疼痛及其藥物治療

1、疼痛及其藥物治療,教學目標,掌握嗎啡、芬太尼的臨床應用、臨床常用劑型 掌握癌癥疼痛治療的三階梯止痛原則及代表藥物 熟悉對乙酰氨基酚的作用機理、臨床應用、不良反應。 熟悉嗎啡的典型不良反應及防治。 了解輔助鎮(zhèn)痛藥物,疼痛的定義及對機體的意義,疼痛的定義,疼痛是一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，疼 痛經常是主觀的。 伴隨或有潛在的組織損傷。 每個人在生命的早期通過損傷學會表達疼痛的確切 詞匯。 1979 國際疼痛協(xié)會 （IASP,總疼痛”的概念,總疼痛,抑郁 丟失了工作、收入 失去了在家庭中的作用 失眠和慢性疲乏 無依無靠的感覺,軀體的 外傷，手術、癌痛 神經受損,憂慮 擔憂家庭和資金 懼怕死亡

2、,憤怒 診斷延誤 寡言的醫(yī)生 治療失敗 不來探視的朋友們,疼痛：第五生命體征,現認為疼痛是一種生命體征：同呼吸、脈搏、心率、血壓一樣，具有重要的生物學意義 是病人身心健康和生活質量的指標，應有效緩解疼痛,疼痛的定義及對機體的意義,疼痛對機體的意義,保護機體 疼痛使人感到危險，肢體出現逃避反射 出汗，血壓升高，心率加快，代謝增強 調動防御機制，保護機體,疼痛的定義及對機體的意義,就醫(yī)警示,50病人因疼痛而就診,疼痛的定義及對機體的意義,持續(xù)性疼痛令人不安，焦慮，身體狀況惡化。無可奈何時，甚至自殺來尋求解脫,疼痛對生存質量的影響,生理 功能減退 力量和耐力降低 惡心，食欲差 睡眠不好或失眠 社會

3、社會活動減少 性功能和情感減低 外貌改變 增加護理人員負擔,心理 消遣娛樂受限 焦慮恐懼加重 抑郁個人苦惱 不能集中精神 過度考慮身體的疼痛,疼痛的定義及對機體的意義,要求解決疼痛是患者的權利； 解決疼痛的是醫(yī)生、社會的責任,疼痛的分類（不同分類方法,急性疼痛：3個月內 (外傷、術后疼痛) 慢性疼痛：3個月以上 惡性疾病相關的疼痛（慢性惡性疼痛） 各種晚期腫瘤疼痛 慢性非惡性疼痛 神經病理性疼痛、關節(jié)組 織疼痛,疼痛發(fā)生的機制4個基本過程,傳導 傳遞 調節(jié) 感知,疼痛的發(fā)生機制,有害刺激,局部組織 損傷,疼痛感受器,疼 痛 中 樞,疼痛的分級(評估) 1. 0-10 數字分級法 2. 面部表情

4、評估法,疼 痛 分 級 法,0-10數字分級法（NRS） 04為輕度，56為中度，710為重度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 極痛,疼 痛 分 級 法,0 1 2 3 4 5 6,Wong-Baker面部表情評估法 （The Modified WongBaker Faces Scale,直觀真實，沒有文化背景的要求， 常用于小兒、及表達困難者,疼痛治療的基本原則,明確診斷，區(qū)分急性疼痛、慢性疼痛，確定疼痛的原因,藥物是對癥治療，不能去除病因,通常采用綜合治療方法：心理治療、物理治 療與藥物治療相結合,疼痛的治療,藥物治療 介入治療 心理治療,藥物治療,非甾體抗炎藥 Non

5、-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDs,阿片類（麻醉）鎮(zhèn)痛藥（Narcotic analgesic,輔助鎮(zhèn)痛用藥,非甾體抗炎藥 Non-steroidal anti-inflammatory drug （NSAIDs,非甾體抗炎藥概述,藥物發(fā)展簡史,1952年保泰松應用于臨床，國際上首次提出非甾 體抗炎藥(NSAIDs)的概念,1971年證實NSAIDs的共同作用機制是通過抑制環(huán) 氧化酶(COX),減少或阻斷前列腺素的合成(PGs)， 實現其抗炎作用,1898年阿司匹林問世第一個非甾體抗炎藥,非甾體抗炎藥的分類(化學結構,環(huán)氧合酶的生理、病理功能,C

6、OX-1 (功能酶,COX-2 （誘導酶,花生四烯酸,抑制,誘導生成多種 前列腺素(PG,炎癥反應,生理作用,胃黏膜 小腸 腎臟 血小板,NSAIDs,環(huán)氧化酶(COX,花 生 四 烯 酸,血栓素 A2 前列環(huán)素 前列腺素 E2 (血小板) (胃腸粘膜) (腎,炎性前列腺素,促發(fā)炎癥,非甾體類藥物,副 作 用,抗炎鎮(zhèn)痛作用,生理保護功能,抑 制,抑 制,COX-1,COX-2,藥理作用,解熱作用 鎮(zhèn)痛作用 抗炎作用 抑制血小板凝集,1.解熱作用,治療劑量下，可使升高的體溫降低，對正 常體溫不發(fā)揮作用,2. 鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛作用為中等 有效鎮(zhèn)痛范圍 頭痛、牙痛、神經痛、肌肉或關節(jié)痛、痛經 輕、中度

7、的癌痛(聯合阿片類) 無效鎮(zhèn)痛范圍： 內臟平滑肌絞痛、嚴重創(chuàng)傷性劇痛 不產生欣快感，無成癮性 存在劑量封頂效應，不宜盲目增加劑量,3.抗炎作用,抗炎機理：與鎮(zhèn)痛機理類似 NSAIDs通過抑制COX2從而抑制前列腺素等物質的生成，實現抗炎抗風濕作用,4.抑制血小板凝集,與抑制血栓素A2(TAX2)的合成與釋放有關,NSAIDs不良反應,NSAIDs是臨床使用最廣泛的一類藥物 全球 3400萬人/天使用NSAIDs。 據統(tǒng)計，NSAIDs使用者胃腸道出血比例較不使用者高5倍,NSAIDs不良反應,胃腸道損傷 對心血管系統(tǒng)的影響 對肝、腎臟的損害 對血液系統(tǒng)的影響 過敏反應 神經系統(tǒng),1.胃腸道損傷

8、重點,表現：上腹疼痛、惡心、消化不良食管炎、 十二指腸糜爛、潰瘍、胃腸穿孔 及出血 各種給藥途徑均可增加胃腸道損傷風險 易感者：消化潰瘍史、高齡、合用皮質激素、 聯用多種NSAIDs,環(huán)氧化酶(COX2) 選擇性抑制劑,環(huán)氧化酶COX2的選擇性,IC50：抑制50的環(huán)氧化酶活性所需藥物的濃度 IC50的值越小，藥物抑制酶的能力越強， 即藥物的選擇性越強,IC50 COX2 / IC50 COX1的比值,NSAIDs對COX的選擇性的表述方法,用IC50 COX2 / IC50 COX1的比值 比值越小，對COX2的選擇性越強，其胃腸 道不良反應越小 A藥: IC50 COX2 / IC50CO

9、X10.001/0.010.1 B藥: IC50 COX2 / IC50 COX10.1/0.00110,依據對COX1和COX2的選擇性進行分類,對正常的胃腸道系統(tǒng)而言，藥物對COX2的選擇性越強，安全性越好。 如：塞來昔布雙氯芬酸,2.對心血管系統(tǒng)的影響,表現：水腫、高血壓、心梗、腦卒中 選擇性和非選擇性COX抑制劑都存在心血管風險,2004.9(merck) 羅非昔布從市場撤出,2005-04-07 FDA發(fā)表聲明,嚴重心血管不良事件增加(水腫、高血壓、急性心梗、腦卒中等)，可能是NSAIDs(阿司匹林除外)的一種“類效應,3.對肝腎的影響,肝：轉氨酶升高 肝細胞壞死。 長期大量服用對乙

10、酰氨基酚，代謝產物N- 乙酰-對苯醌亞胺(NAPQI)致肝損害,腎：急性腎衰、腎病綜合征、急性間質性腎 炎、腎小球腎炎,4. 對血液系統(tǒng)的影響,常見：粒細胞減少和再生障礙性貧血。 一般發(fā)生率不高,5.過敏反應,主要表現：皮疹、蕁麻疹、瘙癢及光敏 阿司匹林：急性哮喘發(fā)作，可致死 詢問既往過敏史,NSAIDs不良反應的防治,嚴格掌握NSAIDs的適應癥，防治濫用。 劑量個體化，小劑量開始，短期應用。 不主張聯用,1. 掌握適應癥，合理應用,NSAIDs不良反應的防治,考慮危險因素,消化道潰瘍病 飲酒、吸煙、 使用皮質激素和華法令 孕婦、兒童及年齡60 合并有心血管、腎、高血壓、肝病等慢性疾病,NS

11、AIDs不良反應的防治,2.監(jiān)測副反應 定期檢查大便潛血及血常規(guī)，治療前及治療 期間檢查腎功能，忌煙酒，少服酸性飲料及 咖啡,NSAIDs不良反應的防治,3.聯合用藥 加用胃粘膜保護劑：奧美拉唑、雷尼替丁,NSAIDs藥物分述,阿司匹林 對乙酰氨基酚 布洛芬 雙氯芬酸 塞來昔布,一、阿司匹林：乙酰水楊酸 acetylsalicylic acid,唯一的特異性COX1抑制劑 小劑量(0.3g/d)抗血小板凝集作用 大劑量用于解熱鎮(zhèn)痛,一、阿司匹林：乙酰水楊酸,注意：過敏反應：哮喘患者禁用 大劑量長期應用增加出血傾向,解熱鎮(zhèn)痛：成人：300600mg.3次/日 或必要時 預防血栓和心肌梗塞：252

12、50mg/次/日,二、對乙酰氨基酚(Acetaminophen)重點,適用于輕、中度的疼痛： 頭痛、關節(jié)肌肉痛、牙痛、痛經、創(chuàng)傷或術后疼痛、癌痛 現已被多個疼痛指南列為慢性疼痛、癌痛、 骨關節(jié)痛、類風濕關節(jié)炎的一線藥物,主要優(yōu)點：高度耐受性，低全身副作用， 與其他藥物合用，不易發(fā)生不良反應 老人與兒童適用 (3歲以下慎用,二、對乙酰氨基酚(Acetaminophen,藥動學：肝臟代謝，代謝產物 N-乙酰對苯醌亞胺(NAPQI) 可導致肝損害,劑量：1.成人500mg1000mg/次,34次/天 2.推薦2g/日，最大劑量不超過4g/日 3. 治療發(fā)燒不超過3天，止痛不宜超過10天 4. 12歲

13、以下兒童服用此類藥物時，應按照年齡 或體重精確計算每次的服用劑量 1015毫克/公斤 ， 5次/天,二、對乙酰氨基酚(Acetaminophen,1）在長期飲酒或應用其他肝酶誘導劑，尤其是應用巴比妥類或抗驚厥藥的患者，長期使用本品時，更有發(fā)生肝臟毒性的危險。 （2）本品與氯霉素合用，可延長后者的半衰期，增強其毒性,對乙酰氨基酚復方制劑,警惕藥物過量,大部分人不了解不良反應很可怕 2007年美國密歇根州醫(yī)科大學調查 104位患者，其中絕大部分人在過去6個月中都曾用過含對乙酰氨基酚的藥物，但是沒有一位能說出最大服用劑量； 超過60%的受訪者表示，從沒有人向他們講過最大劑量和不良反應；僅43%的人知

14、道服用過量會引起肝損害,警惕藥物過量,乙酰氨基酚又稱撲熱息痛，歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥， 如今在很多止疼藥、退燒藥、感冒藥中都含有 其中大部分為非處方藥，許多人認為這是一類很安全的藥物,不良反應救治,肝損害早期使用N乙酰半胱氨酸灌注治療 腎臟毒性與代謝物非那西丁有關，但極少發(fā)生，腎功能不全可用藥,三、雙氯芬酸：Diclofenac 扶他林,鎮(zhèn)痛作用較阿司匹林強2050倍 關節(jié)滑液中濃度高于血漿濃度，可維持12h。 適應癥： 肌肉、關節(jié)扭傷拉傷，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎 腰背部疼痛，軟組織損傷。 術后疼痛,劑 型,腸溶片 緩釋片：25mg腸溶顆粒 和 50mg緩釋顆粒 血藥濃度穩(wěn)定，每日服藥1次 軟膏劑

15、：扶他林乳膏劑,四、美洛昔康 (莫比可,選擇性COX2抑制劑 半衰期長25h，一日一次給藥 適應癥：類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎(疼痛、退性行病變)的對癥治療 禁忌癥：消化性潰瘍、15歲青少年 片劑、乳膠劑,塞來昔布 (西樂葆,特異性COX2抑制劑 半衰期：812h,可透過血-腦屏障，肝代謝 禁用于磺胺過敏者 抗酸劑降低本品吸收,用量：骨關節(jié)炎：200mg 一日一次 類風濕關節(jié)炎：100200mg，一日2次,常用的NSAIDs藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥 (麻醉性鎮(zhèn)痛藥) Narcotic analgesic,罌粟花葉令人賞心悅目，而且其果漿具有 麻醉、提神、止瀉、辟瘴的醫(yī)療效用。 在罌粟果漿未成熟時，將它的

16、外殼割破， 采集乳汁曬干，制成膏狀藥物而成鴉片,阿片類鎮(zhèn)痛藥,又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥 臨床應用：中重度疼痛:嚴重創(chuàng)傷、 術后疼痛、癌痛等,阿片類藥物的分類,阿片受體激動后的作用,阿片類藥物副作用,是阿片受體激動效應的表現，劑量依賴性副作用，與給藥途徑和制劑類型有關,阿片類藥物副作用,1. 惡心、嘔吐 胃復安 10mg tid 氟哌利多 、地塞米松 (腫瘤術后首選藥物、高危嘔吐者用) 小劑量氯丙嗪(鎮(zhèn)靜副作用，限制其使用,阿片類藥物副作用,2.呼吸抑制： 最危險，可致死 常見于阿片類藥物過量或使用其他鎮(zhèn)靜藥物,發(fā)生率：急性疼痛治療慢性疼痛控釋藥物治療 表現：呼吸變深，變慢 高危：低齡(新生兒)、肺部疾

17、病,2.呼吸抑制,疼痛是最大的呼吸抑制拮抗劑，呼吸抑制永遠發(fā)生在不痛的患者,徒手搶救最便捷方法強刺激喚醒患者或疼痛刺激,阿片類藥物副作用,3. 便 秘 阿片類藥物唯一終身不耐受的副作用，慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物最突出的病發(fā)癥。 非藥物治療：運動，粗纖維食物 番瀉葉、乳果糖 藥物治療：阿片受體拮抗劑（受體） 甲基納曲酮 納洛酮,阿片類藥物副作用,4. 瘙癢：首選抗組胺藥(撲爾敏、賽庚定) 5. 肌僵直、肌陣攣和驚厥 肌僵直： 靜脈迅速給藥和長期高劑量治療時 芬太尼類發(fā)生率高 治療：肌松藥、阿片受體拮抗劑 肌陣攣： 通常為自限性,阿片類藥物副作用,6.鎮(zhèn)靜和認知功能障礙 7.縮瞳 8.耐受性

18、、軀體依賴和精神依賴,阿片類鎮(zhèn)痛藥物分述,嗎啡 羥考酮 哌替啶(杜冷丁) 芬太尼 阿片受體拮抗劑,嗎 啡重點的重點,口服存在首過效應，生物利用度為3040。 皮下、肌肉和靜脈注射嗎啡無首過效應，生物利用度 接近100,靜脈注射后10%透過血腦 屏障發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用,嗎 啡,代謝：肝代謝，3代謝物 1.去甲嗎啡 2.嗎啡-3-葡萄糖醛酸 主要代謝物，無藥理活性 3.嗎啡-6-葡萄糖醛酸 占10，藥理活性強于嗎啡,排泄：腎排泄，終末半衰期34h,嗎啡：癌痛治療的標準用藥,WHO推薦的重度癌痛的標準用藥 阿片類藥物中最經典，研究最深入的藥物。 對各類疼痛均有效，特別是癌痛 除鎮(zhèn)痛外，還可減輕疼痛引起

19、的焦慮、 緊張等情緒,嗎 啡,劑量隨疼痛程度調節(jié)，無劑量封頂效應 多種劑型，多種給藥途徑 1980年硫酸嗎啡控釋片問世，使血藥濃度 穩(wěn)定，增加的藥物的安全性,嗎啡的臨床應用,1.鎮(zhèn) 痛 強效的鎮(zhèn)痛藥物，無封頂效應 中重度疼痛和慢性癌痛：嚴重創(chuàng)傷，手術，心 肌梗死等引起的劇痛。 不主張作為緩解膽道平滑肌絞痛的一線藥物,嗎啡的臨床應用,2. 心源性哮喘的輔助治療 3. 鎮(zhèn)咳、止瀉 鎮(zhèn)咳：可待因 止瀉：阿片酊，阿片堿,嗎啡的不良反應,嗜睡、眩暈、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、便秘、排尿困難等 呼吸抑制不常見，最嚴重的副反應,嗎啡的中毒,癥狀：昏迷、瞳孔針眼狀縮小、呼吸高度抑 制、血壓降低至休克 解救：

20、1.人工通氣、吸氧 2.補充血容量維持循環(huán) 3.阿片受體拮抗劑,嗎啡禁用,禁用： 呼吸抑制 慢性阻塞性肺病 肺心病 嚴重肝功能障礙 待產婦女和產婦止痛,美施康定 MS CONTIN重點,硫酸嗎啡控釋片 morphine sulfate,2.最初應用本品者 10或20mg/12hr NRS 7 分 劑量加50100 NRS 56分 劑量加2550 NRS4分 劑量加25 NRS 4分 且不良反應嚴重，考慮減量,1.原則上從低劑量開始，在2472小時內滴定至較理想的劑量,3.必要時，阿片類即釋片備用,6.美施康定：也可用于直腸給藥,5.必須完整吞服、切勿嚼碎,美施康定 MS CONTIN,4. 正

21、在服用弱阿片類藥物或 已服過阿片類藥物,服用30mg/12h開始，必要時可增加到60mg/12h,若還需更高劑量時，則可根據具體情況增加25%50,PCA (Patient-Controlled Analgesia) 患者自控鎮(zhèn)痛技術重點,預先設定鎮(zhèn)痛程序,鎮(zhèn)痛裝置：植入式電子微量注射泵 鎮(zhèn)痛部位： 靜脈、肌肉、皮下、硬膜外、鞘內,注射針置于鎮(zhèn)痛部位,患者通過按鈕激活自控鎮(zhèn)痛控制器,自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛流程,PCA (patient-Controlled Analgesia,自控鎮(zhèn)痛技術,嗎啡類藥物劑量換算表,奧施康定，oxycontin,鹽酸羥考酮控釋片 奧施康定的劑量規(guī)格:： 5mg/片, 20

22、mg/片,奧施康定，oxycontin,與嗎啡相比的優(yōu)點重點 (1)止痛作用迅速而持久：藥物吸收呈雙相吸收峰，38即時釋放,62緩慢釋放,因此用藥后1小時以內可快速起效、平穩(wěn)持續(xù)鎮(zhèn)痛達12小時 (2)高效：口服生物利用度6087(嗎啡30%左右)，生物利用度的個體差異較小 ，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍。 (3)方便：12小時服藥一次；藥物達穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間快，調整方便快捷。 (4)安全：活性代謝產物濃度低，臨床長期用藥出現代謝產物積蓄現象的危險性較嗎啡低,哌替啶(杜冷丁,止痛作用為嗎啡的1/10。常用于術中的輔助用藥（局部麻醉）。 只用于急性疼痛，不推薦長時間、大劑量反復應用。 口服生物利用度低，一

23、般不用。 代謝物去甲哌替啶毒性，腎功能不全易蓄積。不適用于慢性疼痛和癌痛的治療,芬太尼強效,臨床麻醉中使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥,注射劑：麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛 緩釋制劑：癌癥止痛 其他止痛藥無法有效控制的慢性疼痛,芬太尼緩釋制劑,禁用于治療短期或輕度疼痛, 包括頭疼或偏頭疼、急性疼痛、術后疼痛或 外傷所致疼痛等; 禁用于初次或偶爾使用阿片類止痛劑的患者,芬太尼,分子量小、脂溶性高，易透過血腦屏障。 持續(xù)用藥血藥濃度達穩(wěn)態(tài)后，血藥濃度易穩(wěn)定,1960年合成，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的100倍,副作用與嗎啡類似：呼吸抑制、肌僵直等,芬太尼新型緩釋制劑,芬太尼口頰含片,芬太尼口腔黏膜貼片,芬太尼透皮貼劑,芬太尼透皮貼

24、劑 fentanyl transdermal system（Duragesic , 多瑞吉,芬太尼透皮貼劑的四種規(guī)格,25ug/h 10.5cm2 50ug/h 21cm2 75ug/h 100ug/h,每1h藥物的釋放量,用藥面積與藥物釋放量和血藥濃度成正比,芬太尼透皮貼劑的優(yōu)點,低分子量，高脂溶性易進入中樞神經系統(tǒng)。 與口服阿片類藥物等效劑量，便秘副作用低，患者更易耐受。 3日一帖使用方便 藥效穩(wěn)定，無封頂效應，不易發(fā)生中毒,多瑞吉劑量換算,未使用過阿片類藥物的患者應以多瑞吉最低劑量25ug/h為初始劑量,對已使用阿片類藥物者，應按下述過程將 口服和腸外給藥轉變成應用多瑞吉 1. 計算以前

25、24h止痛藥的用量 2. 將上述需要量轉化為等效的口服嗎啡劑量 3. 24h口服嗎啡劑量轉化為多瑞吉的劑量,多瑞吉劑量換算,根據嗎啡每日口服嗎啡劑量得出芬太尼推薦劑量 芬太尼透皮貼劑每小時釋放的劑量（ug） = 口服嗎啡日用量（ mg）/d1/2,例：口服嗎啡100mg/d 100mg/250 mg 相當于50ug芬太尼透皮貼劑每小時釋放量,多瑞吉首帖管理要點重點,第一帖盡量在早晨使用，需全天評估患者的生命體征和疼痛強度。在醫(yī)護人員的指導下完成。 第一帖使用時需同時使用長效阿片制劑，或能維持12h止痛作用的合劑。 一帖原則上使用72h，最短不超過48h,多瑞吉首帖管理要點重點,如一日突發(fā)疼痛超

26、過4次，提示可能存在基礎止痛不足。應將一天內所有制止突發(fā)痛的藥物總量換算成透皮貼劑用量。 告知患者首次使用貼劑時發(fā)揮作用至少應在612h之后,芬太尼透皮貼劑的注意事項,芬太尼透皮貼劑不能切開或分割，有破損的貼劑不能使用。因其可能會導致藥物異常釋放。 下列情況使用芬太尼透皮貼劑時應注意,慢性肺疾病患者,腦外傷及顱內高壓者,心臟疾病患者,肝、腎功能損害者,發(fā)熱或體外受熱者,特殊人群(老人、兒童,阿片受體拮抗劑,對受體有很強的親和力，但無激動作用。 與阿片類藥物競爭結合阿片受體，產生拮 抗作用,阿片受體拮抗劑,納洛酮： 應用 拮抗阿片受體急性中毒的呼吸抑制 手術結束后拮抗阿片藥物的殘余作用 解救乙醇

27、中毒 納曲酮： 應用 阿片類成癮者的治療 阿片成癮者脫毒后預防復吸的輔助用藥 乙醇依賴的輔助治療 甲基納曲酮： 適應癥：便秘 胃腸功能紊亂 惡心嘔吐 瘙癢癥 呼吸抑制,曲 馬 多,中樞鎮(zhèn)痛藥，非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥 阿片受體激動劑，成癮性低 不納入阿片類藥物管理，屬于二類精神藥品 鎮(zhèn)痛作用：較強，常用于中度至重度的疼痛。 類似可待因 適用于：中、重度疼痛(手術、創(chuàng)傷,曲馬多的作用機制,雙重鎮(zhèn)痛機制 1. 激動阿片u受體 2. 抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的重攝取,曲 馬 多,副作用： 幾乎無呼吸及心血管副作用，成癮性小。 便秘、嗜睡和鎮(zhèn)靜作用也低于阿片類 惡心、嘔吐常見；出汗，口干 劑量過高可產生5

28、羥色胺綜合癥 給藥方式：口服、直腸、靜脈或肌肉,鹽酸曲馬多緩釋片 (奇曼丁，Tramal,口服，起始劑量50mg/次，1日2次。服用23日，無嚴重副作用增至100mg/次，最大日劑量400mg,藥物依賴性（成癮性,鹽酸曲馬多成癮的現象，近期在世界范圍內都有發(fā)現。我國2008.1.1將其納入二類精神藥管理 正常人如每天服用曲馬多200毫克，大約6個月后會產生藥物依賴，而如果每天服用300到400毫克（6到8顆藥）甚至更多，可在短期內上癮,臨床鎮(zhèn)痛輔助用藥,輔助用藥可用藥癌癥疼痛三階梯的任何一個階段。 可針對特殊疼痛產生獨特的效果 增加輔助藥物并不意味著阿片類藥物不好，而是由阿片類藥物的藥理學性質

29、決定的,癌痛三階梯治療原則重點,1986WHO提出鎮(zhèn)痛藥物的三階梯治療原則 20年實踐，方案行之有效，繼續(xù)推廣。 伴隨新藥物、新劑型的不斷出現，癌痛的三階梯治療原則有了新的內涵,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則重點,非阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助鎮(zhèn)痛藥物,強阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助鎮(zhèn)痛藥物,疼痛消失,輕度,中度,重度,基本原則重點,1、按階梯給藥 2、首選無創(chuàng)(口服，經皮)給藥 3、按時給藥 4、用藥個體化 5、 注意其他問題的處理： 焦慮、抑郁的處理 不良反應防治,對乙酰氨基酚 階首選鎮(zhèn)痛藥 聯合鎮(zhèn)痛時合并用藥的首選配伍藥,階藥物,二階藥物,可待因：弱阿片類，約為嗎啡鎮(zhèn)痛作用的1/10 鎮(zhèn)咳作用強，呼吸抑制少 氨酚待因：安度芬 氨酚待因：可待因15mg 對乙酰氨基酚300mg 曲馬多：非阿片類藥物，不按阿片類藥物