病案編碼知識(shí)點(diǎn)

1、.國際疾病分類與手術(shù)操作編碼培訓(xùn)考試題一填空（分）1雙重分類指星號(hào)和劍號(hào)編碼。劍號(hào)表示疾病的原因，星號(hào)表示疾病的臨床表現(xiàn)。2在編碼中，如果遇到編碼尾數(shù)為時(shí)，都是說明疾病資料不夠完整。負(fù)有醫(yī)療、研究、教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況進(jìn)行編碼，至少要編碼個(gè)疾病診斷和個(gè)手術(shù)操作名稱，除非患者沒有存在那么復(fù)雜的疾病情況。腫瘤編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼。形態(tài)學(xué)編碼的特點(diǎn)是有字母并在其后跟隨個(gè)數(shù)字，然后是一斜線加一個(gè)數(shù)字。多處損傷應(yīng)以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，其他損傷則盡可能采用多數(shù)編碼的原則逐個(gè)編碼。當(dāng)多處損傷不能確定哪一處損傷更嚴(yán)重時(shí)，以綜合編碼作為主要編碼。在手術(shù)與操作之

2、間，主要編碼一般是選擇與主要疾病有關(guān)的手術(shù)作為主要編碼。在治療與檢查之間，一般要采用治療作為主要編碼。二選擇（分）對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治患者的 負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條）臨床醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 的編碼在醫(yī)院中應(yīng)不被使用，否則說明醫(yī)師對(duì)患者做人工流產(chǎn)的目的不明確，同時(shí)也反映出醫(yī)院的管理狀況，另一方面也反映了編碼人員的水平。計(jì)劃生育性流產(chǎn)04自己不要的流產(chǎn)05未特指原因的流產(chǎn)06其他特指原因的流產(chǎn)05消化道間置手術(shù)至少要編碼的個(gè)數(shù)是 二個(gè)三個(gè)四個(gè)五個(gè)復(fù)發(fā)癌指經(jīng)過手術(shù)治療或其他方法治療后再次發(fā)生的腫瘤，在編碼時(shí)按 處理。繼發(fā)癌原發(fā)癌惡性變復(fù)合癌構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成

3、分主要有 （范圍）部位術(shù)式 （范圍）部位術(shù)式入路 （范圍）部位術(shù)式入路麻醉方式 （范圍）部位術(shù)式入路疾病性質(zhì)三判斷（分）糖尿病的并發(fā)癥需要指出糖尿病的性質(zhì)才能準(zhǔn)備編碼。在手術(shù)與操作之間，主要編碼一般是選擇與主要疾病相關(guān)的手術(shù)作為主要編碼，在治療與檢查之間，一般要采用操作作為主要編碼。在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的診斷作為患者的主要診斷。慢性膽囊炎伴膽石癥應(yīng)編碼為慢性膽囊炎81.1和膽石癥K80.5。K80.1骨折患者入院時(shí)，因不明骨折原因，在入院情況中填入（無）四簡答題（分）疾病診斷在患者出院仍不能作出肯定診斷時(shí)，有哪些處理方式？答：有兩種處理方式：1

4、，只有一個(gè)懷疑診斷，這里要假定為實(shí)際情況編碼。2，當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。廣義的手術(shù)操作分類的定義。答：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類。惡性腫瘤主要診斷的選擇。答：第一，原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對(duì)繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況選擇。第二，未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要編碼。第三，腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要

5、編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹幕颊咴谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者（R00R99）的編碼規(guī)則。答：當(dāng)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室異常所見的病因明確時(shí)，此章的編碼只作為附加編碼。只有當(dāng)病因不明確時(shí)，此章的編碼才能作為主要編碼。類似情況如下：當(dāng)研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時(shí)。由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時(shí)。診斷作出之前患者已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時(shí)。當(dāng)晚期效應(yīng)的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時(shí)。理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應(yīng)盡可能改為臨床診斷，實(shí)在有困難時(shí)可根據(jù)具體

6、情況分類。當(dāng)某種癥狀、體征只限于是某一種疾病的表現(xiàn)，應(yīng)相應(yīng)的分類到其他章節(jié)中。當(dāng)某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時(shí)，除了對(duì)已治疾病編碼外，還要對(duì)其癥狀、體征進(jìn)行編碼。第二十一章國際疾病分類（ICD-10）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）1、疾病分類是根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個(gè)有序的組合。2、疾病分類是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語、分類規(guī)則等于一身，是將原始資料加工成為信息的重要工具。3、疾病分類的目的是按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料的收集、整理、分析和利用。4、醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名（SystematizedNomenclatureof

7、Medicine）共有七個(gè)分類軸心，前五個(gè)軸心表示疾病，第六個(gè)軸心是操作軸心，它包括管理、診斷、治療、預(yù)防性操作，第七個(gè)軸心是職業(yè)。5、國際疾病分類家族包含四個(gè)部分：初級(jí)衛(wèi)生保健的信息支持；其他與健康有關(guān)的分類；國際疾病命名法（IND）；?？七m用本。6、北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心于1981年正式成立，他的主要工作是負(fù)責(zé)有關(guān)疾病分類的中文事項(xiàng)，包括培訓(xùn)、指導(dǎo)、咨詢、翻譯和協(xié)助衛(wèi)生行政部門收集和控制疾病分類資料的質(zhì)量。7、我國2002年衛(wèi)生部統(tǒng)一要求縣級(jí)以上的醫(yī)院使用國際疾病分類。8、ICD-10于2002年批準(zhǔn)為我國新的國家疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)。2003年1月1日起生效。9、在世界衛(wèi)生組織關(guān)

8、于疾病和死亡原因命名的條例中的第二條明確指出：“編織死亡和疾病統(tǒng)計(jì)表的會(huì)員國，應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生大會(huì)通過的疾病、損傷和死亡原因的國際統(tǒng)計(jì)分類現(xiàn)行修訂本進(jìn)行編制，該分類被稱之為國際疾病分類?！边@就是說疾病分類統(tǒng)計(jì)要按照國際疾病分類執(zhí)行。10、一個(gè)國家的衛(wèi)生資料，是一個(gè)國家衛(wèi)生狀況的反映，也是衛(wèi)生資源投入，衛(wèi)生行政管理、決策的依據(jù)，甚至對(duì)已涉及衛(wèi)生領(lǐng)域的廠商都是一份珍貴的資料。11、作為一個(gè)分類系統(tǒng)，他的基本原則是分類準(zhǔn)確與完整，作為好的分類系統(tǒng)則是要求科學(xué)性、適用性和可操作性。12、符號(hào)與縮略語NOS（nototherwisespecified）：其他方面未特指。出現(xiàn)在第一卷。NEC（notelsewhereclassified）：不可歸類在他處者。在第一卷出現(xiàn)的形式是英文的全名稱，在第三卷中出現(xiàn)的是以縮略形式。方括號(hào)：方括號(hào)中的內(nèi)容為同義詞、代用詞、注釋短語或指示短語。圓括號(hào)（）：圓括號(hào)中的詞為輔助性的修飾詞。大括號(hào)：只出現(xiàn)在第一卷中，表明括號(hào)左右兩邊術(shù)語的關(guān)系。冒號(hào)：表示術(shù)語內(nèi)容不完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才是一個(gè)完整的診斷名稱。井號(hào)：只用于第三卷索引的腫瘤表中。它表明當(dāng)部位標(biāo)有號(hào)時(shí)，如果腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌或上皮細(xì)胞癌就要分類到該部位的皮膚的惡性腫瘤中。如果腫瘤是乳頭狀瘤，則要分類于該部位的皮膚的良性腫瘤。