有機磷農(nóng)藥中毒臨床很實用

1、急性有機磷農(nóng)藥中毒,AOPP,概述,有機磷類農(nóng)藥是20世紀60年代在世界各地普遍生產(chǎn)和使用，主要用作殺蟲劑，而且常與其他農(nóng)藥殺蟲劑混合使用。其中毒的發(fā)生率和病死率均占農(nóng)藥中毒的首位。 有機磷類農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，具有特殊的蒜臭味，揮發(fā)性較強，易溶于有機溶劑，對光、熱、氧穩(wěn)定，遇堿迅速分解破壞。 敵百蟲為白色結(jié)晶，易溶于水，遇堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘愿鼜姷臄硵澄?有機磷農(nóng)藥的毒性,按大鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類： 一、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等。 （3911）（1059）（1605） 二、高毒類：甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、速滅磷等。 三、中度毒類：樂果、敵百蟲、久效磷、除

2、草磷等。 四、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等,中毒原因,1生產(chǎn)性中毒 皮膚污染、呼吸道吸入。 2使用性中毒 皮膚污染、呼吸道吸入。 3生活性中毒 誤服、自服,毒物的吸收和代謝,有機磷,消化道 呼吸道 皮膚和粘膜,吸收入人體,肝臟,氧化產(chǎn)物毒性增強 水解產(chǎn)物毒性降低,48h后完全排出體外,腎臟 糞便 呼吸,少量,排泄,中毒機制,進入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥可迅速與膽堿酯酶（ChE）結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，使ChE失去水解乙酰膽堿（Ach）的能力，造成Ach蓄積而引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列中毒癥狀,磷?；憠A酯酶早期尚可部分水解恢復其活性，老化的磷?；憠A酯酶恢復其活性只能靠再生,體內(nèi)的膽

3、堿能神經(jīng),1交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維； 2副交感神經(jīng)節(jié)后纖維； 3橫紋肌的運動神經(jīng)肌肉接頭； 4一些控制汗腺和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維； 5中樞神經(jīng)系統(tǒng),臨床表現(xiàn),一、潛伏期 與有機磷農(nóng)藥的品種、劑量、吸收途徑及機體健康狀況等因素有關(guān)。 口服中毒約5分鐘2小時內(nèi)， 呼吸道吸入約30分鐘， 皮膚吸收26小時后,臨床表現(xiàn),二、急性中毒癥狀 膽堿能危象。 1毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀） 出現(xiàn)最早。 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。 腺體分泌亢進：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水腫等。 平滑肌痙攣：呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉及二便失禁等。 瞳孔縮?。汉缒だs肌收縮，使瞳孔縮?。ㄖ卣哚樇鈽樱?心血管

4、功能抑制：心動過緩、血壓下降和心律失常等,臨床表現(xiàn),2煙堿樣癥狀（N樣癥狀） 為交感神經(jīng)節(jié)興奮和橫紋肌活動異常。 交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮： 血壓升高、心跳加快、心律失常。 橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭受刺激： 肌束震顫、肌肉痙攣。（興奮） 肌力減退、肌肉麻痹。（抑制） 呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 早期頭暈、頭痛、倦怠、乏力、共濟失調(diào)等， 隨后煩躁不安、言語不清及意識障礙。 重者腦水腫、癲癇樣抽搐，甚至呼吸中樞麻痹,臨床表現(xiàn),三、中間綜合征（ Intermediate syndrome IMS） 一些患者在急性中毒后約l4天，出現(xiàn)以肌肉麻痹

5、為特征的臨床表現(xiàn)，常造成猝死。因其發(fā)生時間介于急性有機磷中毒膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，故稱“中間綜合征”,主要表現(xiàn)：肢體近端肌肉（頸、上肢）麻痹。 顱神經(jīng)（眼肌、面?。┞楸浴?呼吸肌麻痹可致周圍性呼吸衰竭,發(fā)生機理：可能與膽堿酯酶受到長期抑制，影響 神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān),臨床表現(xiàn),四、有機磷遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP） 部分急性有機磷重度中毒患者在癥狀消失后23周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮，多伴有感覺減退。 發(fā)病機制：可能是由于有機磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶 （NTE）并使其老化所致,臨床表現(xiàn),五

6、、并發(fā)癥 1腦水腫 以下情況應考慮有腦水腫： 應用足量解毒劑后，其他癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，而意識障礙仍不見好轉(zhuǎn)； 球結(jié)膜充血、水腫，兩側(cè)瞳孔不等大或眼底視神經(jīng)乳頭水腫； 有中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)； 相對的脈搏變慢，而血壓升高； 頻繁發(fā)生噴射性嘔吐,臨床表現(xiàn),2中毒性心肌損害 第一心音低鈍，心律失?；虺时捡R律，心電圖異常。 3猝死 其原因有以下幾種可能： 中樞性呼吸衰竭； 腦水腫、腦疝形成； 中毒性心肌損害所致的嚴重心律失常； 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)； IMS； “反跳,臨床表現(xiàn),4上消化道出血 腐蝕性胃腸炎。 應激性潰瘍。 一般提前預防，持續(xù)治療。根據(jù)病情，今早給予進食。 5肺部感染 肺水腫或嘔

7、吐物吸入肺內(nèi)，并發(fā)感染。在抗生素選擇上，往往采取降階梯方式，尤其對于重度有機磷中毒，特別是呼吸衰竭、氣管插管加呼吸機輔助呼吸的,診斷要點,1有明確的有機磷農(nóng)藥接觸史 2患者衣服、嘔吐物或皮膚有大蒜臭味。 3典型的臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、瞳孔縮小、肌顫。 4全血ChE活力降低可確診。 5患者血、胃內(nèi)容物及可疑污染物的有機磷檢測。 6阿托品試驗：阿托品l2mg肌肉或靜脈注射，如很快出現(xiàn)“阿托品化”可排除。 7應與中暑、急性胃腸炎、腦炎及其他農(nóng)藥中毒等鑒別,診斷要點,急性中毒程度分級 分為三級 1輕度中毒 出現(xiàn)輕度M樣癥狀和中樞癥狀， 全血膽堿酯酶活性在5070。 2中度中毒 M樣癥狀加重,出現(xiàn)N樣癥

8、狀， 全血膽堿酯酶活性在3050。 3重度中毒 除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肺水腫、 抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或腦水腫之一者， 全血膽堿酯酶活性在30以下,急救與處理,急救原則： 切斷毒源， 治本為主， 標本兼治， 以標保本。 在急救中須視當時具體情況和病人的病情，采取先后順序不同的急救措施,急救與處理,一、清除毒物和防止毒物繼續(xù)吸收 （治本） （李慶武就是一個特例） 1立即使患者脫離中毒現(xiàn)場， 2脫去污染衣服，用溫肥皂水徹底清洗。 3口服中毒者反復洗胃：重癥患者可留置胃管。 洗胃液：溫清水（3035） 2碳酸氫鈉 （敵百蟲忌用） 1：5000高錳酸鉀（對硫磷忌用） 4活性碳 3050g胃管注入。 5

9、導瀉 硫酸鈉2040g或20%甘露醇500ml,急救與處理,二、特效解毒藥的應用 （一）應用原則 早期、足量、聯(lián)合、重復。 合理選擇給藥途徑。肌注、靜注。 根據(jù)酶活力停藥。 當全血ChE活力恢復至正常值5060%以上時，可停藥觀察；穩(wěn)定在60%以上超過12小時可出院。但不能完全依靠CHE，有少部分患者CHE很難恢復的，即使積極治療半個月，其仍然很低，這時要根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)來判斷,急救與處理,二）膽堿酯酶復能劑 （治本） 能恢復被有機磷抑制的ChE活性，減輕煙堿樣癥狀。 肟類化合物 ：碘解磷定（PAM-I） 氯磷定（PAM-Cl） 雙復磷（DMO4） 用藥原則： 盡早用藥、首量要足、酌情重復用

10、藥。 一般采用靜注或肌注；不宜靜滴。 須與阿托品合用,急救與處理,注意事項： 對各種有機磷中毒的療效不一。 氯磷定和碘解磷對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。 雙復磷對敵敵畏及敵百蟲效果較好。 對已老化的膽堿酯酶無復能作用。給藥越早，作用越好。一般于中毒48h后應用效果差。 依ChE活性決定停藥。一般應用3-7天，重度中毒，特別是劇毒類，早期應用大劑量阿托品，胃腸均已抑制，特別是開始阿托品減藥或停藥，又開始進食時，要密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)，以防再吸收，必要時再次使用。 用藥期間注意觀察肟類復能劑的毒副作用,肟類復能劑的毒副作用,

11、短暫的眩暈、視力模糊、復視、血壓增高等。 過量可引起癲癇樣發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。 碘解磷定注射過快可致暫時性呼吸抑制。 雙復磷劑量過大可引起室性期前收縮和傳導阻滯。個別患者發(fā)生中毒性肝病,急救與處理,三）抗膽堿藥（治標） 1外周作用較強的抗膽堿藥 阿托品(為M膽堿受體阻斷藥） 能減輕由于Ach蓄積所引起的毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時對呼吸中樞具有興奮作用，但對煙堿樣癥狀和ChE復能沒有作用。 對中樞神經(jīng)中毒癥狀的作用較弱,急救與處理,用藥原則： 早期、足量、快速、反復給藥，迅速達到“阿托品化”。特別是對于劇毒類有機磷中毒。 須與復能劑合用,急救與處理,注意事項： 阿托品劑量應根據(jù)病情

12、用藥個體化。在用藥中觀察，在觀察中用藥！直到毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”后減量維持，并逐步減量、停藥。 “阿托品化”表現(xiàn)應綜合判斷，“一干二動”較可靠。 當全血ChE活力恢復并穩(wěn)定在60%以上時停用阿托品。 兩種藥物合用，阿托品量應減少，以防阿托品中毒,阿托品化及阿托品中毒的指標,阿托品化 阿托品中毒 瞳孔較前擴大 瞳孔散大到邊 口干、皮膚干燥 皮膚極度干燥 顏面潮紅 體溫升高 心率加快（90100次/min) 心動過速、心律失常 稍有躁動 神智模糊、煩躁不安、 抽搐、昏迷 肺部羅音消失 腸麻痹、尿潴留,阿托品中毒的原因,診斷錯誤。 盲目大量用藥。 不注意個體化。 用藥前未了解患者是否已

13、用過藥。 兩藥聯(lián)用未減量。 “阿托品化”后未及時減量。（多發(fā)生于中毒后12天,阿托品中毒的治療,及時停藥。 應用阿托品拮抗劑匹魯卡品（毛果蕓香堿）。 不用新斯的明、毒扁豆堿等ChE抑制藥。 適當補液促排，有條件可透析。 對癥治療：如躁動者可給予安定。 密切觀察，一旦再出現(xiàn)有機磷中毒癥狀時，仍可用少量阿托品維持“阿托品化”。 測定血液中阿托品或全血ChE活力，以指導治療,反跳”與阿托品依賴現(xiàn)象,反跳”： 殘留有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停用過早所致。 阿托品依賴現(xiàn)象： 長期應用阿托品使突觸或靶器官中M受體上調(diào)，還使M受體對Ach的敏感性增加,急救與處理,中樞性抗膽堿藥 東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、

14、開馬君。 這類藥對中樞神經(jīng)膽堿能受體有明顯抑制作用，能較好地減輕或消除有機磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)的躁動不安、驚厥、和中樞呼吸抑制。 但對抗外周毒蕈堿癥狀較弱，常用量也不能對抗外周煙堿樣中毒癥狀。 一般須同時合用復能劑或其他藥物,急救與處理,中樞和外周抗膽堿藥 長托寧（鹽酸戊乙奎醚） 是具有較強的中樞抗膽堿(抗M，N)作用和較強的外周抗膽堿(抗M強，抗N輕弱)作用的新型抗膽堿藥。 具有選擇性，作用強而全面，對M1、M3、N1、N2受體均有作用，對M受體無明顯作用，故能較好和較全面地對抗有機磷農(nóng)藥中毒導致的膽堿能功能亢進的一系列中毒癥狀，同時不良反應較少或較輕,急救與處理,長托寧的用法： 首次用量：輕度中

15、毒12mg， 中毒中毒24mg， 重度中毒36mg； 同時根據(jù)中毒程度分別伍用氯磷定5002500mg。 重復劑量：12mg。 一定根據(jù)臨床實際情況決定,膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布,受體名稱 受體亞型 分布 M型受體 M1 腦、腺體、胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元 突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 N型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、 中樞神經(jīng) N2（肌肉型） 運動終板突觸前后膜,個人臨床經(jīng)驗,對于低毒類，有時僅用小劑量長托寧即可； 對于中毒類，可適當加量、小劑量維持即可； 對于高度類，加大劑量并維持，適當小劑量阿托品維持； 但對于劇毒類，一定要用到阿托品，盡快阿托品化，

16、并維持阿托品化，較大劑量長托寧并維持，逐漸可以減量或撤除阿托品，這要根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程及CHE恢復情況來定,舉例說明,低毒類：長托寧 1mg im q12h； 中毒類：長托寧 1mg im q8h； 高度類：長托寧 2mg im q6h； 阿托品 2mg iv q1/2h 劇毒類：長托寧 4mg im q4h 阿托品 5mg iv q1/3h 一定根據(jù)實際病情及臨床表現(xiàn)來定，密切觀察病情變化，適時調(diào)整劑量。絕不是一層不變的,急救與處理,四）急救復方制劑 由2種不同作用特點的抗膽堿藥與1種作用較快、較強的復能劑組成。 解磷注射液：含阿托品3mg、 苯那辛3mg、 氯磷定400mg。 苯克磷注射液

17、：苯甲托品 開馬君 雙復磷,急救與處理,三、對癥治療及防治并發(fā)癥（治標） 1 急性呼吸衰竭或肺水腫 有機磷農(nóng)藥中毒的死因主要是呼吸衰竭，可發(fā)生于中毒本身或解毒劑過量。 除解毒治療外，還須： 及時清除分泌物，保持呼吸道通暢；特別注意重度中毒，且大劑量應用阿托品者。 正確氧療，機械通氣；ARDS：呼氣末正壓通氣；對于呼吸衰竭目前主張盡早給予機械通氣。 限制入量，加強利尿； 糖皮質(zhì)激素應用,急救與處理,中間綜合征”（IMS）的防治 充分認識中間綜合征是提高搶救成功率的關(guān)鍵。 對高?；颊邞芮杏^察是否出現(xiàn)胸悶、氣短、面色蒼白或紫紺、呼吸表淺等表現(xiàn)。 一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹建議采用突擊量氯磷定。 納洛酮對改

18、善呼吸功能有顯著作用。 在綜合治療的同時，及時行氣管插管，正確應用機械通氣輔助呼吸是又一搶救成功的關(guān)鍵，4872h后可行氣管切開,急救與處理,2心肌損害、心律失?；蛐奶E停 床邊心電監(jiān)護 中毒性心肌損害 早期、大量、短程使用糖皮質(zhì)激素。 營養(yǎng)心肌藥物。 心律失常 抗心律失常藥物。 扭轉(zhuǎn)型室速首選異丙腎上腺素， 無效用臨時起搏超速抑制。 心跳驟停 立即CPR，這些患者多無心肺疾患， 千萬不要輕易放棄搶救,急救與處理,3急性腦水腫 脫水療法 20%甘露醇、利尿劑、糖皮質(zhì)激素。 頭置冰袋降溫 保護腦細胞藥物 4并發(fā)感染應用抗生素。對于危重者，特別呼吸衰竭，氣管插管加呼吸機輔助呼吸者，一定要一步到位，

19、降階梯治療特別關(guān)鍵。往往也是治療成功的關(guān)鍵一步。 5保護肝腎功能,急救與處理,6糾正嚴重酸中毒和電解質(zhì)失衡 7危重患者輸血。一般選擇新鮮RBC，必要可輸血漿。 8加強護理 密切觀察病情，防止病情反復或復發(fā)。重毒中毒者至少觀察37天,血液凈化,對于高度類伴有呼吸衰竭者及劇毒類伴或不伴有呼吸衰竭者，建議均采取血液凈化。 我科目前條件具備床邊血液灌流，更應積極采取。 但一定要注意禁忌癥及并發(fā)癥。亦不要盲目血液灌流。我科前不久有個患者血液灌流消化道出血過去，最后功虧一簣,有機磷農(nóng)藥中毒機理或主要環(huán)節(jié)及其抗毒措施,中毒主要環(huán)節(jié) 抗毒措施 抗毒劑,有機磷農(nóng)藥,ChE活力被抑 制（中毒酶,Ach大量蓄積,膽

20、堿能受體,中毒癥狀： 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,1、解毒,2、使中毒酶 活力重活化,3、抑制Ach 合成或釋放,4、阻斷Ach 對受體作用,解毒劑（暫無,ChE重 活化劑,Ach合成或 釋放抑制劑,抗膽堿藥物,外周作用強的抗膽堿藥 膽堿酯酶重活化劑 中樞性抗膽堿藥,暫無,臨床病例（住院號1343294,韓云啟 男 67歲，于2013年10月8號6時許服用3911約200ml，其家人發(fā)現(xiàn)并送至附近醫(yī)院，予以洗胃，最后帶有少許血性液體，應用解毒劑后轉(zhuǎn)至我院。來時，神志模糊，精神差，呼吸急促，二側(cè)瞳孔3.0mm，二肺呼吸音粗，有濕性羅音，心率89次/分。 此時，如何處理,洗胃，避免下級醫(yī)院洗胃不徹底，盡管有應激性消化道出血。教訓頗多，其中李慶武就是一個特例。 阿托品 20mg（20分鐘內(nèi)） iv st 長托寧 4mg im st 對癥處理：洛賽克等,洗胃，有血性液體，最后無農(nóng)藥味。急查CHE：318.2U/L。于10月8號10時收住入院。 此時收住入院，解毒劑如何應用？并發(fā)癥如何預防,長托寧 4mg im q4h 阿托品 10mg iv q1/2h 氯解磷定 2g 靜泵 q6h 洛賽克、止血藥物，盡量不用活血藥物。此時不可血液灌流,10月8號13：30時，出現(xiàn)煩躁不安，