細菌易位時即可發(fā)生感染。 這類感染呈散發(fā)性，發(fā)生機制較復(fù)雜，涉及病人基礎(chǔ)病、診療措施等多種因素，從目前而言，是難以預(yù)防的， 因此內(nèi)源性感染的預(yù)防和控制是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點,五、醫(yī)院感染的時間界限,根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準： 1.無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 案例

7、1（108053）： 案例2 (0134968): 2.有明確潛伏期的感染,自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 案例3 (856743): 3.無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染,入院,前,后,醫(yī)院感染,48h,超過平均潛伏期后醫(yī)院感染,案例1（108053,余祥蓉 女 38歲 車禍傷 2005.2.27入院,留置尿管.3.1117,T:38-38.50C,高39.80C,3.11尿培養(yǎng):大腸埃希氏菌, 鏡檢:WBC 6-8/HP, 因留置尿管無主訴尿路刺激癥狀. 報醫(yī)院感染報卡:尿路感染,案例2 (013496

8、8,劉陽 男 3歲 右額顳頭皮裂傷 右額硬膜外血腫 右額及眶頂線性骨折 右側(cè)尺橈骨遠端開放性雙骨折 右肘肱橈關(guān)節(jié)脫位. 2007.6.27.21:33入院.入院前1小時玩耍時不慎從8米高的崖坎上摔下,入院后立即行清創(chuàng)縫合,6.28.19:15 T:39.50C 咽充血,雙扁桃體0紅腫 雙肺呼吸音粗. 報醫(yī)院感染報卡:上呼吸道感染 (患兒3歲,病情重,反應(yīng)迅速,故感染時限未達入院后48小時仍考慮為醫(yī)院感染.,案例3 (856743,錢文軍 男 29歲 1999.10.24以上消化道出血(+)收入內(nèi)二科.入院時T、P、R、BP均正常。10.26.10:30胃鏡檢查,在十二指腸降段后壁見一2.5亞蒂

9、息肉,頂端糜爛,有明顯滲血,做電切治療。10.26.20:00 T: 38.70C,10.27.22:00訴頭痛、頭暈，電切后消化道出血停止，但頭痛頭暈明顯，11.2出現(xiàn)嘔吐、四肢強直、抽搐伴意識喪失，11.2.17:30腰穿:腦脊液清亮。腦電圖：重度彌漫性損害。 11.3、11.5院內(nèi)及院外會診意見：病毒性腦炎，治療糾電、脫水并預(yù)防感染。11.8胸片:雙肺感染 ,病人一直處于深昏迷狀態(tài),報卡:病毒性腦炎 肺部感染,說明：病毒性腦炎多由單純皰疹病毒引起,可分為原發(fā)性和復(fù)發(fā)性兩種,原發(fā)性潛伏期2-26天,平均6-8天,但成人病毒性腦炎多為復(fù)發(fā)感染,此病人入院第三天開始出現(xiàn)頭痛，第九天癥狀明顯，病

10、情加重，若考慮原發(fā)性病毒性腦炎則未超過平均潛伏期，但綜合分析：成人，診療措施激活，復(fù)發(fā)性多見，根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準：由于診療措施激活的潛在性感染（如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染）屬于醫(yī)院感染,案例4（0122137,胡開文 男 66歲 入院：2006.6.9 出院:2006.8.7 住院:59天 入院診斷:慢阻肺伴加重 既往病史:糖尿病、高血壓、膽結(jié)石、膽囊炎 現(xiàn)病史：住院期間膽囊炎急發(fā)，（報醫(yī)院感染排除,六、醫(yī)院感染控制研究的熱點,內(nèi)源性感染機制 免疫功能低下宿主的感染 侵入性操作相關(guān)感染 分子流行病學(xué)與分子微生物學(xué)研究等,第二章醫(yī)院感染流行病學(xué),感染鏈,阻斷傳播途徑是切斷感染鏈最直接有效、簡

11、單且經(jīng)濟的方法,感染源,傳播途徑,易感宿主,醫(yī)院感染發(fā)生的三個必要條件,1)感染源: 病人 病原攜帶者 自身感染源 環(huán)境儲菌源 動物感染源,醫(yī)院感染發(fā)生的三個必要條件,2)傳播途徑: 接觸傳播 呼吸道傳播（飛沫、塵粒、氣溶膠） 消化道傳播 血液/體液傳播 垂直傳播 醫(yī)療器械和設(shè)備,醫(yī)院感染發(fā)生的三個必要條件,3)易感宿主: 患有嚴重影響或損傷機體免疫機能的病人 接受侵入性診斷治療 接受各種免疫抑制療法 大量長期使用抗生素 老年、嬰幼兒及營養(yǎng)不良者,醫(yī)院感染流行形式,暴發(fā)：短時期內(nèi)在某一病人群體內(nèi)突然發(fā)生數(shù)例（3例）同種同源病原體引起的感染。暴發(fā)是醫(yī)院感染流行的一種方式。 流行：是指一個醫(yī)院在某

12、一段時間內(nèi)，該醫(yī)院感染病例不斷發(fā)生，其發(fā)病率超過平?；蚯耙荒晖诘?3倍,醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時應(yīng)采取的措施,1)證實流行或暴發(fā)并及 時上報; (2)查找感染源; (3)查找引起感染的因素; (4)制定和組織落實有效的控制措施; (5)分析調(diào)查資料; (6)寫出調(diào)查報告,總結(jié)經(jīng)驗,制定防范措施,第三章 醫(yī)院感染與微生物,90%的NI病原體為機會致病菌。 主要侵犯免疫功能低下病人,一、醫(yī)院感染常見的病原體,76%為細菌。 機會性真菌感染是目前最危險的感染微生物類，有日益增多的趨勢,醫(yī)院感染常見的病原體,排前8位的細菌為：大腸埃希氏菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌 克雷伯菌屬 不動桿菌屬 腸桿菌屬 表皮葡萄球菌 腸球菌屬,二、微生態(tài)平衡與失衡,微生態(tài)平衡是正常微生物群與其宿主在不同發(fā)育階段的動態(tài)的生理性組合,微生態(tài)失衡,1)菌群失調(diào):生態(tài)環(huán)境內(nèi)正常微生物群定量或定性發(fā)生異常變化,以量的變化為主,因此也稱菌群比例失調(diào)。一度失調(diào)可逆,二度失調(diào)不可逆,三度失調(diào)出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn),二重感染。(2)定位轉(zhuǎn)移(易位):橫向轉(zhuǎn)移、縱向轉(zhuǎn)移、血流感染,三、細菌定植,1.定義: 正常菌群及致病菌從各種環(huán)境中進入人體,并在機體的一定部位上定居,并不斷地生長繁殖,形成定植抵抗力,這種現(xiàn)象稱為細菌定植,2.定植的條件: 細菌要有一定的黏附力,定植